張永豪，杜思凝，高佳堆，李蘇宇，杜 超*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科,吉林 長春130033；2.北華大學(xué)醫(yī)學(xué)影像專業(yè),吉林 吉林132013)

腦膜瘤和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均是神經(jīng)外科較為常見的疾病,但兩者同時(shí)出現(xiàn)則十分罕見[1-2]。腦膜瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤約占腦膜瘤病例的0.3%～7.7%[1]。腦膜瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤往往為偶然發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前做出明確診斷是具有挑戰(zhàn)性的[1-4]。本研究應(yīng)用MRI聯(lián)合3D CTA診斷鞍上腦膜瘤合并顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤1例,報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性,64歲,出現(xiàn)右眼視物模糊3個(gè)月、加重1周，右眼失明1天，于2019年8月到吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)外科住院。入院后查體：意識(shí)清,言語應(yīng)答準(zhǔn)確,自主體位,查體合作,右眼視力消失、直接對(duì)光反射消失,左眼視力正常、直接對(duì)光反射存在,余查體未見異常。入院后頭部增強(qiáng)MR(圖1)示：鞍上可見明顯均勻團(tuán)塊狀高信號(hào)影,邊緣清楚,大小約31 mm×24 mm×28 mm,周圍可見腦膜尾征。頭部CTA(圖2)示：右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段纖細(xì)與前交通動(dòng)脈交界處可見一囊性小泡,瘤頸約1.0 mm,瘤高約0.8 mm,右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1與M2分叉處可見一囊性凸起,瘤頸約3.6 mm,瘤高約2.5 mm。臨床診斷為：鞍上腦膜瘤、顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤。入院后7日,行開顱手術(shù)。術(shù)中選擇右側(cè)翼點(diǎn)入路,先行腫瘤切除,后分別處理A1、A2分叉處囊泡型動(dòng)脈瘤和M1、M2分叉處動(dòng)脈瘤。

圖1 術(shù)前頭部MR顯示鞍上占位圖像

圖2 術(shù)前3D-CTA顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圖像

術(shù)后第1天頭部CT(圖3)復(fù)查顯示鞍區(qū)右側(cè)可見高密度金屬夾，鞍上占位病變消失。術(shù)后病理診斷：過度型腦膜瘤 WHO Ⅰ級(jí)。免疫組化：EMA(+),PR(+),S-100(-),GFAP(-),CD34(血管+),Ki67(2%+),E-cadherin(+)。術(shù)后6個(gè)月隨訪,患者仍右眼視力喪失,左眼正常,四肢活動(dòng)良好。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查頭部CT顯示腦膜瘤未見復(fù)發(fā)，GOS評(píng)分為4分。

2 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可與多種顱內(nèi)腫瘤伴發(fā),包括腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、垂體瘤、淋巴瘤、顱咽管瘤等腦膜瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的概率高于其他顱內(nèi)腫瘤[1-3],其發(fā)病機(jī)制有多種解釋。一種解釋是某些患者由于腫瘤引起的血流量增大、局部的高血流會(huì)加大跨璧壓力,因而在腫瘤的同側(cè)影響血管結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生動(dòng)脈瘤[4-5]；某些患者由于腦膜瘤對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響會(huì)影響整個(gè)大腦動(dòng)脈的血流動(dòng)力改變,導(dǎo)致對(duì)側(cè)半球顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成[6-7]。另外一種解釋認(rèn)為,激素和內(nèi)分泌對(duì)于動(dòng)脈瘤的形成有一定作用[8]。還有一種解釋認(rèn)為,基因突變?cè)谀X膜瘤和動(dòng)脈瘤的共同發(fā)生中發(fā)揮作用[9]。

圖3 術(shù)后第1天復(fù)查頭部CT圖像

多數(shù)患者因?yàn)槟X膜瘤所引的高顱壓癥狀而就醫(yī),少數(shù)患者以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血而就醫(yī)[1]。目前，影像學(xué)技術(shù)越來越多的應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷[10-11]。腦膜瘤的影像學(xué)診斷主要依靠病灶的形態(tài)學(xué)改變及CT密度、MR信號(hào)強(qiáng)度等特征的改變。顱內(nèi)動(dòng)脈的診斷依靠CTA、DSA和磁共振血管造影(MRA)。隨著螺旋CT的不斷升級(jí),3D-CTA與3D-DSA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的總體檢出率方面差別很小,并且3D-CTA檢查具有創(chuàng)傷性小、檢查速度快、對(duì)載瘤動(dòng)脈和分枝動(dòng)脈的形態(tài)描述明顯優(yōu)于DSA[12]。MRA由于空間分辨率的限制,以及對(duì)血流類型存在明顯的依賴性,MRA對(duì)較小動(dòng)脈瘤的診斷仍然存在一定難度,且容易漏診。大的動(dòng)脈瘤如果存在瘤內(nèi)血栓或者湍流,也會(huì)影響MRA的成像,而在這些方面3D-CTA 更具有優(yōu)勢(shì)[13]。所以,3D-CTA不僅對(duì)無癥狀動(dòng)脈瘤起到很好的篩查作用,可發(fā)現(xiàn)腦膜瘤患者有無顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,而且在了解動(dòng)脈瘤的三維結(jié)構(gòu)和制定手術(shù)治療方案有重要輔助作用[12-13]。

本例患者就診后首先依據(jù)MRI診斷出顱內(nèi)鞍上腦膜瘤，為增加腦膜瘤手術(shù)的安全性，術(shù)前進(jìn)行了3D-CTA檢查，并診斷出患者顱內(nèi)大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈各存在1個(gè)動(dòng)脈瘤?？紤]到患者腦膜瘤已有嚴(yán)重癥狀,另外腦動(dòng)脈瘤也存在破裂的潛在風(fēng)險(xiǎn),因此，對(duì)腦膜瘤和動(dòng)脈瘤均進(jìn)行了手術(shù)處理。由于動(dòng)脈瘤與腦膜瘤都位于顱內(nèi)右側(cè),在一個(gè)入路下處理了腦膜瘤和動(dòng)脈瘤。術(shù)后隨訪證實(shí)患者恢復(fù)較好。

總之，原發(fā)性腦膜瘤患者合并動(dòng)脈瘤在僅進(jìn)行頭部MR檢查時(shí)很難被發(fā)現(xiàn),術(shù)前對(duì)于腦膜瘤患者行全面系統(tǒng)的影像學(xué)檢查是有必要的。聯(lián)合頭部MR和3D-CTA檢查對(duì)診斷腦膜瘤和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有重要的應(yīng)用價(jià)值。