宋昱 王宇 魯兆毅 張紹興 黃宇童 馬芙蓉 潘滔

北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京 100191）

外耳道膽脂瘤（EACC）約為中耳膽脂瘤的1/60[1]，發(fā)病率較低。多數(shù)病例病變局限在耳道，少部分病變范圍廣泛，侵及中耳。皮膚及骨質(zhì)的破壞，是EACC最重要的特點(diǎn)之一。雖然術(shù)中對于缺損皮膚及骨質(zhì)謹(jǐn)慎評估處理，但EACC術(shù)后耳道再狹窄或閉鎖仍有發(fā)生。大多數(shù)外耳道膽脂瘤的手術(shù)處理難度不大，再次手術(shù)率很低，在既往文獻(xiàn)中鮮有專門針對此類修訂手術(shù)病例的報(bào)道。根據(jù)我們對這類修訂手術(shù)的病例分析，認(rèn)為既往文獻(xiàn)中普遍主張外耳道膽脂瘤術(shù)中不植皮的觀點(diǎn)值得商榷。本研究擬將本院或外院EACC術(shù)后，因耳道狹窄或閉鎖于我院再次手術(shù)治療的病例單獨(dú)列出，進(jìn)行病例特點(diǎn)的探討，希望對于EACC的臨床特點(diǎn)，尤其是術(shù)后轉(zhuǎn)歸有更為全面的認(rèn)識。

1 研究材料與方法

2011-2019年我院行修訂式EACC手術(shù)治療的患者8人。男性6人，女性2人。年齡7歲～61歲，平均29.25歲±17.12歲。術(shù)前均于我院或外院診斷為EACC并行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)外耳道狹或閉鎖。其中2名男性患者分別行2次修訂式手術(shù)，故共納入手術(shù)10例，其中5例為狹窄，5例為閉鎖。3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)外耳道骨質(zhì)增生，其中2例為狹窄主要因素，另一例與耳道軟組織增生共同導(dǎo)致了耳道狹窄。其余7例術(shù)中發(fā)現(xiàn)外耳道骨質(zhì)破壞，外耳道軟組織增生導(dǎo)致了耳道狹窄或閉鎖。修訂手術(shù)與前次手術(shù)間隔0.5年～20年，平均5.3年±5.9年。再手術(shù)前均行影像學(xué)檢查，明確病變破壞的范圍。行修訂式手術(shù)前診斷：3例為單純EACC，7例為EACC侵犯中耳。單純EACC 3例均行膽脂瘤清理術(shù)，其中1例行耳甲腔成形術(shù)，2例行外耳道骨性擴(kuò)大術(shù)。侵犯中耳7例中有3例行開放式乳突根治術(shù)，其他為單純鼓室探查或完壁式鼓室成形術(shù)，但均在術(shù)中磨寬耳道。術(shù)中1例行自體皮移植術(shù)，1例植入脫細(xì)胞異體真皮，其他未植皮。具體病例信息見表1。

表1 所有病例的基本信息Table 1 Basic information of all cases

2 結(jié)果

我院2011-2019年診斷為EACC并手術(shù)病例總數(shù)為230例。上述10例病例中，5例由外院完成首次手術(shù)。故我院EACC手術(shù)再手術(shù)率為2.17%(5例/230例)。

10例手術(shù)術(shù)后再隨訪時(shí)間3個(gè)月～9年，平均2.8年±2.9年。再隨訪病例中4例（2人）出現(xiàn)再次粘連閉鎖，其中1例門診處理后恢復(fù)可，另外一例耳道深方狹窄，因患者無明顯不適，未再處理；其他6例（6人）隨訪期內(nèi)無狹窄或閉鎖。所有病例在最后一次手術(shù)后隨訪期內(nèi)均未見膽脂瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

EACC僅占耳科疾病的0.1%～0.5%，然而一旦發(fā)生，往往需要手術(shù)處理[1]。先天性EACC極其罕見[2]，絕多大數(shù)為后天獲得。目前關(guān)于EACC的臨床報(bào)道多集中在手術(shù)分期及處理上。Naim等根據(jù)病理學(xué)改變將EACC依次分為上皮角化過度、外耳道骨膜炎、外耳道骨質(zhì)侵犯和侵犯外耳道鄰近結(jié)構(gòu)等4期[3]。隨著顳骨CT的廣泛應(yīng)用，術(shù)者可以在術(shù)前對EACC的破壞程度進(jìn)行較為準(zhǔn)確的了解和分期[4-5]。Shin等結(jié)合顳骨CT根據(jù)EACC的病變范圍及周邊結(jié)構(gòu)破壞程度,將病變分四期[6]，在討論手術(shù)分期處理時(shí)得到廣泛應(yīng)用。I期病變處理較為簡單，主要是外耳道病變的清理[7]。II期病變需要進(jìn)行鼓室探查，根據(jù)膽脂瘤破壞的范圍決定是否行聽骨重建及耳道成形[8]。III期病變往往破壞較為廣泛，多采用開放式乳突根治術(shù)+耳甲腔成形術(shù)。但因此類病例多遺留較大術(shù)腔，學(xué)者提出不同的縮窄術(shù)腔的方法[9]。IV期病變多為前方侵及顳下頜關(guān)節(jié)，需術(shù)中進(jìn)行關(guān)節(jié)囊的修補(bǔ)等處理。無論何期病變，術(shù)中膽脂瘤的徹底清除是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

EACC術(shù)后，耳道有一定的再狹窄或閉鎖率，但發(fā)生率較低，有學(xué)者在隨訪中發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象，但數(shù)量僅1～3例[6,8,10-13]，未在文中對于外耳道狹窄或閉鎖進(jìn)行更為深入的分析[14]。在本研究10例中有5例在外院行首次手術(shù)。我院手術(shù)的5例在近9年共230例EACC手術(shù)中所占比例較低（2.17%）。得益于這10例手術(shù)資料，我們可以對于外耳道膽脂瘤術(shù)后狹窄或閉鎖原因進(jìn)行回顧性分析。

首先，8名患者平均29.25歲±17.12歲。與文獻(xiàn)報(bào)道中發(fā)病多為中老年患者相比[10]，本組病例主要為中青年患者，甚至兒童患者。一般外耳道狹窄多見于兩種情況，第一種情況是外耳道骨性部分被膽脂瘤破壞，外耳道口皮膚被炎性刺激瘢痕增生狹窄；第二種情況是外耳道骨性部分骨質(zhì)增生導(dǎo)致狹窄并皮膚呈炎性增生改變。修訂術(shù)中發(fā)現(xiàn)，耳道狹窄多見于第一種情況；第二種情況出現(xiàn)在3例青少年患者中，共中2例伴有明顯耳道骨質(zhì)增生，是狹窄的主要因素，另有1例為耳道骨質(zhì)增生伴軟骨質(zhì)增生，共同導(dǎo)致耳道狹窄。與中老年患者相比，青年或兒童患者皮膚軟組織、骨質(zhì)生長力更為旺盛。因此可以推測，年輕患者EACC術(shù)后，相較年老患者，耳道再狹窄率可能要高。其次，8名患者中，6名男性，2名女性。男性居多現(xiàn)象與既往報(bào)道類似[10]，可能與男性患者耵聹腺分泌更加旺盛有關(guān)，也可能與男性患者衛(wèi)生習(xí)慣較差有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，再狹窄發(fā)生與前次手術(shù)平均時(shí)間間隔為5年左右。目前病例報(bào)道中，隨訪時(shí)長約為3年，因此可以理解為何此類病例鮮有報(bào)道。本研究所有病例在修訂手術(shù)時(shí)，均注重病變的徹底清除及術(shù)腔的重塑。Portmann等指出，進(jìn)入耳道的空氣容積與耳道表面積比值越大，越不容易發(fā)生膽脂瘤[15]。為避免膽脂瘤復(fù)發(fā)及耳道狹窄，所有病例均對外耳道骨性部分進(jìn)行了處理：對于局限型的EACC，術(shù)中均用電鉆行外耳道擴(kuò)大；對于廣泛型的EACC，術(shù)中行開放術(shù)式+耳甲腔成形術(shù)。為防止術(shù)后再狹窄，骨性外耳道和外耳道軟骨段的擴(kuò)大非常重要，應(yīng)當(dāng)預(yù)留一定的回縮空間。

在修訂式手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)耳道狹窄或閉鎖多源自瘢痕增生。在本病例組中有一例患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)外耳道環(huán)周皮膚破壞，無法保留。該例患者術(shù)中當(dāng)時(shí)取大腿斷層皮片行植皮手術(shù)，術(shù)后隨訪中未發(fā)現(xiàn)再狹窄。在另一例中，同樣是皮膚環(huán)周損失的患者，采用脫細(xì)胞異體真皮進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果在術(shù)后出現(xiàn)了閉鎖。雖例數(shù)較少，但仍提示我們，對于明確耳道環(huán)周破壞的患者，取自體皮移植是預(yù)防術(shù)后狹窄的必要舉措。其他人工移植物可能因成活不佳或刺激瘢痕生長，不在推薦之列。

對于術(shù)腔植皮不同學(xué)者持不同意見。不支持植皮者多擔(dān)心上皮殘留，增加外耳道膽脂瘤復(fù)發(fā)之風(fēng)險(xiǎn)。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)積極行植皮術(shù)，尤其對于耳道前壁皮膚明顯缺損者[16]。然而，隨著顯微鏡及耳顯微器械的不斷進(jìn)步，加之耳內(nèi)鏡輔助，術(shù)中徹底清理膽脂瘤逐漸變得可行[13]。對于明確的皮膚缺損過大，甚至環(huán)周缺損的患者，術(shù)中應(yīng)當(dāng)在徹底清理病變的同時(shí)，果斷行植皮術(shù)，以防止術(shù)后耳道再狹窄。

對于EACC術(shù)后患者而言，規(guī)律隨訪非常必要。術(shù)后換藥一定要在顯微鏡或耳內(nèi)窺鏡下進(jìn)行。術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)耳道狹窄的趨勢，可以在門診進(jìn)行積極的處理，如放置硅膠管，去除粘連帶等[17]。本研究中有一例患者術(shù)后發(fā)生了狹窄，雖在門診經(jīng)歷了數(shù)次的擴(kuò)張，但最終發(fā)生了閉鎖，進(jìn)行了修訂式手術(shù)；但另一患者術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)耳道深方粘連帶，剪開處理后，隨訪中未再發(fā)生狹窄。應(yīng)當(dāng)注意，近鼓膜處的外耳道閉鎖，修訂手術(shù)后愈后不好，容易發(fā)生再閉鎖。對于有耳道狹窄趨勢的患者，及時(shí)的門診處理，如放置外耳道硅膠支架有可能會(huì)避免二次手術(shù)。

總之，EACC術(shù)后有一定的再狹窄率。術(shù)中應(yīng)徹底清理病變，注重術(shù)腔的重塑，防止膽脂瘤的復(fù)發(fā)；對于皮膚缺損嚴(yán)重病例，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹财な直匾荒贻p患者在骨性耳道擴(kuò)大及植皮的傾向上要更加積極。