張迪，張心武，翟宏軍，吳濤，孫曉力，馬雙余，黎一鳴

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科,陜西 西安 710004

腹腔鏡下全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal herniorrhaphy, TEP)是治療腹股溝疝的重要手術(shù)方式之一，尋找膜解剖在外科手術(shù)過(guò)程中非常重要，特別是胃腸道腫瘤根治性手術(shù)，膜解剖為手術(shù)理念、標(biāo)準(zhǔn)化流程及質(zhì)量控制產(chǎn)生深刻影響，對(duì)于解剖關(guān)系要求更高的疝手術(shù)，以膜為視角理解組織器官的解剖關(guān)系及層次非常重要，由于腹股溝區(qū)腹壁結(jié)構(gòu)復(fù)雜、操作空間狹小等原因，該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[1]，如何拓展空間，減少副損傷系此手術(shù)的關(guān)鍵[2]。膜解剖理論在胃腸手術(shù)過(guò)程中廣泛應(yīng)用[3]，并且為手術(shù)的規(guī)范化操作及質(zhì)量控制提供了幫助，如何把膜解剖與疝手術(shù)聯(lián)系起來(lái)，在各個(gè)間隙游離，減少副損傷，需要對(duì)手術(shù)過(guò)程相關(guān)的膜結(jié)構(gòu)特別注明及理解。筆者結(jié)合以往的文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，對(duì)腹股溝疝膜解剖進(jìn)行初步探討。

資料與方法

一、臨床資料

2017年1月至2020年1月，筆者所在手術(shù)組行TEP治療男性單側(cè)原發(fā)疝病人118例，年齡28～75歲，平均年齡56.3歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：女性，雙側(cè)疝，嵌頓疝，復(fù)發(fā)疝，再發(fā)疝，下腹部手術(shù)史，凝血功能障礙或心肺功能不能耐受全身麻醉等病人。本研究共納入右側(cè)疝75例，左側(cè)疝43例，手術(shù)團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定，手術(shù)主要步驟均由同一術(shù)者完成。

二、手術(shù)方法

取中側(cè)位戳卡布局，于臍下做1 cm切口，分離皮下脂肪，打開前鞘，見(jiàn)到患側(cè)腹直肌，推開腹直肌，鈍性分離腹直肌后間隙，利用逆向穿刺法置入戳卡，鏡頭進(jìn)入腹直肌后間隙，直視下于半環(huán)線處打開腹橫筋膜進(jìn)入Retzius間隙(R間隙)，在此間隙可以看到：腹直肌、恥骨支、恥骨聯(lián)合、腹壁下血管以及有腹膜下筋膜淺層覆蓋的膀胱，也包括直疝三角、股環(huán)等解剖結(jié)構(gòu)。向外側(cè)打開腹膜下筋膜淺層進(jìn)入Bogros間隙(B間隙)，鈍性分離，拓展空間，最后處理斜疝區(qū)域，分離疝囊，并行精索去腹膜化，展示死亡三角、疼痛三角等解剖結(jié)構(gòu)，至此整個(gè)空間貫通完成，置入15 cm×9 cm自固定補(bǔ)片，鋪展，完全覆蓋恥骨肌孔，直視下放氣，確定斜疝疝囊位于補(bǔ)片腹腔側(cè)，縫合各戳卡口，術(shù)畢。

結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，無(wú)改變手術(shù)方式病例，術(shù)中出血少量，均清楚顯示各重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)間為(63.2±21.7) min，術(shù)中有5例腹膜破裂情況，均系拓展上部空間，半月線處腹膜結(jié)合緊密造成，此種情況腹膜上下浮動(dòng)影響操作，需于臍部置入腹腔穿刺針，減少腹膜浮動(dòng)。術(shù)后血清腫23例，陰囊血腫3例，均通過(guò)局部保守治療緩解，術(shù)后急性尿潴留5例，經(jīng)留置導(dǎo)尿緩解。出院后電話門診隨訪3～36個(gè)月，隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例，無(wú)補(bǔ)片感染、睪丸萎縮、射精痛等情況。

討 論

腹壁層次從外到里依次是皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹橫筋膜、腹膜外筋膜淺層、腹膜外脂肪、腹膜外筋膜深層、腹膜，由于先天睪丸下降，造成腹股溝區(qū)局部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，當(dāng)位于腹膜外脂肪層的睪丸下降至腹股溝深環(huán)處，會(huì)攜帶腹膜、腹膜外筋膜協(xié)同下降，腹膜外脂肪的外面各層隨著睪丸下降呈袋狀伸展，下降腹膜形成鞘狀突，腹橫筋膜形成精索內(nèi)筋膜，腹內(nèi)斜肌、腹橫肌形成提睪肌，腹外斜肌腱膜形成精索外筋膜，精索各層結(jié)構(gòu)，與腹壁各層是一一對(duì)應(yīng)的。

疝由疝囊、疝外被蓋、疝內(nèi)容物組成，手術(shù)過(guò)程中，疝內(nèi)容物一般已還納，認(rèn)識(shí)疝囊、疝外被蓋就非常重要，疝的形成系腹壁相關(guān)層次的下移，充分認(rèn)識(shí)疝外被蓋才能認(rèn)識(shí)疝，疝外被蓋的層次與腹壁層次是一致的，以腹腔的視角看疝囊，疝外被蓋各層就更容易理解，疝區(qū)域的層次依次是皮膚、皮下組織、精索外筋膜、提睪肌、精索內(nèi)筋膜、腹膜外筋膜淺層、腹膜外脂肪、腹膜外筋膜深層、腹膜、疝內(nèi)容物、腹膜、腹膜外筋膜深層、腹膜外脂肪(包括輸精管及精索動(dòng)靜脈)、腹膜外筋膜淺層、精索內(nèi)筋膜、提睪肌、精索外筋膜、皮下組織、皮膚，理解這些膜層結(jié)構(gòu)，游離疝囊就會(huì)更加從容。斜疝疝囊游離端的辨認(rèn)至關(guān)重要，如何在游離過(guò)程中保持疝囊的完整性，更要認(rèn)識(shí)到這些細(xì)微結(jié)構(gòu)，鞘狀突系疝囊游離的終點(diǎn)，切斷鞘狀突，疝囊就可以往腹腔側(cè)游離，直疝腹股溝內(nèi)環(huán)處的游離，只切斷鞘狀突就可以了，詳細(xì)解剖關(guān)系在疝囊游離部分詳細(xì)說(shuō)明。

TEP手術(shù)的主要操作層面是腹膜前間隙，位于腹橫筋膜與壁腹膜之間，日本學(xué)者筱原尚命名為腹膜前腔[4]，有三個(gè)層面，腹膜外筋膜淺深兩層及夾在中間的腹膜外脂肪，輸精管、生殖血管、睪丸、膀胱等均位于這個(gè)層面，通過(guò)尸體解剖研究,閻立昆等[5]發(fā)現(xiàn)這一結(jié)構(gòu)是獨(dú)立的泌尿生殖筋膜系統(tǒng),將其命名為泌尿生殖筋膜,它來(lái)源于間介中胚層,上方包容腎臟,下方包繞精囊腺、前列腺及膀胱下部,輸尿管、輸精管、精索血管、腹下神經(jīng)走行于此層筋膜內(nèi)，生殖血管與側(cè)椎筋膜是其外側(cè)界限,并有一部分筋膜隨生殖血管、輸精管穿出內(nèi)環(huán)。本文亦有相似觀點(diǎn)，各個(gè)層次的解離基本位于腹膜前腔內(nèi)，下面有詳細(xì)描述。

Ansari證實(shí)腹橫筋膜和腹膜前筋膜屬于2個(gè)不同的筋膜體系，分別有獨(dú)立的神經(jīng)血管，而且存在非常容易分離的無(wú)血管平面[6]， 腹膜前筋膜是多層次結(jié)構(gòu),構(gòu)成了筋膜間間隙或筋膜間平面[7]。R間隙位于腹膜外筋膜淺層與腹橫筋膜之間，這與共識(shí)[8]“腹膜前操作空間是在腹橫筋膜與臍膀胱筋膜之間進(jìn)行”是一致的。在此操作過(guò)程中，半環(huán)線、腹橫筋膜非常重要，半環(huán)線系臍下腹直肌后方后鞘缺失，腹直肌與腹橫筋膜直接相鄰，于半環(huán)線處向下打開腹橫筋膜即可進(jìn)入R間隙(圖1)。

圖1 R間隙進(jìn)入示意圖

首先切開皮膚、皮下組織，偏患側(cè)打開腹直肌前鞘，可見(jiàn)腹直肌，撥開腹直肌，可見(jiàn)腹直肌后鞘，游離腹直肌后間隙，置入戳卡，于半環(huán)線下方打開腹橫筋膜，進(jìn)入R間隙(圖1)，此后所有空間及疝的操作均位于腹橫筋膜的后方，整個(gè)間隙平面位于腹橫筋膜、腹膜外筋膜淺層之間，該層為疏松間隙，游離范圍下方至恥骨聯(lián)合下緣，可見(jiàn)恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)范圍較大，可與對(duì)側(cè)R間隙相通，外側(cè)至腹壁下血管外緣，此區(qū)域可探查直疝三角與股疝。直疝與股疝的游離間隙也位于腹橫筋膜與腹膜外筋膜淺層之間(圖2)，游離過(guò)程中，可見(jiàn)白色的假疝囊，系腹橫筋膜。

圖2 疝囊游離及危險(xiǎn)三角游離

凹間韌帶為R間隙與B間隙的分界，由R間隙進(jìn)入B間隙需要打開一層膜，這層膜為腹膜外筋膜的淺層，由于此膜與腹壁前面聯(lián)系緊密，進(jìn)入B間隙需要打開，注意此時(shí)腹膜保護(hù)，打開此膜可以看見(jiàn)黃色的腹膜外脂肪，說(shuō)明已進(jìn)入B間隙，正是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中，R間隙與B間隙位于不同的層面，即位于腹膜外筋膜淺層的前后，因此貫通兩個(gè)間隙需要打開這層筋膜(圖3)，所以，B間隙的層面位于腹膜外筋膜的前后兩層之間，完全打開腹膜外筋膜淺層，整個(gè)B間隙即為疏松間隙(圖3)，一些病人間隙上方半環(huán)線處較低，拓展空間時(shí)注意腹膜保護(hù)，在此間隙內(nèi)側(cè)可探查斜疝。

圖3 B間隙進(jìn)入示意圖

斜疝疝囊位于R間隙與B間隙交界處，向腹腔側(cè)牽拉疝囊，準(zhǔn)確的說(shuō)應(yīng)該是疝囊、腹膜外筋膜的淺深層及腹膜外脂肪，游離疝囊重點(diǎn)是辨認(rèn)腹膜，過(guò)程應(yīng)分為兩大部分，上面及下面，下面部分又分成腹腔外部分與腹腔部分，腹腔部分又名精索盆壁化，疝囊上面分離時(shí)，找到疝囊需要打開腹膜外筋膜深層、腹膜外脂肪、腹膜外筋膜淺層3層，由于實(shí)際操作過(guò)程中，狹小間隙很難分辨細(xì)微層次，疝囊上面的3層結(jié)果基本上有不同程度的破壞。游離顯露疝囊時(shí)，看見(jiàn)黃色組織，即腹膜外脂肪部分，與腹膜之間還有一層透明膜，腹膜外筋膜深層，稍作分離即可見(jiàn)疝囊(圖4)，仔細(xì)向疝囊遠(yuǎn)端分離，直到疝囊遠(yuǎn)端，如何判定疝囊的終點(diǎn)非常重要，關(guān)鍵位置即鞘狀突，到達(dá)此位置有個(gè)特殊的表現(xiàn)，即局部視野均為黃色的腹膜外脂肪部分，此時(shí)即為疝囊的終點(diǎn)，離斷鞘狀突，疝囊遠(yuǎn)端游離，即可往腹腔側(cè)走，沿疝囊做游離，疝囊下面的游離層面就比較明確，是一個(gè)層面，即腹膜與腹膜外筋膜的深層之間(圖4)，到達(dá)疝囊頸部，進(jìn)一步游離腹腔部分，又名精索的盆壁化，即危險(xiǎn)三角的顯露，三角內(nèi)的層面與疝囊下面游離層面一致，危險(xiǎn)三角的兩邊內(nèi)側(cè)與外側(cè)切斷的組織是不同的，內(nèi)側(cè)邊切斷的3層組織，包括腹膜外筋膜淺層、腹膜外脂肪、腹膜外筋膜深層3層，外側(cè)邊由于進(jìn)入B間隙的時(shí)候，是切開腹膜外筋膜淺層進(jìn)入的，因此三角的外側(cè)邊切斷2層組織，包括腹膜外脂肪、腹膜外筋膜深層(圖2)。此前曾有腹膜前環(huán)的報(bào)道[9]，認(rèn)為可能來(lái)源于胚胎發(fā)育時(shí)期的腹橫筋膜后層，輸精管去腹膜化時(shí)需將其切斷，本文認(rèn)為腹膜前環(huán)不存在，系精索盆壁化過(guò)程中危險(xiǎn)三角兩側(cè)邊腹膜外筋膜的解離。

至此疝手術(shù)過(guò)程中的膜型結(jié)構(gòu)全部離斷，腹膜前間隙建立，TEP的手術(shù)過(guò)程系腹壁肌肉下找到一個(gè)合適的空間放置補(bǔ)片，完成Sublay手術(shù)，由于腹壁下血管、膀胱、精索血管等組織、器官的存在，造成游離的層面并不是一個(gè)天然的層面，需要各層之間相互穿插，形成人為的層面，以達(dá)到放置補(bǔ)片的目的。李健文等[10]認(rèn)為TEP的手術(shù)操作平面需要按區(qū)域來(lái)劃分，不同區(qū)域間平面轉(zhuǎn)換是膜解剖的核心內(nèi)容。手術(shù)過(guò)程中，充分認(rèn)識(shí)每一層膜結(jié)構(gòu)，電刀的每一次組織分離，都要明確組織的具體名稱、位置，嚴(yán)格按照膜解剖的理念做好手術(shù)的每個(gè)步驟，對(duì)于完成一臺(tái)完美的TEP手術(shù)至關(guān)重要。

圖4 疝囊橫斷面及游離層面

總之，TEP過(guò)程中涉及膜的離斷有三處，第一處位于半月線下離斷腹橫筋膜，第二處位于R間隙進(jìn)入B間隙離斷腹膜下筋膜淺層處，第三處位于疝囊游離及危險(xiǎn)三角兩側(cè)邊的離斷，本文通過(guò)結(jié)合TEP手術(shù)過(guò)程，對(duì)前腹壁局部膜結(jié)構(gòu)初步探討，期望對(duì)臨床工作產(chǎn)生積極意義。