牟建輝，王兆麟，孫 東，田風華，曹 劍，劉 鵬

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033)

分化型甲狀腺癌占甲狀腺癌的90%，10年生存率可達98%，骨轉(zhuǎn)移可達2%-13%[1]，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后10年生存率下降至14%-21%。隱匿型甲狀腺癌(OCT)是分化型甲狀腺癌的一個亞型。由于其無特殊癥狀且體積小，易發(fā)生漏診，多見于尸檢或其他原因?qū)е碌募谞钕偾谐龅牟±頇z查[2]。本文報道1例收治的多發(fā)骨轉(zhuǎn)移無原發(fā)灶的隱匿型甲狀腺癌患者。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者女，34歲，2020年6月因“腰背部疼痛1個月”入院?；颊哂?020年5月提重物后出現(xiàn)腰背部疼痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院，胸部CT提示:胸8、腰1骨質(zhì)破壞伴椎體高度丟失。既往史：曾于2015年因雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，病理結(jié)果提示：雙葉甲狀腺結(jié)節(jié)伴腺瘤。

1.2 癥狀和體征神志清楚，呈貧血貌。頸部見一低領(lǐng)弧形手術(shù)瘢痕。甲狀腺雙葉檢查未觸及腫物，雙側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)。約第8胸椎、第1腰椎水平棘突叩痛陽性，站立時疼痛加重，VAS評分7分。四肢活動自如，肌力約Ⅳ+級，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)“4”字試驗陰性。未查及軀干感覺障礙平面及皮膚淺感覺障礙區(qū)域。

1.3 實驗室檢查Hb89.0 g/L，HCT0.302，Tg 500 ng/mL。

1.4 影像學檢查2020年5月18F-FDG PET/CT提示：第8胸椎、第1腰椎、左側(cè)髖臼局部骨質(zhì)破壞影及軟組織密度腫塊影，糖代謝增高。雙側(cè)甲狀腺無腫大，其內(nèi)未見明顯占位及糖代謝增高。CT顯示胸8、腰1椎體內(nèi)見團狀低密度影伴骨質(zhì)破壞，增強呈不均勻強化，分別塌陷約50%、20%，胸8水平繼發(fā)椎管狹窄；左側(cè)髖臼內(nèi)側(cè)壁見骨質(zhì)破壞伴軟組織影。MRI：胸8、腰1椎體長T1、長T2信號影，壓脂序列高低混雜信號，胸8雙側(cè)椎弓根受累約50%。腰1右側(cè)椎弓根部分受累30%。胸8水平腦脊液信號中斷，ESCC分級2級。

1.5 診療經(jīng)過左髖臼病灶穿刺活檢見濾泡樣結(jié)構(gòu)，鏡下細胞學形態(tài)結(jié)合免疫組化標記結(jié)果：TG(+)、PAX-8(+)、TTF-1(+)、Ki67(10%+)支持轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌(濾泡狀)。見圖1。甲狀腺超聲提示：雙葉結(jié)節(jié)(TI-RADS:3類)。臨床診斷：椎體繼發(fā)甲狀腺惡性腫瘤(胸8、腰1)；盆骨繼發(fā)甲狀腺惡性腫瘤(左側(cè)髖臼)；甲狀腺術(shù)后;甲狀腺結(jié)節(jié)(雙側(cè));甲狀腺癌？。6月24日介入科行肋間動脈、腰動脈和選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。7月10日行后入路胸椎病損切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)同時行腰椎經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第2天于胸腰骶支具保護下床邊行走，VAS評分3分。胸椎病灶病理見濾泡樣結(jié)構(gòu)，結(jié)合免疫組化結(jié)果：PAX-8(+)、TTF-1(+)、Tg(+)、Ki67(灶狀3%+)、CK19(灶狀+)、CD56(-)、Galectin-3(灶狀+)，支持為轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌(濾泡狀)(圖2)。7月30日行甲狀腺雙葉全切除術(shù)和中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理(圖3，4)：(左葉)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺腺瘤，局部濾泡上皮非典型增生，免疫組化：CK19(-)、Galectin(局灶+)、CD56(-)；(右葉)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生；淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。甲狀腺雙葉全切組織送檢未見原發(fā)病灶。術(shù)后診斷：隱匿型甲狀腺癌(濾泡狀)合并骨轉(zhuǎn)移(胸8、腰1、雙側(cè)髖臼)TxN0M1 Ⅱ期。9月27日18F-FDG PET/CT顯示甲狀腺術(shù)后，胸椎8、腰椎1及左側(cè)髖臼見骨質(zhì)破壞影及軟組織密度腫塊影，伴糖代謝增高，考慮為轉(zhuǎn)移灶?？诜?31I治療后4天行131I全身顯像(131I-WBS)(圖5)及頸、胸部及骨盆SPECT/CT融合顯像見胸8、腰1及雙側(cè)髖臼放射性分布異常增高，局部可見骨質(zhì)破壞及軟組織密度影?？紤]均為甲狀腺癌功能性轉(zhuǎn)移灶?？诜蠹谞钕偎剽c片及雙磷酸鹽。骨科術(shù)后5個月復查，患者于胸腰骶支具保護下行走，無疼痛主訴，VAS評分0分，血常規(guī)提示：Hb101.2 g/L，HCT0.315；CT提示(圖6)第8胸椎植入骨肋骨無骨質(zhì)破壞與相鄰椎體骨皮質(zhì)連續(xù)，椎間高度較術(shù)后無塌陷。第1腰椎椎體前緣高度較術(shù)后塌陷約5 mm。計劃限期行二期腰椎病損切除植骨融合術(shù)。

圖1 左側(cè)髖臼穿刺病理圖(HE,×40) 圖2 胸8椎體轉(zhuǎn)移灶病理圖(HE,×40) 圖3 甲狀腺左葉病理圖(HE,×40) 圖4 甲狀腺右葉病理圖(HE,×40)

圖5 131I-WBS顯像 圖6 術(shù)后3天與術(shù)后5個月胸、腰椎CT

2 討論

OTC發(fā)病率占甲狀腺癌6%-35%[2]。 Boucek及Liu將OTC分成五種類型[3-4]。第5型指出根據(jù)病理和影像學檢查，甲狀腺被診斷為良性疾病，但是在局部淋巴結(jié)或遠處器官存在轉(zhuǎn)移灶。本病例髖臼及胸椎病灶病理結(jié)果均支持甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移，而術(shù)前甲狀腺彩超未見惡性病變，切除的甲狀腺未見惡性病灶，中央淋巴結(jié)未侵及，標本間隔3 mm取材進行檢查未見原發(fā)灶，因此原發(fā)灶直徑小于3 mm。Cho等人指出小于2 mm的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶,術(shù)前超聲很難探查到該處病變[5]。綜上，當甲狀腺原發(fā)病灶小于2 mm時通過病理或是超聲檢查都很難準確診斷。有研究認為甲狀腺無原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌可能與腫瘤的退分化有關(guān)[6]。有研究認為Boucek 4型，甲狀腺異位于舌根到頸部，偶見于氣管、食道和縱隔[7]。本病例轉(zhuǎn)移灶的病理切片未見正常甲狀腺組織，同時131I-WBS在常見存在異位甲狀腺的部位未見攝碘，因此不支持診斷為異位甲狀腺，最終診斷為隱匿型甲狀腺癌(濾泡狀)合并骨轉(zhuǎn)移(胸8椎體、腰1椎體、雙側(cè)髖臼)，根據(jù)AJCC第八版TNM腫瘤分期系統(tǒng)，為TxN0M1 Ⅱ期。根據(jù)Pazionis的研究結(jié)果[8]，術(shù)前行選擇性動脈栓塞有效降低了術(shù)中失血量。末次隨訪可見植入骨與鄰近椎體骨皮質(zhì)連續(xù)，骨質(zhì)無破壞，椎間高度無塌陷說明腫瘤得到有效控制且該脊柱節(jié)段穩(wěn)定，本次治療有效。

根據(jù)目前國內(nèi)外報道隱匿型濾泡狀甲狀腺癌較少見，其以乳頭狀甲狀腺癌為主。診斷OTC需綜合轉(zhuǎn)移灶病理結(jié)果、影像學檢查、血液學檢查結(jié)果，當該診斷明確存在遠處轉(zhuǎn)移患者，需行甲狀腺全切術(shù)和中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)[9-10]。