龔桃根 曾凡倩 何云霞張濤鄭銓藝柯朝陽*

1暨南大學第二臨床醫(yī)學院（深圳市人民醫(yī)院）；南方科技大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（深圳 518020）

2遵義醫(yī)科大學珠海校區(qū)（珠海 519041）

耳部瘢痕疙瘩臨床上比較常見，常由穿耳洞、耳部外傷或手術等病因引起，主要病理特點為膠原纖維異常增生、排列紊亂，局部呈瘤樣進行性生長超出原傷口范圍，可破壞周圍正常結構，引起耳廓變形[1]。由于其發(fā)病機制尚未完全清楚，采用單一治療方法如手術切除、放療、糖皮質激素局部注射治療等復發(fā)率較高，目前多采用綜合治療方法，但仍有一定的復發(fā)率[2-4]。復發(fā)后的瘢痕疙瘩生長速度可能更快，侵蝕性可能更強，再次治療復發(fā)的風險可能更大，也更容易并發(fā)耳廓畸形[5,6]，至今對于復發(fā)性耳部瘢痕疙瘩的治療仍然是一個棘手難題。我科自2014年1月至2019年1月采用手術切除治療了21例（23耳）復發(fā)性耳部瘢痕疙瘩，并隨訪15～62月，現(xiàn)對患者的臨床特點及治療效果分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2019年1月暨南大學第二臨床醫(yī)學院（深圳市人民醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科所有采用手術切除治療的復發(fā)性耳部瘢痕疙瘩患者的臨床資料，要求隨訪滿1年以上，簽署有治療知情同意書。21例（23耳）耳部瘢痕疙瘩患者的年齡19～43歲，平均28.1±6.2歲。其中女性20例，男性1例；單側19例，雙側2例；穿耳洞引起19例，外傷引起1例，特發(fā)性1例。所有患者均有1～3次手術切除史，6例患者曾術后有放療或糖皮質激素局部注射治療史。上次手術后復發(fā)的時間最短3月，最長10月，平均5.8月。瘢痕疙瘩位于耳垂5耳，耳輪16耳，舟狀窩2耳。瘢痕疙瘩的最大徑1.0～4.0cm，形狀不一，呈類圓形、啞鈴形或結節(jié)狀，淡紅色，質地硬。21例耳部瘢痕疙瘩的基本特點見表1。所有患者術后病理均證實為瘢痕疙瘩，未發(fā)現(xiàn)身體其他部位的瘢痕疙瘩。復發(fā)性耳部瘢痕疙瘩的診斷標準是指耳部瘢痕疙瘩經手術或其他方法治療后完全消退，局部變平、變軟，痛、癢等自覺癥狀消失或明顯減輕，但不久后瘢痕再次生長并超出原傷口范圍，無自行消退趨勢。

表1 21例（23耳）復發(fā)性耳部瘢痕疙瘩的基本特點Table 1 Characteristics of 21 patients with recurrence of auricular keloids

1.2 治療方法

手術均在局麻下進行，取1%利多卡因注射液（內加數(shù)滴1‰腎上腺素）作病灶周圍皮下浸潤麻醉。根據(jù)瘢痕疙瘩的大小、位置、形狀等特點設計切口，既要完全切除瘢痕組織，又要保持耳廓外形的完整，同時避免切口縫合張力過大。術中充分止血，皮下縫合采用5～0可吸收縫線，皮內縫合采用6～0普里靈或尼龍線。手術標本常規(guī)送病理檢查確定診斷。術后7～10天拆線。術后半年每3～4周復查一次，之后每3個月復查一次，對有復發(fā)傾向者采用曲安奈德注射液（20mg/ml，2%利多卡因稀釋一倍）傷口周圍皮下注射，一次注射0.1～0.3ml，然后每3～4周注射1次，待瘢痕穩(wěn)定后停止注射。

當瘢痕疙瘩局限于耳廓一面（前面或背面），另一面可見一小竇口時采用聯(lián)合竇道完全切除瘢痕組織術（見圖1）。一面沿瘢痕疙瘩基底部作弧形切口，另一面以小竇口為中心作一梭形切口，向中央分離顯露竇道，前后相通，聯(lián)合竇道一起完全切除瘢痕組織，修整創(chuàng)緣行無張力對位縫合。

圖1 女性患者，穿耳洞引起的右耳垂瘢痕疙瘩，曾手術后復發(fā)，采用聯(lián)合竇道完全切除瘢痕組織術。A、B:右耳垂瘢痕疙瘩，可見竇口；C、D:采用聯(lián)合竇道完全切除瘢痕組織術；E、F:術后耳廓外形保持良好；G、H:隨訪15月未見復發(fā)。Fig.1 Female patients,the right ear can be worn by the ear hole,and it has been repeated after surgery,and the combined sinus is completely removed from scar tissue.A,B：Right earlobe keloid scar,sinus ostium can be seen；C,D:The lesion was treated again by Complete Scar Resection with Fistulectomy;E,F:The appearance of the pinna was kept well after surgery;G,H:There was no relapse within 15 months of surgery.

若瘢痕疙瘩體積較大且表面皮膚顏色正常、有光澤，則采用瘢痕疙瘩核心切除術（見圖2）。注意選擇保留瘢痕疙瘩表面顏色正常、平坦、容易分離的皮膚，保留的皮瓣應足夠大能完全覆蓋創(chuàng)面行無張力縫合，而且僅含表皮層和乳頭層，以免瘢痕組織殘留。

圖2 A、B:女性患者，穿耳洞引起的右耳輪瘢痕疙瘩，曾手術后復發(fā)，大小約2.0cm×1.5cm×1.0cm；C、D:采用瘢痕疙瘩核心切除術；E、F:術后1年半耳廓外形恢復良好，無復發(fā)。Fig.2 A,B:A female patient,an auricular keloid was recurred in the right pinna after one surgery;C,D:The lesion was treated again by Core Resection;E,F:An excellent outcome was achieved at the last follow-up.

若瘢痕疙瘩表面皮膚明顯異常，顏色暗淡，甚至瘢痕化，則采用瘢痕疙瘩完全切除術（見圖3），創(chuàng)面較大時取耳后游離皮瓣修復創(chuàng)面。

圖3 男性患者，外傷引起的左耳輪瘢痕疙瘩，曾2次手術后復發(fā)。A、B:瘢痕疙瘩表面皮膚明顯異常、瘢痕化；C、D:采用瘢痕疙瘩完全切除及耳后游離皮瓣修復術；E:術后1周皮瓣血供良好；F:隨訪18月，瘢痕疙瘩未見復發(fā)，局部可見輕度毛細血管擴張。Fig.3 A male case was caused by trauma and recurred again after two surgeries.A,B:the skin on the surface of the keloid was obviously abnormal and scarred;C,D:the lesion was treated again by Keloidectomy with full thickness skin graft from retroauricular region;E:The blood supply of the flap was normal after one week of surgery;F:Mild telangiectasia was occurred in the skin of the wound at follow-up of 18 months with no relapse.

1.3 療效評價

參照文獻[4]：①治愈：局部皮膚平軟，瘢痕變平，耳廓形態(tài)好，痛、癢等自覺癥狀消失，且持續(xù)12個月以上；②有效：局部皮膚平軟，瘢痕體積明顯縮小，自覺癥狀消失或明顯減輕；③無效：痛、癢等癥狀減輕不明顯，或已達有效標準，但在12個月內又復發(fā)者。總有效率=（治愈耳數(shù)+有效耳數(shù)）/患耳總數(shù)×100%。

2 結果

21例（23耳）患者術后傷口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生傷口感染、皮瓣壞死情況。6例患者（6耳）術后早期傷口恢復良好，未行預防性治療，隨訪15月以上，均未見復發(fā)。其余15例患者（17耳）術后1～6月有復發(fā)傾向，局部皮膚不平，明顯充血，稍隆起，質地稍硬，有痛、癢等不適，采用糖皮質激素局部注射治療，2～4次后逐漸消退，有2例患者局部出現(xiàn)毛細血管擴張，無其他不良反應發(fā)生，隨訪15月以上，有3例患者（4耳）復發(fā)，復發(fā)率約23.5%。

所有患者隨訪15～62月，平均36.5月，治愈16例（17耳），治愈率73.9%，有效2例（2耳），總有效率82.6%，復發(fā)3例（4耳），復發(fā)率17.4%。21例耳部瘢痕疙瘩患者所采用的治療方法及結果見表2。

表2 21例（23耳）耳部瘢痕疙瘩所采用的治療方法及結果。Table 2 Methods and outcomes for 21 patients with auricular keloids.

11例患者（11耳）采用聯(lián)合竇道完全切除瘢痕組織術，術中均可見竇道存在，聯(lián)合竇道切除后所有患者均治愈，治愈率達100%，耳廓外形都基本恢復正常。

8例患者（10耳）瘢痕疙瘩體積較大、表面皮膚顏色正常，采用瘢痕疙瘩核心切除術，結果治愈4例（5耳），治愈率50%，有效1例（1耳），總有效率60.0%，復發(fā)3例（4耳），復發(fā)率40.0%。

2例患者（2耳）瘢痕疙瘩表面皮膚明顯異常、顏色暗淡、瘢痕化，采用瘢痕疙瘩切除及耳后游離皮瓣修復術，結果治愈1例，有效1例，總有效率100%。

3 討論

手術治療是耳部瘢痕疙瘩的首選治療方法，能快速切除瘢痕組織，恢復耳廓外形。臨床觀察發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者一側或兩側耳廓同時穿多個耳洞，但只有某個或某幾個耳洞發(fā)生瘢痕疙瘩，這一現(xiàn)象表明對大多數(shù)患者而言遺傳因素和種族易感性只是致病的前提而不是主要的治病因素，而某些外部因素如感染、異物反應、機械刺激在瘢痕疙瘩形成中扮演重要角色[7,8]，由此推測可能是局部的遲發(fā)性炎癥反應激發(fā)了瘢痕疙瘩形成[9]。最近還有學者研究發(fā)現(xiàn)完全切除耳部瘢痕疙瘩的增殖中心能顯著降低局部復發(fā)率[10]。這些研究結果為手術治療耳部瘢痕疙瘩以及如何預防復發(fā)提供了重要的理論基礎。首先徹底切除瘢痕組織是治療成功的關鍵。Chong等學者[10]研究發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩切緣陽性與術后復發(fā)顯著相關，因此主張完全切除瘢痕疙瘩來降低復發(fā)率。在本研究中也有類似的發(fā)現(xiàn)，有11例患者術中可見明顯的竇道，竇道是由穿耳洞所形成，被覆有上皮組織，竇口堵塞分泌物蓄積容易誘發(fā)慢性炎癥反應，瘢痕組織緊沿竇道生長，當聯(lián)合竇道一起完全切除瘢痕組織后所有患者均未再復發(fā)，由此推測竇道殘留可能是上次復發(fā)的“真正”病因。其次是盡可能減少創(chuàng)口張力。創(chuàng)面的修復方法較多，有直接拉攏縫合[4,8]、皮下分離減張縫合[8,11]、推進皮瓣[8]、鄰近帶蒂皮瓣[12]、瘢痕疙瘩表皮瓣[3,8,13,14]以及游離皮瓣[15]等，需要根據(jù)患者的具體情況選擇，對于體積較小、寬度較窄的瘢痕疙瘩可以選擇直接拉攏縫合或皮下減張縫合；位于耳廓背面的瘢痕疙瘩可以選擇推進皮瓣或耳后帶蒂皮瓣進行修復。瘢痕疙瘩表皮瓣由于其操作簡單、方便、適用的特點已在臨床上被廣泛應用，它能很好地消滅切口縫合張力，而且不會增加術后復發(fā)風險，還可避免增加新的切口，對比較大的耳部瘢痕疙瘩尤其適用。在本研究中有10耳采用瘢痕疙瘩核心切除術，將瘢痕疙瘩表面正常的皮膚保留修復創(chuàng)面，術后傷口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)傷口感染、皮瓣壞死情況，但最終有4耳復發(fā)，復發(fā)率約40.0%，遠遠高于其他術式，分析原因可能是此術式選擇的病例都是體積比較大的瘢痕疙瘩（一般大于2cm），部分患者多次手術后邊界變得不清晰，而且表面皮膚也有可能發(fā)生瘢痕化，從而增加術后復發(fā)風險。因此，若瘢痕疙瘩表面凹凸不平，皮膚明顯異常、暗淡、無光澤則不建議保留，而改用帶蒂皮瓣或游離皮瓣進行修復。本研究中有2例患者由于瘢痕疙瘩表面皮膚明顯異常而采用耳后游離皮瓣進行修復，皮瓣均成活，未見復發(fā)，供皮區(qū)也未見明顯瘢痕生長。另外還值得注意的是：術中應該徹底止血；皮下縫合采用5-0可吸收縫線；傷口加壓包扎2～3天；術后7～10天拆線；盡量避免物理刺激，這些也是降低術后復發(fā)的關鍵措施。

正常傷口愈合過程主要分為三個階段：炎癥期、增生期和成熟期[16]。炎癥期是從創(chuàng)傷后開始，外源性凝血機制被激活促使一系列的細胞因子釋放，巨噬細胞、中性粒細胞等非特異性免疫細胞向創(chuàng)口趨化，共同抵御病原微生物入侵，持續(xù)時間約2～3天。有學者[3,11,17]認為在傷口愈合的炎癥期就應該采取措施（放療或藥物治療）來抑制局部的急性炎性反應和降低結締組織干細胞的活性，從而降低復發(fā)風險，但筆者認為炎癥期尚難以辨認是正常傷口愈合還是病理性愈合，若此時冒然采取治療措施（放療或藥物治療）可能影響正常傷口愈合，增加傷口出血、感染、皮瓣壞死和愈合不良的風險，因此筆者不建議采用。在本研究中有6例患者術后并沒有采用預防性治療（放療或藥物治療），僅采用密切隨訪的方法，結果發(fā)現(xiàn)患者的傷口均恢復良好，治療效果穩(wěn)定，此研究結果表明并不是所有的瘢痕疙瘩患者術后都需要采用預防性治療，尤其是在傷口的炎癥期。炎癥期過后就進入增生期，持續(xù)3～6周，在此期間成纖維細胞進入傷口合成肉芽組織，新生血管也逐漸長入，膠原的合成也相對旺盛，從而有利于傷口的閉合，一旦傷口完全閉合就進入成熟期，成熟期持續(xù)數(shù)月，成纖維細胞活性降低，膠原合成減少，膠原的合成與降解趨于動態(tài)平衡，傷口變平、變軟，紅腫也逐漸消退。但在病理狀態(tài)下，瘢痕疙瘩膠原合成的速率是正常皮膚的20倍，是病理性瘢痕的3倍，Ⅰ型膠原與Ⅲ型膠原的比值也明顯升高，而且纖連蛋白合成的速率是正常皮膚和正常瘢痕的4倍[16,18]，從而導致膠原的過度沉積，傷口局部突起，質地變硬，因此在此期間密切觀察傷口的變化有助于鑒別正常的傷口愈合還是病理性愈合，對于病理性傷口愈合須及時采取治療措施來抑制瘢痕繼續(xù)生長。在本研究中有15例患者（17耳）在隨訪中發(fā)現(xiàn)傷口有復發(fā)傾向，及時補充糖皮質激素局部注射治療，經2～4次注射后絕大部分患者都能得到很好的控制，而且局部的不良反應輕微。文獻中也有學者[19,20]報道局部采用核素敷貼治療來抑制瘢痕繼續(xù)生長，取得了滿意的效果。

綜上所述，對于復發(fā)性耳部瘢痕疙瘩的治療，首先需要根據(jù)瘢痕疙瘩的位置、大小、有無竇道以及表面皮膚是否正常等特征來靈活選擇手術方式，對有竇道者需要聯(lián)合竇道一起完全切除瘢痕組織；對瘢痕疙瘩體積較大、表面皮膚正常者則可以行瘢痕疙瘩核心切除術，術中保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣修復創(chuàng)面；對瘢痕疙瘩表面皮膚明顯異常、瘢痕化者則可以考慮選擇鄰近帶蒂皮瓣或耳后游離皮瓣進行修復，個體化手術治療能有效提高治療效果和降低復發(fā)率，術后根據(jù)傷口的恢復情況決定是否需要補充治療，對有復發(fā)傾向者可以局部多次注射糖皮質激素來抑制瘢痕生長，此方法能有效抑制瘢痕生長，而且不良反應少。雖然本研究結果尚令人滿意，但還需要大樣本的長期隨機對照研究來進一步證實。