李松巖，趙鵬躍，胡時棟，滕達，宋建霖，林海冠，杜曉輝

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心普通外科，北京 100853

最新國家癌癥登記中心統計數據顯示我國胃癌的發(fā)病率和死亡率均排在所有類型腫瘤的第3位，依舊是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的沉重負擔[1]。外科手術是治療胃癌的最主要手段，隨著微創(chuàng)治療觀念在國內胃腸道腫瘤領域的逐漸推廣，腹腔鏡手術在胃癌治療中得以迅速開展。尤其是近幾年3D腹腔鏡和4K技術的應運而生，使得腹腔鏡手術的優(yōu)勢更加明顯，在一些大的胃腸腫瘤診治中心，3D腹腔鏡已經得到廣泛的應用[2-4]。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心普通外科近年來以“加速術后康復理念”和“微創(chuàng)治療觀念”為指導，廣泛開展腹腔鏡尤其是完全3D腹腔鏡胃癌根治術?，F將近3年來行遠端胃癌D2根治Roux-en-Y吻合術病人的臨床資料進行回顧性分析。

資料與方法

一、一般資料

選取本中心普通外科自2017年1月至2019年12月收治的193例行遠端胃癌D2根治Roux-en-Y吻合術病人，年齡(60.06±10.86)歲，其中男性112例，女性81例。納入標準：(1)腫瘤位于胃竇及胃角，術前病理學證實為胃癌；(2)腫瘤小于6 cm；(3)年齡≥18歲；(4)術前均行腹部和盆腔增強CT檢查，心肺功能良好，能夠耐受手術。排除標準：T4b期，有肝、肺、腹膜等遠處轉移者，不適宜進行D2根治或存在其他不宜手術因素的病人。

二、手術指征

D2根治Roux-en-Y吻合術手術指征：根據CSCO2019胃癌診療指南，目前腹腔鏡手術應用于cT2～cT4a且D2淋巴結清掃可完全根治的進展期胃癌已作為Ⅰ級推薦廣泛應用于臨床實踐。根據指南推薦，本研究入組病人腫瘤術后TNM分期為Ⅰ期(cT2N0M0)，Ⅱ期(cT1～2N1～3M0/cT3～4N0M0)以及Ⅲ期(cT3～4aN1～3M0)且無手術禁忌者。

三、方法

根據手術方式的不同，將病人分為兩組：完全3D腹腔鏡手術組和開腹手術組。收集兩組臨床基線資料，包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、腫瘤TNM分期、腫瘤體積，并對兩組病人近期臨床指標，包括手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后拔除胃管時間、術后排氣時間、總住院時間、淋巴結清掃數目以及術后近期并發(fā)癥發(fā)生情況等進行比較。

四、手術步驟

1.完全3D腹腔鏡手術組 行完全3D腹腔鏡遠端胃癌D2根治術。病人平臥，氣管插管全麻后頭高足低15°，根據病人體型于臍上或臍下1 cm處置入10 mm Trocar作為觀察孔，于左、右兩側腋前線肋緣下2 cm處分別置入12 mm、10 mm Trocar，左側作為主操作孔。左、右鎖骨中線平臍上2 cm處分別置入5 mm、12 mm Trocar作為輔操作孔。術者左側站位，助手位于病人的右側，建立CO2氣腹，氣腹壓控制在12 mmHg左右。在3D腹腔鏡監(jiān)視下完成D2淋巴結清掃后(圖1)，使用直線切割閉合器切斷十二指腸并閉合，再次用直線切割閉合器在距離腫瘤近端至少5 cm處分次切斷并閉合胃體后，暫時解除氣腹。于病人上腹正中線處取3～5 cm輔助切口，在距離十二指腸懸韌帶30 cm處用直線切割閉合器切斷閉合空腸并切斷結扎相應系膜，距離近斷端空腸3 cm切開空腸，距離遠斷端空腸50 cm切開空腸，用直線切割閉合器行空腸側側吻合，縫合空腸共同開口(全層加漿肌層)，縫合腸系膜裂孔。重建氣腹，切開殘胃大彎側及距離遠斷端空腸8 cm對系膜側切開空腸，用直線切割閉合器行胃后壁與空腸側側吻合，用直線切割閉合器切斷閉合胃壁和空腸共同開口，完成胃空腸Roux-en-Y 消化道重建(圖2、圖3)。

2.開腹手術組 氣管插管麻醉，病人取平臥位，取上腹部長20～25 cm的切口，逐層切開進入腹腔，常規(guī)腹腔探查后，沿橫結腸上緣游離胃結腸韌帶，向左至脾結腸韌帶區(qū)，顯露并于根部切斷胃網膜左管，清除周圍淋巴脂肪組織，游離胃大彎側大網膜并裸化胃大彎，向右分離至肝結腸韌帶，解剖并切斷結扎胃網膜右靜脈及胃網膜右動脈，清掃此處的第6組淋巴結。將胃及大網膜向上挑起，顯露胰腺上緣，解剖胃右動脈、肝總動脈，于根部切斷并結扎胃右動脈，清掃第5組及第8a組淋巴結。解剖胃左靜脈及胃左動脈，于根部分別結扎切斷，清掃周圍淋巴及脂肪組織。清掃第9組及11p組淋巴結。緊鄰肝下緣切斷肝胃韌帶，向左至賁門區(qū)，向右分離至肝十二指腸韌帶左側緣，顯露肝固有動脈，清掃12a組淋巴結。向右下牽拉胃，暴露賁門部，清掃第1組淋巴結(圖4)。游離胃小彎側小網膜并裸化胃小彎。于幽門下約2 cm用直線切割閉合器切斷閉合十二指腸。距腫瘤上5 cm以直線切割閉合器切斷胃，移走遠端胃及大小網膜，殘胃斷端加漿肌層縫合。距離十二指腸懸韌帶30 cm切斷空腸及系膜，于近斷端空腸置入胃腸吻合器抵針座并固定，遠斷端空腸置入胃腸吻合器中心桿距離遠斷端空腸40 cm處穿出，與近斷端空腸胃腸吻合器抵針座銜接并旋緊擊發(fā)完成空腸端側吻合，漿肌層縫合吻合口并縫合腸系膜裂孔。遠斷端空腸置入荷包鉗并穿入荷包線，置胃腸吻合器抵針座并固定，縱行切開殘胃前壁，置入胃腸吻合器中心桿，于胃大彎后壁穿出與近斷端空腸抵針座銜接并旋緊擊發(fā)完成胃空腸吻合。吻合口通暢，完整，無張力。吻合后檢查兩斷端切環(huán)均完整。然后縫合胃前壁切口，加固縫合吻合口及十二指腸殘端。完成胃空腸Roux-en-Y消化道重建。

圖1 完全3D腹腔鏡手術組腹腔干區(qū)淋巴結清掃 圖2 完全3D腹腔鏡手術組殘胃空腸吻合 圖3 完全3D腹腔鏡手術組殘胃空腸吻合后 圖4 開腹手術組腹腔干區(qū)淋巴結清掃

五、統計學方法

結 果

一、基線資料比較

兩組病人基線資料差異無統計學意義，見表1。

二、兩組手術療效比較

完全3D腹腔鏡手術組病人的術中出血量、手術切口長度、術后拔除胃管時間、術后排氣時間、總住院時間均少于開腹手術組，差異有統計學意義(P<0.05)；完全3D腹腔鏡手術組淋巴結清掃數目與開腹組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

三、兩組術后近期并發(fā)癥比較

兩組病人發(fā)生吻合口出血、吻合口漏、十二指腸殘端漏、切口感染、胃癱等并發(fā)癥方面差異無統計學意義(P>0.05，表3)。完全3D腹腔鏡手術組術后2例吻合口出血經過對癥止血治療后2～3 d出血停止，開腹手術組1例吻合口出血經對癥治療2 d后停止，1例因出血量較大，急診行內鏡下止血，預后良好；完全3D腹腔鏡手術組吻合口漏經空腸營養(yǎng)管行腸內營養(yǎng)支持2周后愈合，開腹手術組1例十二指腸殘端漏經腸內營養(yǎng)支持及對癥沖洗治療2周后治愈，1例吻合口瘺經腸內營養(yǎng)及雙套管沖洗2周后痊愈；切口感染經過理療及加強切口換藥1周后治愈；胃癱經腸內營養(yǎng)支持治療、針灸及中醫(yī)中藥治療3周后治愈。

表1 完全3D腹腔鏡手術組和開腹手術組基線資料比較

表2 完全3D腹腔鏡手術組和開腹手術組手術及臨床療效比較

表3 完全3D腹腔鏡手術組和開腹手術組術后近期并發(fā)癥比較[例(%)]

討 論

手術切除是胃癌最主要的治療方式，由于胃癌手術解剖相對復雜，操作相對繁瑣，各種術中緊急情況處理難度相對較大，開腹手術一直是胃癌根治術的主流術式[5]。近年來，隨著腹腔鏡技術的進步和手術器械的發(fā)展，尤其是腔鏡下吻合技術的逐漸成熟和3D腹腔鏡的日趨普及，使得完全3D腹腔鏡手術解剖層次更加清晰，視野縱深更大，術中血管組織的游離、淋巴結的清掃等更加貼近裸眼效果，大大提高了腹腔鏡手術的安全性，胃癌手術呈現出由開腹向腹腔鏡輔助進而向完全3D腹腔鏡轉變的趨勢[6]。如果說傳統腹腔鏡技術的開展使胃癌手術進入“微創(chuàng)治療”階段，那么3D腹腔鏡技術的應用則使胃癌手術向“精準治療”邁下堅實的一步。

如何在保證腫瘤根治基礎上做到手術微創(chuàng)化和器官功能完整性是外科手術領域研究的重點和難點，完全3D腹腔鏡技術的應用可能是有效的解決方案之一[7]。本研究表明：完全3D腹腔鏡手術組在術中出血量、手術切口長度、術后拔除胃管和排氣時間及總住院時間等方面均優(yōu)于開腹手術組，前者手術創(chuàng)傷小、術后恢復快的特點與當今外科領域提倡的“精準治療”“微創(chuàng)治療”“加速康復”等理念不謀而合[8]。這與3D腹腔鏡手術操作精準，副損傷較小關系密切。由于3D腹腔鏡相對于開腹術式具有更為清晰的術野暴露，在進行復雜精細操作以及重要解剖結構分離等過程中，能夠明顯提高手術操作的精確性，減少術中出血及對消化道的刺激，加快術后胃腸道功能的恢復。因3D腹腔鏡視野具有放大效果，使得一些在開腹術式中難以暴露的血管及神經得以有效顯露，保護殘胃相關的迷走神經屬支，能夠有效避免術后胃癱的發(fā)生，符合精準治療的相關原則。本研究結果顯示：在評價胃癌根治效果最主要的淋巴結清掃數目方面，雖然二者差異沒有統計學意義，但依舊顯示出完全3D腹腔鏡未來的發(fā)展?jié)摿Γ@得益于3D腹腔鏡可以將復雜的解剖結構放大后真實、高清地呈現在術者和助手眼前[9]。

非離斷式Roux-en-Y(Uncut Rouxen-Y)和Roux-en-Y吻合方式的出現為普外科醫(yī)師行遠端胃癌根治術消化道重建提供了新的選擇[3]。相對于傳統BillrothⅠ式吻合局部易發(fā)生吻合口張力過大，BillrothⅡ式吻合術后容易出現膽汁反流等并發(fā)癥，Roux-en-Y吻合可以明顯降低此類并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]。但病人行Roux-en-Y吻合術后，發(fā)生Roux潴留綜合征的風險較高，其病理機制可能與迷走神經切斷和進食后消化道動力波紊亂及腸道電位學變化有關[12-13]。在本研究中，完全3D腹腔鏡手術組在術后近期并發(fā)癥(吻合口出血、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、切口感染、胃癱等)發(fā)生情況方面與開腹手術組差異均無統計學意義，說明在手術安全性方面，完全3D腹腔鏡胃癌根治術是可行的。

綜上所述，3D腹腔鏡的三維立體感知有利于術者對解剖層次和組織血管的精細化操作。同時，在腫瘤根治、淋巴結清掃程度和術后近期并發(fā)癥方面，3D腹腔鏡可以達到開腹手術的效果，手術切口的微創(chuàng)化在減少術后切口感染的同時還明顯提升了切口的美觀化和器官功能的完整性，完全3D腹腔鏡手術的諸多優(yōu)勢使其具有良好的應用前景和極大的臨床推廣價值。由于本研究為回顧性隊列研究，而且只是初步探究了完全3D腹腔鏡手術的近期療效，其遠期療效仍需更多的循證醫(yī)學證據加以證實。