黃魯鑫,玄志魯,李 娜

(吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院 產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)指3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失，包括原發(fā)性和繼發(fā)性[1-2]。目前研究表明反復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生與遺傳因素、免疫因素、血栓性疾病、內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。而胚胎染色體錯(cuò)誤占反復(fù)自然流產(chǎn)的50%-60%[3-4]。但具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能由多種因素共同導(dǎo)致。妊娠合并全血細(xì)胞減少及獲得性易栓癥臨床罕見，現(xiàn)報(bào)道反復(fù)胎死宮內(nèi)合并全血細(xì)胞減少1例。

1 病例資料

1.1 一般資料患者，女，35歲，孕4產(chǎn)0，因“停經(jīng)37周，4年內(nèi)反復(fù)胎死宮內(nèi)3次，伴妊娠期全血細(xì)胞減少” 于2018年9月13日收入吉林大學(xué)第一醫(yī)院?；颊哂谠?周就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院開始持續(xù)每日補(bǔ)充葉酸800 μg及復(fù)合維生素至分娩；那曲肝素鈣 6150IU QD 皮下注射，持續(xù)至分娩前1日；激素聯(lián)合免疫抑制劑：孕9/16/20周各靜點(diǎn)1次(地塞米松20 mg+人免疫球蛋白20 g)，孕24周開始更改，為每隔2周靜點(diǎn)1次(地塞米松20 mg+人免疫球蛋白25 g)，持續(xù)至分娩前1周。入院查血常規(guī)等未見異常。既往：胎死宮內(nèi)合并全血細(xì)胞減少3次，兩次行骨髓穿刺未見異常。于38周終止妊娠后血象恢復(fù)正常。

1.2 查體患者身高165 cm，體重 71 kg，體溫 36,6℃，脈搏 76次/分，呼吸21次/分，血壓 118/70 mmHg,一般狀態(tài)可，意識(shí)清楚，自主體位，眼瞼和甲床紅潤(rùn)，全身皮膚及黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。無(wú)齲齒，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無(wú)壓痛。心肺聽診未聞及異常。肝、脾未觸及腫大。腹部膨隆，孕晚期腹型，腹軟。雙下肢輕度水腫。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)入院行產(chǎn)科超聲檢查提示：雙頂徑9.2 cm，羊水指數(shù)8.9 cm，臍動(dòng)脈S/D=2.53。胎心監(jiān)護(hù)：胎心率基線145次/分，NST反應(yīng)型。血常規(guī)(2018-09-13)：WBC 5.13×109/L，HGB 102 g/L↓，PLT 164×109/L。既往：3次因胎死宮內(nèi)伴全血細(xì)胞減少行引產(chǎn)術(shù)，血象變化見表1。于妊娠第三次孕8周時(shí)就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院查：葉酸6.5 ng/ml↓，免疫球蛋白7項(xiàng)示IgE 116 IU/mL↑。血清蛋白C活性152%↑，蛋白S活性51%↓，狼瘡抗凝物大致正常?？购丝贵w、抗雙鏈DNA抗體、抗可提取核抗原抗體、抗心磷脂抗體IgM、IgG定量測(cè)定、抗β2-糖蛋白1抗體IgM、IgG均為陰性，余自身免疫指標(biāo)為正常值。并因胎死宮內(nèi)引產(chǎn)后3月余再次就診北京大學(xué)第三醫(yī)院，行混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)阻斷抗體(MLR-Bf)檢查示陰性(-)，葉酸代謝基因靶向測(cè)序：夫妻雙方MTHFR (C677T)基因檢測(cè)均為T/T突變型，血同型半胱氨酸正常。

表1 不同孕次妊娠期血象化驗(yàn)指標(biāo)

1.4 血液系統(tǒng)檢查患者于第2次妊娠孕9周時(shí)就診于吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院行骨髓穿刺結(jié)果示：增生性貧血；產(chǎn)板巨核比例降低，血小板散在可見；血片淋巴細(xì)胞比例增多，異淋占14%。血涂片：①白細(xì)胞總數(shù)減低。②粒細(xì)胞比值形態(tài)正常。③成熟紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大。分類100個(gè)白細(xì)胞未見有核紅細(xì)胞。④淋巴細(xì)胞比值形態(tài)正常。⑤血小板成堆，易見。并于第3次妊娠孕19周時(shí)就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院行骨髓穿刺示：增生性貧血，部分粒細(xì)胞顆粒增多。未見產(chǎn)板巨核，血小板成簇少見。骨髓活檢：紅系比例增高。骨髓穿刺病理：穿刺組織長(zhǎng)度6 cm，大部分為骨、脂肪及纖維組織，少部分可見髓腔結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見出血，未見明確細(xì)胞成分。白血病/淋巴瘤免疫分型：骨髓中未見明顯異常細(xì)胞。

1.5 臨床診斷及治療患者于本次妊娠孕9周時(shí)再次就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院，結(jié)合患者既往化驗(yàn)檢查，考慮如下：①葉酸過(guò)低，且患者前兩次妊娠時(shí)唐氏篩查異常(脊柱裂可能、21-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn))，考慮葉酸相關(guān)疾??；②上述雖并未明確支持易栓癥診斷，但患者合并獲得性易栓因素(妊娠及產(chǎn)褥期)，診斷為獲得性易栓癥。給予：①葉酸持續(xù)每日補(bǔ)充800 μg及復(fù)合維生素至分娩；②改善易栓狀態(tài)：那曲肝素鈣 6150IU QD 皮下注射，持續(xù)至分娩前1日；③激素聯(lián)合免疫抑制劑：孕9、16、20周各靜點(diǎn)1次(地塞米松20 mg+人免疫球蛋白20 g)，孕24周開始更改為每隔2周靜點(diǎn)1次(地塞米松20 mg+人免疫球蛋白25 g)，持續(xù)至分娩前1周。經(jīng)過(guò)此次抗凝及激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療，患者順利妊娠至38周足月。

2 討論

本病例中，該患者否認(rèn)遺傳史，否認(rèn)內(nèi)分泌異常、子宮結(jié)構(gòu)、感染等危險(xiǎn)因素，考慮MTHFR C677 T/T基因突變(夫妻雙方)、血栓性疾病(獲得性易栓癥)、混合淋巴細(xì)胞阻斷抗體(同種異體免疫因子)陰性和自身免疫介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少癥可能與患者的反復(fù)妊娠丟失有關(guān)。

亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因的C677T多態(tài)性會(huì)降低MTHFR的活性，而MTHFR恰是葉酸及半胱氨酸代謝過(guò)程不可或缺的酶。多態(tài)性增加導(dǎo)致葉酸、VB12、蛋氨酸的濃度顯著降低，而同型半胱氨酸卻升高，因此，突變易引發(fā)患者的低葉酸及高同型半胱氨酸狀態(tài)，且純合較雜合突變影響尤甚[5]。葉酸缺乏易引發(fā)神經(jīng)管缺陷，同時(shí)，Wu等[6]根據(jù)種族分層進(jìn)行的薈萃分析支持：除白種人外，亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因的C677T突變?cè)黾訌?fù)發(fā)性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。已有研究表示，MTHFR基因突變女性服用超生理量葉酸，維生素B6和B12補(bǔ)充劑改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的妊娠結(jié)局，也可降低同型半胱氨酸水平[7]。MTHFR C677 T/T是罕見的錯(cuò)義突變，具有不明確的意義，盡管如此，并不能確認(rèn)其與本病例報(bào)告中提到的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)無(wú)關(guān)。本病例患者前2次妊娠常態(tài)補(bǔ)充葉酸，唐氏篩查均提示神經(jīng)管畸形高風(fēng)險(xiǎn)，神經(jīng)管缺陷等先天畸形可造成胎兒死亡，證實(shí)基因突變對(duì)本例RSA的發(fā)病機(jī)制有影響。妊娠予復(fù)合維生素及超量葉酸治療后，無(wú)創(chuàng)DNA未見異常。但第3次妊娠予超量葉酸治療后，仍出現(xiàn)死胎，考慮本例患者仍存在未知RSA病因伴不明原因全血細(xì)胞減少。

目前易栓癥主要分為遺傳性和獲得性[8]。超過(guò)35歲女性、既往接觸血栓形成的暴露因素、手術(shù)分娩、肥胖，可明顯增加血栓形成傾向[9]?；颊叻裾J(rèn)既往血栓病史，有3次確切流產(chǎn)史，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示蛋白C和蛋白S異常，抗凝蛋白的獲得性缺陷證據(jù)充分。2012年中國(guó)專家建議部分獲得性易栓癥患者若多次發(fā)生病理妊娠(死胎、流產(chǎn)等)，考慮增加抗磷脂抗體檢測(cè)，包含狼瘡抗凝物(LA)、抗心磷脂(aCL)抗體和抗β2糖蛋白I (β2-GP I)抗體[10]，遂增加抗磷脂抗體檢測(cè)，結(jié)果均陰性。本例患者僅妊娠狀態(tài)(獲得性易栓因素)表達(dá)此缺陷，獲得性易栓癥的診斷證據(jù)充分。同時(shí)，血栓形成狀態(tài)引發(fā)反復(fù)出現(xiàn)的早期妊娠流產(chǎn)、胎兒丟失、先兆子癇等[11]。本例中第3次妊娠時(shí)，停用抗凝劑后再次出現(xiàn)胎死宮內(nèi)，不除外獲得性易栓癥導(dǎo)致此次妊娠丟失的可能性。

混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)阻斷抗體是同種異體免疫因子，由精子的TLX(滋養(yǎng)層-淋巴細(xì)胞交叉反應(yīng)抗原)激活產(chǎn)生，攜帶交叉抗原決定簇，阻斷母親的同種異體抗原識(shí)別細(xì)胞并允許胚胎植入。胚胎(半同種異體移植)表達(dá)父體抗原，MLR-Bf保護(hù)胚胎免受免疫攻擊[12]。父本淋巴細(xì)胞免疫治療(LIT)是同種免疫介導(dǎo)的流產(chǎn)最廣泛使用的治療方法[13]。在一項(xiàng)單中心，前瞻性，非隨機(jī)的研究中[12]，招募了具有原因不明反復(fù)自然流產(chǎn)病史同時(shí)合并混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)阻斷抗體陰性婦女，比較了在使用父本淋巴細(xì)胞免疫治療后的功效。主要終點(diǎn)包括接受父本淋巴免疫治療的97例患者的MLR增殖反應(yīng)和MLR-Bf。結(jié)果顯示：LIT后，最初的低MLR增殖反應(yīng)在76.6%的女性中得以恢復(fù)，并且在74%的女性中可檢測(cè)到血清中的MLR-Bf活性；與MLR-Bf陰性的女性(7/25；χ2=0.0003)相比，MLR-Bf陽(yáng)性的女性的成功妊娠率顯著更高(50/72)。因此，MLR-Bf陰性女性的LIT治療伴隨著MLR-Bf的產(chǎn)生增加，妊娠結(jié)局顯示更好的改善。同時(shí)，一項(xiàng)前瞻性研究表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性經(jīng)淋巴免疫療法治療后，MLR-Bf無(wú)法預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局[14]。在本病例報(bào)告中，該患者2017年發(fā)現(xiàn)混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)阻斷抗體陰性，接受配偶淋巴細(xì)胞免疫治療6次后，否認(rèn)復(fù)查MLR-Bf，但未發(fā)生妊娠丟失，故LIT治療可能有效。

全血細(xì)胞減少癥被定義為WBC<3500細(xì)胞/mm3，HGB<11 g/dL和PLT<150000細(xì)胞/mm3[15]?？杀憩F(xiàn)為貧血、瘀斑、外周血細(xì)胞減少、感染和出血；也可能沒有癥狀。該患者出現(xiàn)外周血三種細(xì)胞成分減少(WBC 3.39×109/L，HGB85 g/L，PLT58×109/L)，符合全血細(xì)胞減少癥的診斷。本病例報(bào)告中的患者符合自身免疫介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少癥的診斷，其原因如下：首先，本病例患者既往無(wú)貧血及全血細(xì)胞減少病史，無(wú)血液性疾病家族史。患者妊娠后呈現(xiàn)出外周全血細(xì)胞減少，無(wú)任何藥物治療，血細(xì)胞減少狀況愈發(fā)加重；一旦終止妊娠，產(chǎn)褥期三種細(xì)胞成分逐漸恢復(fù)至正常范圍，可見患者的全血細(xì)胞減少與妊娠狀態(tài)密切相關(guān)。其次，患者貧血但膽紅素卻未見升高，且孕期產(chǎn)檢脾臟未見腫大，排除脾臟及溶血相關(guān)疾病。再者，患者無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，且2016年3月行骨髓涂片檢查提示紅系增生旺盛，可見雙核、花瓣核、字母核等病態(tài)改變，伴有巨核細(xì)胞成熟不良。骨髓穿刺及骨髓活檢均未提示骨髓衰竭性疾病及骨髓浸潤(rùn)性疾病，排除骨髓造血系統(tǒng)異常。同時(shí)，盡管葉酸缺乏性貧血全球發(fā)生率為4/10000，極其罕見[16]，但仍存在葉酸缺乏導(dǎo)致嚴(yán)重的妊娠全血細(xì)胞減少。本例患者在第三次和第四次妊娠時(shí)已經(jīng)服用大量葉酸補(bǔ)充劑，仍發(fā)生全血細(xì)胞不明原因減少，考慮與妊娠相關(guān)免疫抑制有關(guān)。最后，混合淋巴細(xì)胞免疫療法治療后全血細(xì)胞減少狀態(tài)持續(xù)，應(yīng)考慮進(jìn)一步驗(yàn)證了妊娠導(dǎo)致全血細(xì)胞減少的推斷。后遵從建議應(yīng)用激素治療聯(lián)合大劑量免疫抑制劑，治療后血紅蛋白及血小板顯著提升，可見免疫治療對(duì)此類疾病有效，再次驗(yàn)證免疫性因素導(dǎo)致該患妊娠后全血細(xì)胞減少。通過(guò)血清學(xué)檢查排除了包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡在內(nèi)的其他自身免疫性疾病。綜上，考慮患者死胎與妊娠導(dǎo)致免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥(IRP)存在直接關(guān)聯(lián)，但仍不除外葉酸導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少。本病例在妊娠期才會(huì)并發(fā)全血細(xì)胞減少，可見妊娠是該患血細(xì)胞減少的直接原因，此與流產(chǎn)密切相關(guān)。而且，免疫抑制劑有效改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，阻止全血細(xì)胞減少的發(fā)生，提示免疫抑制劑可緩解妊娠期間分泌免疫因子所帶來(lái)的實(shí)驗(yàn)室改變。

綜上所述，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有近一半的病因無(wú)法解釋，免疫因素及獲得性易栓癥等因素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中所起的作用尚不清楚[4]。對(duì)于無(wú)法明確病因的反復(fù)流產(chǎn)婦女，抗凝劑(阿司匹林,肝素)、激素聯(lián)合免疫抑制劑可能會(huì)增加妊娠中活產(chǎn)的機(jī)會(huì)。應(yīng)結(jié)合臨床化驗(yàn)指標(biāo)，采取個(gè)體化治療。