牟珊劉志慶

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科(成都 610072）

近年來，隨著微創(chuàng)外科思維的拓展、耳內(nèi)鏡的普及，慢性中耳炎的手術(shù)治療理念正向微創(chuàng)、精準(zhǔn)、個體化、快速康復(fù)等方向發(fā)展[1]。為了尋求一種既無耳外切口瘢痕、術(shù)后反應(yīng)輕，又能廣泛適用于幾乎所有病變范圍慢性中耳炎及中耳膽脂瘤的微創(chuàng)手術(shù)方式，我們根據(jù)術(shù)前CT判斷，采用耳內(nèi)切口耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡進(jìn)行不同病變范圍的中耳手術(shù)，力求將顯微鏡及耳內(nèi)鏡各自在中耳手術(shù)中的優(yōu)勢充分結(jié)合在一起。本文統(tǒng)計了我科2018年2月至2019年6月，采用耳內(nèi)切口雙鏡聯(lián)合，治療慢性中耳炎及中耳膽脂瘤189例（195耳）的臨床資料，以觀其手術(shù)分組方式、手術(shù)特點及治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入研究患者共189例（195耳），男70耳，女125耳，年齡范圍10～77歲，耳流膿、聽力下降等病史2月～47年。

耳內(nèi)鏡檢查：鼓膜中央穿孔并粘膜水腫、鈣化灶87耳，鼓膜邊緣穿孔并膽脂瘤57耳，鼓膜中央大穿孔并穿孔緣鱗狀上皮6耳，鼓膜中央及邊緣均穿孔并膽脂瘤15耳，外耳道大量膽脂瘤及膿液無法窺及鼓膜穿孔20耳，呈乳突根治術(shù)腔并膽脂瘤、膿液4耳，藍(lán)鼓膜后上局部隆起穿刺抽出鼓室積液2耳，鼓膜正常完整2耳，鼓膜內(nèi)陷粘連滲液2耳。

純音測聽：112患耳表現(xiàn)傳導(dǎo)性耳聾，83患耳表現(xiàn)為混合性耳聾?；级g(shù)前平均語言頻率氣導(dǎo)40.00～78.33dBHL。

顳骨CT檢查：患者術(shù)前均行顳骨高分辨率CT掃描，骨算法重建軸狀位及冠狀位,重建圖像層厚0.625mm,窗寬3077HU,窗位570HU，觀察并記錄慢性中耳炎及中耳膽脂瘤的上鼓室內(nèi)聽骨破壞情況（即錘骨頭、砧骨短腳有無骨質(zhì)吸收破壞--“冰激凌”征是否存在）及膽脂瘤骨質(zhì)吸收破壞后形成的硬化圈范圍。

術(shù)前手術(shù)分組：所有納入病例CT掃描均有中耳軟組織影，根據(jù)顳骨CT檢查所見，分為三組進(jìn)行手術(shù)，見表1。

表1 顳骨CT檢查術(shù)前手術(shù)分組Table 1 Temporal bone CT examination before operation group

1.2 耳科顯微鏡及耳內(nèi)鏡觀察

術(shù)中在耳科顯微鏡及耳內(nèi)鏡下，對慢性中耳炎及中耳膽脂瘤的病變情況、膽脂瘤侵犯范圍、手術(shù)實際開放范圍進(jìn)行觀察記錄并與術(shù)前手術(shù)分組結(jié)果進(jìn)行對比。

1.3 治療方法

所有病例均在氣管插管全身麻醉下施行，均采用耳內(nèi)切口雙鏡聯(lián)合下手術(shù)。

1.3.1 上鼓室開放術(shù)(1組）

顯微鏡下做耳內(nèi)切口，骨性外耳道擴(kuò)大成形，上鼓室盾板切除開放上鼓室及面神經(jīng)隱窩至鼓竇入口，邊開放邊清理聽骨鏈周圍鼓峽部位的肉芽、粘連蹼、包裹積液、殘留的間充質(zhì)、鈣化斑和新生骨、膽脂瘤。之后，在耳內(nèi)鏡下（術(shù)者站在術(shù)耳對側(cè)），通過鼓竇入口探查清理乳突氣房，無膽脂瘤深入鼓竇入口，不進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)范圍，如果探查尚有，則在耳內(nèi)鏡下，用金鋼鉆沿顱底以下、外半規(guī)管以淺繼續(xù)開放上鼓室外側(cè)壁，充分暴露鼓竇入口，以確保上鼓室、鼓竇交界處的膽脂瘤切除干凈。中耳病變組織的清除，主要在顯微鏡下雙手完成，后鼓室尤其鼓室竇等容易殘留的膽脂瘤及粘連性中耳炎的鱗狀上皮則在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行清理，并對咽鼓管口、聽骨鏈、鐙骨、兩窗反射情況進(jìn)行探查。聽骨鏈中斷或錘、砧骨固定者，剪斷取出錘骨頭及砧骨，根據(jù)鐙骨情況放置鈦制PORP/TORP人工聽骨重建聽骨鏈。取耳屏軟骨及軟骨膜行鼓膜修復(fù)及上鼓室外側(cè)壁重建。

例1女，31歲，左慢性化膿性中耳炎,見圖1。

圖1 A：術(shù)前耳內(nèi)鏡圖像。B：CT“冰激凌征”存在，鼓竇入口無擴(kuò)大。C：上鼓室開放病變清理后術(shù)腔。D：紅箭頭：上鼓室前隱窩填塞軟骨碎片；黑箭頭：植入的PORP鈦聽骨及修補(bǔ)耳膜軟骨。E：軟骨修補(bǔ)上鼓室外側(cè)壁。F：術(shù)后2月耳內(nèi)鏡圖像。紅箭頭：修復(fù)后的上鼓室外側(cè)壁；黑箭頭：修復(fù)后緊張部鼓膜。Fig.1 A:Preoperative otoendoscopic image.B:CT“ice cream”existence,drum sinus entry without expanding.C:Attic open lesions cavity after cleaning.D:Red arrow:upper tympanic anterior recess filled with cartilage fragments;Black arrow:implanted PORP titanium ossicle and repaired eardrum cartilage.E:Cartilage repair on external wall of drum.F:Ear endoscope image after 2 month.Red arrow:repaired outer wall of upper drum;Black arrow:repair after tension tympanic membrane.

例2女，24歲，右中耳膽脂瘤,見圖2。

圖2 A：術(shù)前耳內(nèi)鏡圖像。B：CT“冰激凌征”存在，鼓竇入口無擴(kuò)大。C：上鼓室開放病變清理后術(shù)腔。D：耳內(nèi)鏡下觀察。紅箭頭：面隱窩；黑箭頭：鼓竇入口。E：帶膜軟骨修補(bǔ)上鼓室外側(cè)壁及鼓膜。F：術(shù)后2月耳內(nèi)鏡圖像。紅箭頭：修復(fù)后的上鼓室外側(cè)壁；黑箭頭：修復(fù)后的緊張部鼓膜。G：耳內(nèi)切口。H：縫合后外耳道口。I：術(shù)后3月耳外觀。Fig.2 A:Preoperative otoendoscopic image.B:CT“ ice”existence,drum sinus entry without expanding.C:Attic open lesions cavity after cleaning.D:Observation under ear endoscope.Red arrow:face recess;Black arrow:entrance to the sinus.E:Repair outer wall and eardrum with membranous cartilage.F:2 months after operation,otoendoscopic images were obtained.Red arrow:repaired outer wall of upper drum;Black arrow:repaired tense eardrum.G:Ear incision.H:The outer ear canal after stitching.I:Ear appearance 3 months after surgery.

1.3.2 上鼓室-鼓竇開放術(shù)（2組）

主要分兩部分進(jìn)行：（1）顯微鏡下操作：耳內(nèi)切口，分離暴露骨性外耳道口及周圍骨質(zhì)，切割鉆快速打磨去除上鼓室及鼓竇外側(cè)壁大部分骨質(zhì)，金鋼鉆繼續(xù)開放并輪廓化，顯微鏡下清理膽脂瘤等病變組織及松解探查聽骨鏈。（2）耳內(nèi)鏡下操作：術(shù)者站在術(shù)耳對側(cè)，用金鋼鉆沿顱底以下、外半規(guī)管以淺繼續(xù)磨除鼓竇外側(cè)壁遠(yuǎn)端骨質(zhì)，直到鼓竇內(nèi)膽脂瘤鱗狀上皮完全清理干凈，并繼續(xù)在耳內(nèi)鏡下清理遠(yuǎn)端乳突氣房內(nèi)包裹積液。耳內(nèi)鏡下對鼓室內(nèi)殘留病變清理及探查同1組，鼓膜及上鼓室、鼓竇外側(cè)壁的修復(fù)重建也同前。此組患耳幾乎都有1～2個聽骨腐蝕破壞，對于骨導(dǎo)＜40～50dB HL的，均進(jìn)行了人工聽骨聽力重建術(shù)。

例1女，30歲，右中耳膽脂瘤,見圖3。

圖3 A：術(shù)前耳內(nèi)鏡圖像。B：CT:鼓竇入口擴(kuò)大。C：上鼓室、鼓竇開放，膽脂瘤清理干凈后術(shù)腔。紅箭頭：遠(yuǎn)端乳突氣房；黑箭頭：外半規(guī)管；白箭頭：面神經(jīng)水平段。D：紅箭頭：電鉆整體削低后的外耳道后、上骨壁；黑箭頭：上鼓室前隱窩填塞軟骨碎片。E：紅箭頭：修復(fù)上鼓室、鼓竇外側(cè)壁軟骨；黑箭頭：植入的PORP鈦聽骨；白箭頭：修復(fù)鼓膜后上穿孔的軟骨膜。F：回復(fù)外耳道皮瓣后外觀。Fig.3 A:Preoperative otoendoscopic image.B:CT:drum sinus entrance to expand.C:The upper tympanic cavity and cavernous cavity were opened and the cholesteatoma was cleaned.Red arrow:distal mastoid air chamber;Black arrow:outer semicircular canal;White arrow:horizontal segment of facial nerve.D:Red arrow:the lower external auditory canal and the upper bone wall after electric transformation;Black arrow:upper tympanic anterior recess filled with cartilage fragments.E:Red arrow:repair the outer wall cartilage of upper tympanic cavity and sinus;Black arrow:PORP titanium ossicle implant;White arrow:perichondrium perforated after repair of eardrum.F:The external auditory canal flap was restored.

1.3.3 上鼓室-鼓竇-乳突開放術(shù)（3組）

分兩部分進(jìn)行：（1）顯微鏡下操作：耳內(nèi)切口，分離暴露骨性外耳道口及周圍骨質(zhì)，切割鉆整體快速打磨去除外耳道上、后壁大部分骨質(zhì)，金鋼鉆開放上鼓室、鼓竇及乳突并削低面神經(jīng)脊，顯微鏡下清理膽脂瘤等病變組織及松解探查聽骨鏈。（2）耳內(nèi)鏡下操作：術(shù)者依然站在術(shù)耳對側(cè)，用金鋼鉆沿顱底以下、外半規(guī)管及面神經(jīng)以淺繼續(xù)磨除鼓竇、乳突外側(cè)壁遠(yuǎn)端及乳突尖外側(cè)殘留骨質(zhì)，并徹底清除鼓竇、乳突外側(cè)壁殘留膽脂瘤。鼓膜修補(bǔ)及人工聽骨聽力重建同前，切取下的耳屏帶膜軟骨，修剪成不同大小，“疊瓦式”填塞開放的上鼓室及乳突腔，以縮小中耳術(shù)腔。該組患者膽脂瘤骨質(zhì)破壞更加嚴(yán)重，部分病例為嚴(yán)重混合性耳聾，鼓室內(nèi)側(cè)壁粘膜廣泛上皮化，無法重建聽力及鼓室涵氣腔，但對于咽鼓管口暴露者，需用帶膜軟骨進(jìn)行封閉，否則術(shù)后難以干耳。

例1女，48歲，右中耳膽脂瘤,見圖4。

圖4 A：CT:“冰激凌”征消失、鼓竇入口擴(kuò)大、膽脂瘤硬化圈侵犯所有乳突氣房。B：紅箭頭：耳內(nèi)切口顯微鏡下直視盲區(qū)，乳突外側(cè)壁殘留膽脂瘤。C：上鼓室、鼓竇、乳突完全開放，膽脂瘤清理干凈后術(shù)腔。D：紅箭頭：上鼓室填塞軟骨；黑箭頭：乳突填塞軟骨；白箭頭：植入的PORP鈦聽骨。E：修復(fù)重建完成后術(shù)腔。F：術(shù)后1月耳內(nèi)鏡圖像。紅箭頭：鼓膜緊張部；黑箭頭：修復(fù)后外耳道。Fig.4 A:CT:the“ ice cream”sign disappeared,the entrance of the cavernous sinus expanded,and the cholesteatoma sclerosing ring invaded all mastoid air Chambers.B:Red arrow:under the microscope under the incision in the ear,the blind area is directly seen,and cholesteatoma remains in the outer wall of the mastoid process.C:Attic,drum sinus,mastoid completely open,cholesteatoma cavity after clean.D:Red arrow:upper tympanic cavity filled with cartilage;Black arrow:mastoid filling cartilage;White arrow:PORP titanium ossicle implant.F:After repair and reconstruction of the operative cavity.F:1 month after ear endoscope image.Red arrow:tension of eardrum;Black arrow:external auditory canal after repair.

例2男，40歲，左中耳膽脂瘤,見圖5。

圖5 A：術(shù)前耳內(nèi)鏡圖像。B：CT:聽骨完全吸收破壞、鼓竇入口擴(kuò)大、膽脂瘤硬化圈侵犯所有乳突氣房。紅箭頭：腦膜板低垂。C：上鼓室、鼓竇、乳突完全開放，膽脂瘤清理干凈后術(shù)腔。紅箭頭：中、下鼓室內(nèi)側(cè)壁黏膜上皮化嚴(yán)重；黑箭頭：咽鼓管口已封閉。D：紅箭頭：上鼓室、乳突“疊瓦式”填塞軟骨。E：紅箭頭：回復(fù)外耳道帶蒂皮瓣。F：術(shù)后3月耳內(nèi)鏡圖像。Fig.5 A:Preoperative otoendoscopic image.B:CT:complete absorption and destruction of the auditory bone,expansion of the inlet of the cavernous sinus,and invasion of all mastoid air Chambers by the cholesteatoma sclerosing ring.Red arrow:low hanging meningeal plate.C:The superior tympanic cavity,the cavernous sinus and the mastoid process were completely open.Red arrow:severe epithelialization of lateral wall mucosa in middle and lower drum chamber;Black arrow:the orifice of the eustachian tube is closed.D:Red arrows:upper tympanic,mastoid“ imbricate”packing of cartilage.E:Red arrow:restore pedicled flap of external auditory canal.F:Postoperative march ear endoscope image.

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見及手術(shù)結(jié)果

1組，125耳（64.1%），與術(shù)前分組結(jié)果相同。術(shù)中探查，68耳炎性肉芽組織、23耳炎性肉芽并鈣化物、2耳鼓室內(nèi)膽固醇肉芽腫、32耳膽脂瘤。膽脂瘤中，6耳為鼓膜緊張部大穿孔，穿孔緣鱗狀上皮移行于聽骨鏈內(nèi)側(cè)在中上鼓室之間形成膽脂瘤，9耳為鼓室竇膽脂瘤合并砧骨及或鐙骨足弓不同程度吸收破壞，其余17耳為上鼓室砧骨外側(cè)膽脂瘤，部分向后鉆入鼓竇入口。2組，42耳（21.5%），術(shù)前根據(jù)CT納入50耳。術(shù)中探查中耳病變組織均為膽脂瘤，且均未侵入外半規(guī)管以遠(yuǎn)乳突氣房內(nèi)，部分為除鼓竇其余乳突氣房未發(fā)育，還有部分系遠(yuǎn)端乳突氣房內(nèi)包裹積液及膽固醇肉芽腫，聽骨主要是砧、鐙骨幾乎都有1-2個不同程度腐蝕破壞。術(shù)前根據(jù)CT納入此組內(nèi)8耳，CT判斷乳突遠(yuǎn)端氣房為阻塞性炎癥，與術(shù)中探查一致，但術(shù)中見后鼓室、面神經(jīng)、兩窗廣泛且嚴(yán)重上皮化，其中5耳術(shù)前骨導(dǎo)＞50dBHL，無法重建聽力，改行上鼓室-鼓竇-乳突開放術(shù)。3組，28耳（14.4%），術(shù)前根據(jù)CT納入20耳。術(shù)中探查中耳病變組織也均為膽脂瘤，其中20耳為乳突廣泛骨質(zhì)吸收破壞的大膽脂瘤，其余8耳為術(shù)前納入2組，但術(shù)中探查不宜重建中耳含氣腔，改行上鼓室-鼓竇-乳突開放術(shù)。此組28耳聽骨都有2-3個不同程度腐蝕破壞。

2.2 術(shù)前分組和術(shù)中所見符合率

根據(jù)術(shù)中耳科顯微鏡及耳內(nèi)鏡觀察到的慢性中耳炎及中耳膽脂瘤的真實病變情況、膽脂瘤侵犯范圍、手術(shù)實際開放范圍與術(shù)前分組的結(jié)果進(jìn)行對比：1組的符合率為100%（125/125），2組的符合率為84%（42/50），3組的符合率為71.4%（20/28），耳內(nèi)切口雙鏡聯(lián)合中耳手術(shù)術(shù)前根據(jù)CT判斷分組總符合率為95.9%（187/195）。

2.3 術(shù)后聽力恢復(fù)情況

195耳中，除鼓室硬化鐙骨完全固定6耳、重-極重度混合性聾14耳、中耳膽脂瘤合并鼓室粘膜嚴(yán)重上皮化14耳，共計34耳術(shù)中未行聽力重建，其余161耳（Ⅱ型鼓室成形術(shù)58耳；Ⅲ型鼓室成形術(shù)103耳，其中70耳PORP、33耳TORP鈦聽骨）進(jìn)行了聽力重建，161耳術(shù)前平均氣導(dǎo)閾值為(47.03±6.21)dBHL，術(shù)后半年至1年降至(21.02±5.33)dBHL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=21.79，P=0.00＜0.05)。聽力改善有效率 97.06%（P＜0.05）。

2.4 術(shù)后干耳情況

除3耳術(shù)后外耳道口狹窄不干耳，重新擴(kuò)大切開處耳道口，術(shù)后3～5個月干耳，其余均在術(shù)后1～3月內(nèi)干耳。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后隨訪半年至1年，無膽脂瘤復(fù)發(fā)及繼發(fā)鼓膜穿孔、流膿，無鈦聽骨移位、感染及脫出。2耳分別于術(shù)后1～2周內(nèi)發(fā)生耳廓軟骨膜炎，經(jīng)及時局部處理，感染壞死軟骨范圍控制在耳甲腔內(nèi)，未遺留明顯耳廓畸形。

3 討論

由于內(nèi)鏡手術(shù)具有廣角視野和抵近觀察的優(yōu)勢，減少了皮膚切口和骨質(zhì)切除，病變清理徹底、無殘留，近距離觀察兩窗周圍病變清理更精細(xì)，減少了術(shù)后內(nèi)耳并發(fā)癥發(fā)生，放置人工聽骨聽力重建更到位。但單一耳內(nèi)鏡下手術(shù)，全程均為單手操作，需要特制刮匙等工具來去除骨質(zhì)，如果中耳病變廣泛需去除大量上鼓室、乳突外側(cè)壁骨質(zhì)，則手術(shù)操作時間將明顯延長，臨床應(yīng)用存在一定局限性?？紤]到相當(dāng)數(shù)量的中耳炎患者往往自幼發(fā)病，乳突發(fā)育不良，如果能夠以垂直角度，在顯微鏡下打磨去除上鼓室、鼓竇、乳突外側(cè)壁骨質(zhì)，實際真正需要磨骨量，將遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于傳統(tǒng)顯微鏡下碟型磨骨中耳手術(shù)。因此，我們采用耳內(nèi)切口雙鏡聯(lián)合進(jìn)行不同病變范圍中耳手術(shù)，力求將顯微鏡及耳內(nèi)鏡各自在中耳手術(shù)中的優(yōu)勢充分結(jié)合在一起，使得中耳手術(shù)變得更加精準(zhǔn)和微創(chuàng)。術(shù)前通過CT檢查，再結(jié)合耳內(nèi)鏡，大致就可判斷每例中耳手術(shù)需要開放上鼓室、鼓竇、乳突三個部位中的其一或二、三。由于耳內(nèi)切口暴露乳突后壁有限，顯微鏡又存在“直視”下的視覺盲區(qū)，所以鼓竇、乳突外側(cè)壁的輪廓化及殘留膽脂瘤的清除在耳內(nèi)鏡下處理將具有明顯優(yōu)勢。對于腦板低、乙狀竇前移和面神經(jīng)低垂、鼓室竇較深等易加大病變殘留概率的中耳病變尤其適合。對于外耳道前壁后傾明顯，耳內(nèi)切口顯微鏡下不能暴露的鼓膜大穿孔前邊緣，耳內(nèi)鏡下也一覽無余。隨著微創(chuàng)外科思維的拓展、耳內(nèi)鏡的普及、顳骨病理學(xué)研究的進(jìn)展以及影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，中耳炎的手術(shù)方式在不斷改進(jìn)，更趨個體化、精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化，臨床已經(jīng)可以高比率地做到精確清除病灶并達(dá)到干耳[2]。傳統(tǒng)以中上鼓室、鼓竇、乳突是否為含氣空腔或密度增高影，作為是否開放乳突的手術(shù)策略選擇[1]。然而，對于乳突、鼓竇存在或輕或重病變的中耳炎是否需要切除乳突，以達(dá)到提高術(shù)后干耳率及聽力效果的做法，已有較多的臨床研究提出值得重新審視及探討。

中耳手術(shù)中，咽鼓管、上鼓室的前后峽以及鼓竇入口是決定中耳通氣系統(tǒng)的3個重要的關(guān)鍵部位，因此在術(shù)前和術(shù)中需要特殊評估上述3個部位的病變情況[2]。其中，上鼓室的前后峽以及鼓竇入口在中耳通氣引流系統(tǒng)中尤其關(guān)鍵、重要。由于鼓室黏膜在中耳內(nèi)形成若干黏膜皺襞，與韌帶、肌肉和聽骨一起形成鼓室隔及隱窩，在此滲出物容易聚集、潴留，根據(jù)顳骨解剖特點，炎癥主要累及以上鼓室為中心的聽骨鏈、鼓竇區(qū)域。有研究顯示：中耳后部區(qū)域滲出液的高積存率可能主要由于中耳內(nèi)通風(fēng)系統(tǒng)阻塞，而不是咽鼓管功能障礙，滲出液的機(jī)化、吸收、肉芽組織形成同時發(fā)生在同一區(qū)域的同一病理過程中[3]。所以，中耳炎手術(shù)必須重點對上鼓室的前后峽以及鼓竇入口進(jìn)行開放及清理。

本文病例回顧中，1、2組僅開放上鼓室或上鼓室＆鼓竇，保留乳突的鼓室成形術(shù)，術(shù)中暴露并清理上鼓室、鼓竇入口、鼓竇等炎性阻塞的重要部位，通暢引流，術(shù)中對于鼓竇腔后外側(cè)及乳突遠(yuǎn)端的炎性腫脹黏膜，在不影響通風(fēng)引流的情況下，不予徹底清理，這樣有利于恢復(fù)乳突氣房對中耳負(fù)壓狀態(tài)的緩沖及保持良好聽力的作用[4]。本文報道的195耳中耳手術(shù)，125耳（1組）及42耳（2組）共計167耳（85.8%）均采用保留乳突氣房的鼓室成形術(shù)，術(shù)后均干耳，無膽脂瘤復(fù)發(fā)，聽力改善有效率高。

鼓室成形術(shù)后中耳黏膜恢復(fù)過程中，鼓室內(nèi)的壓力將隨著病情轉(zhuǎn)歸過程而變化，早期炎性反應(yīng)明顯，鼓室內(nèi)壓力變化較大，導(dǎo)致人工聽骨移位、鼓膜穿孔等，而后期因粘連帶的牽拉移位導(dǎo)致鼓室膨脹欠佳、人工聽骨移位[3]。因此，本研究中1組、2組共計167耳，均根據(jù)上鼓室及鼓竇外側(cè)壁骨質(zhì)缺損大小，利用耳屏軟骨重建上鼓室、鼓竇外側(cè)壁及鼓膜大穿孔修復(fù)，骨性結(jié)構(gòu)的支撐對恢復(fù)中耳生理功能非常重要。對于3組患耳，我們通常將耳屏軟骨修剪成不同大小塊，進(jìn)行“疊瓦式”填塞乳突、鼓竇及上鼓室重建外耳道，28耳中有4耳因耳屏軟骨略小或乳突腔略寬大，單用耳屏軟骨不足以完成修復(fù)重建，術(shù)中同時切取了部分耳甲軟骨及乳突帶蒂肌骨膜瓣用于縮小中耳術(shù)腔。

影像學(xué)上按照CT檢查的結(jié)果，大致可以將慢性中耳炎的乳突、鼓竇及鼓室病變區(qū)分為滲出物、硬化灶和軟組織病灶。而中耳膽脂瘤的CT典型影像學(xué)改變則為：聽小骨的骨質(zhì)吸收破壞及上鼓室、乳突骨質(zhì)吸收破壞后形成的膽脂瘤硬化圈，但值得注意的是，相對早期的上鼓室內(nèi)陷囊袋膽脂瘤，聽小骨、上鼓室、乳突均無明顯骨質(zhì)吸收破，此時，術(shù)前必須將CT軟組織病灶與耳內(nèi)鏡檢查相結(jié)合，以確定病變性質(zhì)。本研究中，195耳術(shù)前均進(jìn)行了常規(guī)CT及耳內(nèi)鏡檢查，并根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果分成3組，進(jìn)行不同范圍的中耳手術(shù)，3個組術(shù)中所見膽脂瘤病變范圍均與術(shù)前CT所見一致?？梢?，高分辨顳骨CT在“最大化切除病灶、最大化保護(hù)功能、最小化創(chuàng)傷”[5]的中耳精準(zhǔn)治療理念中將起到?jīng)Q定性作用。術(shù)前通過高分辨顳骨CT檢查精準(zhǔn)定位膽脂瘤病變范圍，本研究中17耳上鼓室內(nèi)砧骨外側(cè)局限膽脂瘤，避免了傳統(tǒng)手術(shù)中大范圍的乳突骨質(zhì)磨除，減少了不必要的創(chuàng)傷，也明顯節(jié)約了手術(shù)時間。

綜上所述，耳內(nèi)切口耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡中耳手術(shù)，根據(jù)慢性中耳炎及中耳膽脂瘤病變的性質(zhì)及范圍，遵循術(shù)中徹底清除病變且力求改善聽力的原則選擇相應(yīng)術(shù)式，盡可能的減少了中耳手術(shù)磨骨量，又能有效地清理中耳病變，尤其是清理后鼓室的隱匿病變，并有效提高聽力，充分發(fā)揮了顯微鏡及耳內(nèi)鏡各自在中耳手術(shù)中的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，彌補(bǔ)了單一顯微鏡及單一耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)的局限及不足之處，患者術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快，具有一定推廣價值。