周 洋，王欣欣，張子謙，王 飛，徐 曄，劉 洋

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 影像中心，黑龍江 哈爾濱150010)

眾所周知，醫(yī)學生見習是初步將課堂所學的知識與臨床工作相結合的過程，是由一名學生成長為一名合格醫(yī)生的必經之路，在這個過程中，經過認真觀摩、親身體驗和反復思考，形成自己的臨床思維能力和獨立分析疾病思路。因此，如何對醫(yī)學生進行規(guī)范教學引導可謂重中之重。傳統(tǒng)的課堂教學或專業(yè)講座以“填鴨式”為主，形式比較單一，在教學活動中缺乏與學生互動，難以激發(fā)學習興趣，而醫(yī)學影像專業(yè)教學注重理論與實踐結合，一方面需要具有扎實的理論知識，另一方面，通過結合課本或見習活動中見到的多種病例及其相應影像圖像，從而對所學內容有一個系統(tǒng)性的認知。值得欣慰的是，已有學者對多元化教學模式在醫(yī)學影像學本科生教學中的應用進行了探索[1]。CBL(Case Study Based Learning )教學模式是根據我國實際情況，在高等醫(yī)學教學中首次提出的一種新型教學模式,CBL是“以病例為先導,以問題為基礎,以學生為主體,以教師為主導”的教學法，以小組討論式教學為其主要創(chuàng)新點。其特點是通過學生的積極參與打破模式化教學方法的界限,圍繞問題推進教學進程，按需定制綜合課程,以達到提高學生在學習過程中的主動性,培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維能力,提高學生獲取新知識、且能夠有效運用所學解決醫(yī)學臨床問題能力的教學目標。本研究結合哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤臨床醫(yī)學院醫(yī)學影像學教研室?guī)Ы膛c見習的具體情況，探討在2020年新冠肺炎疫情期間網絡微課結合CBL在影像教學中的應用優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至9月新冠肺炎疫情期間哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)學院影像專業(yè)學生90名為研究對象，年齡為22～24歲。隨機選取45名學生作為觀察組，45名學生作為對照組。對照組中男14名，女31名；平均年齡(22.27±0.78)歲。觀察組中男16名，女29名；平均年齡(22.33±0.67)歲。兩組學生間年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選標準：①全日制本科醫(yī)學影像學專業(yè)學生；②出勤率>90%；③實習期間未發(fā)生突發(fā)情況，身心健康者。排除標準：①出勤率<90%；②其他專業(yè)學生；③疫情期間遇突發(fā)情況，身心受影響者。

1.2 授課方法

每次教學總時長為90分鐘，教學方式為網絡教學，分上、下兩小節(jié)課程，每小節(jié)課程45分鐘。每次開課前1天通知所講章節(jié)及計劃以供學生提前預習。教學周期按學生在校期間計劃至疫情結束開學返校。

1.2.1對照組 實行副教授及以上職稱授課，應用釘釘軟件進行網絡教學，課程依據課本章節(jié)及教學目的進行常規(guī)內容講解，以課本中典型案例為代表，結合理論知識，引導學生對某種疾病漸進式了解，對于學生在學習過程中遇到的問題，由帶教老師進行分析并給予相應的指導，最后老師對該疾病的教學重點內容進行概括總結。

1.2.2觀察組 實行副教授及以上職稱授課，以網絡微課形式30分鐘回顧理論知識，在進行基于PACS病例的CBL教學。(1)授課教師根據教學內容重點及目標要求，整合同一案例不同患者的臨床及影像信息，以便于學生對患者和疾病有一個系統(tǒng)性認識，使病案信息多樣化，增加教學趣味。(2)聯(lián)合病理及臨床信息對影像圖像形成的原理逐步解讀，以及受疾病影響的相關組織或器官，再反饋到臨床病史及表現(xiàn)，形成知識點關聯(lián)網絡。(3)對影像報告書寫規(guī)范的講解，比如如何寫、寫哪里、為什么這么寫，逐步接觸臨床工作內容。(4)結合平時臨床工作遇到的實際問題，帶教老師進行匯總，且逐一解答，部分疑難點可留作探討，共同查閱文獻資料，經過反復的討論、交流，最終得出解決問題的正確方法。(5)模擬測試課堂化、常態(tài)化，基于所涉及的病例病種建立測試題庫，每次課程結束發(fā)放試題，并于下次上課進行復習講解。

1.3 觀察指標

(1)問卷調查：每一章節(jié)課程結束后，給學生發(fā)放調查問卷，以不記名的形式對教學質量、教學內容設置、學生滿意度進行評分，問卷回收率及有效率均為100%。臨床教學質量評估表：主要包括職業(yè)道德、業(yè)務水平、帶教技巧3個方面，采用Likert 5級評分法，選項為1-5分，以“非常差”計1分，“非常優(yōu)秀”計5分，總得20-100分，得分越高，表明教學質量越好。教學內容設置評估表：主要包括分別對提高學習興趣、學習效率、自學能力是否有用3個方面，答案為是否式，統(tǒng)計各項答案為“是”的學生數量。滿意度評估表：對課程安排總體滿意度，包括非常滿意、一般滿意、不滿意等 3 個等級，總分為 100分，≥90分表示非常滿意，60-89分表示一般滿意，<60分表示不滿意?？倽M意度=(1-不滿意例數/總例數)×100%。

(2)閱片審核及閉卷考試：要求每位實習學生對 1-2個病例通過口述閱片及理論試題考試，以此對學生的專業(yè)素質、臨床思維的連貫性以及對理論知識的結合度進行考核?？谑鲩喥ú∽兊挠跋駥W表現(xiàn)描述完整性、診斷正確性、鑒別診斷全面性及口述的時限性，根據上述評價方面進行主觀評分，每項20分、共80分；其余20分根據實習學生課程中討論的參與度和正確率給分，共計100分。理論考試基于以往所涉及病例的傳統(tǒng)題型，共計100分。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 excel統(tǒng)計錄入軟件對收集的問卷信息進行錄入整理，運用 SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計分析方法包括以下幾種：(1)描述性統(tǒng)計；(2)卡方檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義；(3)秩和檢驗。

2 結果

2.1 組間教學質量評分比較

觀察組學生教學質量評估中道德修養(yǎng)、業(yè)務水平、帶教技巧3個方面得分以及總分均高于對照組，有顯著差異(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組教學質量評分比較

2.2 組間教學內容比較

觀察組學生對教學內容設置評估中的提高學習興趣、學習效率、自學能力3個方面均優(yōu)于對照組，有顯著差異(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組教學內容設置評分情況(人)

2.3 組間滿意度比較

觀察組學生對教學的總滿意度高于對照組，有顯著差異(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組臨床教學滿意度比較[人(%)]

2.4 組間閱片審核比較

觀察組學生對病變的影像學表現(xiàn)描述完整性、診斷正確性、鑒別診斷全面性及口述的時限性有較高得分，表明專業(yè)素質、臨床思維的連貫性以及對理論知識的結合度高于對照組，有顯著差異(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組閱片審核分數比較(分)

2.5 兩組間閉卷考試比較

觀察組學生理論成績得分高于對照組，有顯著差異(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組間閉卷考試成績比較

3 討論

醫(yī)學生見習是初步從理論知識走向臨床實踐的必經之路，這是正確臨床思維和獨立開展臨床工作能力形成的基石，使用合適的教學手段正確引導學生對課程知識學習和臨床實踐認知至關重要[2]，這在醫(yī)學影像學教學中尤為突出。目前國內高校教學方式主要以多媒體及PPT課件方式進行，教學內容以課本為主，這種灌輸性教學模式形式比較單一，缺乏互動，在考核評價上以筆試為主，使得學生過于依賴對知識點死記硬背，部分學生知其然而不知其所以然，學生無法發(fā)揮主動性和創(chuàng)造性，推理分析能力嚴重受限[2]。影像學是一門實踐性學科，臨床工作以圖像診斷為主，患者臨床資料有時并不豐富，這就需要學生具有較好的知識點整合和推斷能力；而教學內容主要以單一的、典型的、靜態(tài)的課本圖像或影像膠片為主，圖像缺乏更新且病種單調，教學效果嚴重受圖像質量及分辨率的影響[3-5]，這對學生的空間想象力有較高的要求。針對我國教育模式的實際情況，本中心首次在醫(yī)學影像本科教學中提出以網課模式結合CBL的教學法，提升學生解決臨床問題的能力，提高教學質量。

CBL教學法的核心是“以病例為先導,以問題為基礎,以學生為主體,以教師為主導”的小組討論式方法開展的教學模式，能夠夯實基礎知識的同時，充分提高學生積極性和參與性，引導學生運用正確的臨床思維獨立分析解決問題，逐步實現(xiàn)醫(yī)學生到醫(yī)生的身份和認知轉化。本研究采用網絡微課結合CBL的教學方式，醫(yī)學生在微課中將傳統(tǒng)知識點進行理論知識回顧后，在帶教老師的指導下,針對某一病種典型臨床案例所涵蓋的知識點進行梳理,組織討論，以點帶面，舉一反三，使學生以一種輕松活躍的方式對病種有了較為系統(tǒng)性的認識。

本研究顯示，在教學內容設置、閱片審核及閉卷考試項目的對比中，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，這與大多數研究結果一致[5-7]。不難理解，在學習過程中，學生學習興趣、學習效率、自學能力有助于知識點的掌握和提高，進而體現(xiàn)在考核評估成績上。案例法教學是對傳統(tǒng)教學的改革,哈佛醫(yī)學院“new pathway”是臨床案例教學的經典范本[2]，它改變了傳統(tǒng)教學法中老師慣用的“填鴨式”教學方式,代之以案例、提問、討論以及學生共同參與的方法,以其生動性、實用性調動學生的積極主動性,提高教學的效果。在案例中鍛煉學生,提高學生應用理論知識解決實際問題的能力，可避免紙上談兵，切實達到培養(yǎng)實用性醫(yī)學人才的能力[8]。從教育學的觀點出發(fā),案例式教學符合鞏固性原則，它有利于理論向實踐知識的轉化,有利于學生的記憶和激發(fā)學生的學習興趣。本研究結果還顯示，在臨床教學質量和滿意度項目的對比中，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，這與閔朋[4]等人的研究結果一致，體現(xiàn)了帶教老師的職業(yè)道德、業(yè)務水平、帶教技巧在CBL教學法中得到了極大地發(fā)揮。教師在案例教學中的作用是對案例的主題進行引導及調節(jié)課堂教學的節(jié)奏。教師在案例公布后不主動提問,而是引導學生自己發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并進一步進行分析，找到解決問題的方法。但這并不代表教師完全處于旁觀的角色,課前教師需要對所選案例進行深入研究,根據教學目的及主題設置各環(huán)節(jié)的問題。在設計問題時,教師應該遵循課程推進的理論體系,由淺入深、由點及面。所設問題需涉及基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、醫(yī)學影像學等知識體系。這就需要教師在備課時充分考慮到學生的基礎知識背景,對案例相關知識充分掌握的基礎上,明確目標,理清思路,對教學中的重難點以及可能遇到的問題提出相應有效的教學手段。

此外，使用互聯(lián)網微課這種便捷方式可保留課堂活動內容以便于查漏補缺[9]，并且所涉及案例均來源于實際臨床工作,真實性是準確性的保障，教師可通過病案系統(tǒng)對其進行跟蹤查詢，這可以將以往課程內容最大還原給學生。這種真實性還體現(xiàn)在更貼合臨床實際情況，大部分病種的非典型影像特征也很常見，學生對知識點要更加地靈活運用，不能死搬硬套。

綜上，教學有法，貴在得法，通過網絡微課結合CBL在影像見習教學中的應用研究發(fā)現(xiàn)該教學方法可以充分發(fā)揮學生主觀能動性，不僅能提升學生的各項綜合實力，而且使學生擁有了教學的參與感、知識的獲得感和老師的親切感。該方式值得在影像教學中推廣。