陳姚，陳義發(fā)，陳孝平

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科，湖北 武漢 430030

肝臟外科的發(fā)展離不開人們對于肝臟解剖和肝臟手術(shù)技術(shù)及理念的認(rèn)知與更新，通過回顧總結(jié)肝臟胚胎學(xué)衍生過程，并深入理解肝臟功能性、應(yīng)用性外科解剖以及肝臟外科手術(shù)技術(shù)，我們提出一種肝臟外科理念——肝血管旁間隙外科理念。

一、肝血管旁間隙提出的理論基礎(chǔ)

肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性消化器官，呈不規(guī)則楔形，包含肝實(shí)質(zhì)、各種管道(動(dòng)脈、靜脈、膽管、淋巴管)、神經(jīng)、包膜韌帶等組織結(jié)構(gòu)。在組織胚胎衍生過程中，肝臟由內(nèi)胚層上皮憩室樣突起的頭部衍化而來[1-3]。其中，卵黃靜脈的輸入端及輸出端分別衍變成肝臟的門靜脈系統(tǒng)及肝靜脈與肝后下腔靜脈；與其對應(yīng)的卵黃動(dòng)脈則最終衍變成腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)與部分降主動(dòng)脈；它們共同將肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞分隔。與此同時(shí)，腹系膜前、后部包繞肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞和各種管道系統(tǒng)共同形成肝臟內(nèi)外鞘膜及韌帶等結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步分隔肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)外管道系統(tǒng)。最終，肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞被卵黃血管及腹系膜分割完成。在組織胚胎水平上，我們認(rèn)為位于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞與卵黃血管之間的腹系膜結(jié)構(gòu)即為我們所提出的肝血管旁間隙所在。

在肝臟分葉的解剖學(xué)演進(jìn)中，人們從最初級的以鐮狀韌帶為界將肝臟分為左右兩葉，以“H”溝為分界將肝臟分為左葉、右葉、方葉和尾葉四葉，以肝內(nèi)管道鑄型結(jié)構(gòu)中3個(gè)縱向肝裂(左肝裂、中肝裂、右肝裂)為基礎(chǔ)[4-5]的4區(qū)域肝臟分葉，到中國肝臟專家組[6]在綜合Couinaud及Healey-Schroy分段的基礎(chǔ)上提出的2半肝5區(qū)9段并將肝段作為肝臟的基本功能單元?jiǎng)澐址椒?。目前，被廣泛認(rèn)可的肝臟劃分方法是以肝內(nèi)管道為基礎(chǔ)，這與組織胚胎學(xué)中卵黃血管與腹系膜分割肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞的衍生過程相符合。因此，現(xiàn)代的肝臟分葉方法具有合理性，同時(shí)，也反映出我們提出的肝血管旁間隙在肝臟分段解剖方面也具有重要的臨床意義。需要特別指出的是，1802年Laennec首次發(fā)現(xiàn)Glission鞘與肝實(shí)質(zhì)間存在與漿膜完全不同的膜結(jié)構(gòu)，Couinaud將其命名為Laennec′s囊。2017年，Sugioka等[7]通過Azan-Mallory染色構(gòu)建了Laennec′s囊整體分布情況(圖1)。對于胚胎時(shí)期的腹系膜與成人中Laennec′s囊之間的關(guān)系我們無從得知。就兩者分布而言，它們均位于卵黃血管(肝內(nèi)管道)與肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞之間，共同分割肝臟。因此，我們認(rèn)為Laennec′s囊也位于肝血管旁間隙內(nèi)。

圖1 Laennec′s囊(Laennec′s capsule)整體分布情況(資料來源于J Hepatobiliary Pancreat Sci) ANT.右前肝蒂;HDL.肝十二指腸韌帶;IVC.下腔靜脈;LHV.左肝靜脈;MHV.中肝靜脈;POST.右后肝蒂;RHV.右肝靜脈;G1c.尾狀葉肝蒂分支;G2.2段肝蒂;G3.3段肝蒂;G4.4段肝蒂;Glission sheath.Glission鞘

隨著肝臟解剖學(xué)由大體解剖進(jìn)入功能外科解剖，肝臟外科也經(jīng)歷了楔形肝切除、規(guī)則性肝葉切除、不規(guī)則局部切除以及規(guī)則性肝段切除等階段。毋庸置疑，肝臟外科的發(fā)展始終離不開人們對于肝臟解剖的新認(rèn)識(shí)及新發(fā)現(xiàn)。從全肝血流阻斷技術(shù)(Pringle法)到區(qū)域性肝血流阻斷技術(shù)(鞘內(nèi)血管旁間隙及鞘外血管旁間隙)；從單純肝血流阻斷技術(shù)到肝血流聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷技術(shù)(肝下下腔靜脈旁間隙)；從不規(guī)則局部切除技術(shù)(保證切緣)到解剖性肝切除技術(shù)(肝靜脈旁間隙)；從Belghiti肝懸吊技術(shù)(肝后下腔靜脈前間隙)到陳氏懸吊技術(shù)(肝后下腔靜脈旁間隙)。它們都不同程度地利用了肝血管旁間隙理念，幫助肝臟手術(shù)順利實(shí)施。

二、肝血管旁間隙外科理念的形成

回顧總結(jié)肝臟胚胎學(xué)衍生過程，并深入理解肝臟功能性、應(yīng)用性外科解剖以及肝臟外科手術(shù)技術(shù)，我們提出了肝血管旁間隙外科理念。

肝血管旁間隙定義：肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性消化器官，包含肝實(shí)質(zhì)、各種管道(動(dòng)脈、靜脈、膽管、淋巴管)、神經(jīng)、包膜韌帶等組織結(jié)構(gòu)。從組織胚胎學(xué)來說，肝臟的實(shí)質(zhì)與腹系膜及管道等來源于胚層的不同組織細(xì)胞，各種不同的組織細(xì)胞經(jīng)發(fā)育分化構(gòu)成具有一定形態(tài)和功能的組織單元。而不同組織間又通過結(jié)締組織間隔，也就是說不同的組織間存在一道“天然間隙”。從功能性、應(yīng)用性解剖學(xué)來說，腹膜包繞大部分肝實(shí)質(zhì)及進(jìn)出肝臟的管道，并與周圍組織或臟器的腹膜相延續(xù)。在肝臟實(shí)質(zhì)表面，腹膜在延續(xù)過程中會(huì)出現(xiàn)反折或增厚，從而與鄰近組織、血管和器官形成各種腔隙或韌帶等，將肝臟與周圍組織、血管和器官分隔。在肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)部，腹膜包繞第一肝門管道進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，并延續(xù)為Glission鞘，分隔管道、Laennec′s囊與肝實(shí)質(zhì)；肝靜脈系統(tǒng)通過Laennec′s囊與肝實(shí)質(zhì)分隔。此外，肝靜脈所在的肝裂有明顯的乏血管間隔區(qū)域，也將肝實(shí)質(zhì)“分割”。我們稱這些肝臟或肝實(shí)質(zhì)與肝內(nèi)外血管之間的“間隙”或“分隔”為肝血管旁間隙。肝血管旁間隙理論是以肝組織胚胎學(xué)、肝功能性及應(yīng)用性解剖為基礎(chǔ)；以肝內(nèi)外血管為中心，同時(shí)更強(qiáng)調(diào)肝內(nèi)外血管與周圍組織器官等各“單元”之間的間隙。根據(jù)肝血管旁間隙所在肝臟內(nèi)外的位置關(guān)系，我們可將其分為兩大類：肝內(nèi)血管旁間隙及肝外血管旁間隙。在肝血管旁間隙理論指導(dǎo)下，外科醫(yī)生尤其是肝臟外科醫(yī)生要熟悉這些間隙，找到這些間隙，利用這些間隙，并將其靈活運(yùn)用于肝臟外科實(shí)踐中，即為肝血管旁間隙外科理念存在的意義。

三、肝血管旁間隙外科理念的臨床應(yīng)用

目前，眾多肝外血管旁間隙與肝內(nèi)血管旁間隙已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。

出血控制一直是肝臟外科核心技術(shù)之一[8]。20世紀(jì)初，Pringle在肝切除術(shù)中提出了一種入肝血流阻斷技術(shù)，其技術(shù)核心是利用阻斷帶繞過溫氏孔及小網(wǎng)膜非選擇性環(huán)繞阻斷肝十二指腸韌帶內(nèi)的入肝血流，從而減少肝切除時(shí)肝斷面的出血。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，出血控制確切。但是，Pringle手法的缺點(diǎn)也是顯而易見的，因?yàn)榉沁x擇性阻斷入肝血流可導(dǎo)致全肝缺血-再灌注損傷，這可能會(huì)對肝臟儲(chǔ)備功能較差的肝硬化病人術(shù)后肝功能恢復(fù)造成不良影響[9]。通過離斷Glission蒂實(shí)現(xiàn)區(qū)域性肝血流阻斷技術(shù)是由Takasaki[10]在1998年提出的肝血流控制技術(shù)，該技術(shù)有兩種實(shí)施途徑，包括Glission鞘外解剖法和Glission鞘內(nèi)解剖法[11]。Glission鞘外解剖法是在Glission鞘與Laennec′s囊之間的間隙(鞘外血管旁間隙)對肝蒂的分支進(jìn)行選擇性游離并阻斷。其主要技術(shù)步驟是在肝門部打開肝門板與Laennec′s囊之間的間隙(鞘外血管旁間隙)，達(dá)到明確看到肝蒂分支的程度，然后應(yīng)用阻斷帶結(jié)扎或者閉合器切斷目標(biāo)肝蒂分支，從而選擇性阻斷目標(biāo)肝葉或肝段的血流，并獲得切除平面。與之不同的是，Glission鞘內(nèi)解剖法是在Glission鞘與肝蒂血管之間的間隙(鞘內(nèi)血管旁間隙)進(jìn)行操作。兩種方法的優(yōu)點(diǎn)是減少了非目標(biāo)肝臟的缺血-再灌注損傷及對肝功能的不良影響，缺點(diǎn)是對術(shù)者的手術(shù)操作技能要求更高[12]。兩者的技術(shù)核心是利用Glission鞘內(nèi)外血管旁間隙建立選擇性阻斷入肝血流路徑。因此，熟練掌握鞘外與鞘內(nèi)血管旁間隙解剖是十分必要的。

肝門部淋巴結(jié)清掃術(shù)是肝內(nèi)外膽管癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)式組成部分，其目的是切除原發(fā)病可能的轉(zhuǎn)移病灶。肝門部淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要技術(shù)步驟是切開肝十二指腸韌帶的腹膜，在管道間隙之間進(jìn)行肝門部血管的游離并切除保留血管以外的其他組織(膽管、神經(jīng)、淋巴結(jié)、脂肪等)，從而達(dá)到血管的骨骼化[13-14]。此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是盡可能清除了肝門部的轉(zhuǎn)移病灶，減少了復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。其技術(shù)核心是在肝十二指腸韌帶內(nèi)的血管旁間隙進(jìn)行組織游離。但是，考慮到轉(zhuǎn)移腫瘤的侵襲性，肝門部管道游離過程通常是困難的。因此，術(shù)者找到合適的血管旁間隙入路對于手術(shù)的順利完成、減少術(shù)中損傷是至關(guān)重要的。

肝下下腔靜脈阻斷技術(shù)最早是由Otsubo等[15]在2004年提出的。該技術(shù)的主要步驟為在右腎靜脈水平與肝臟下方之間縱向切開下腔靜脈腹側(cè)后腹膜兩側(cè)，利用血管鉗在后腹膜與下腔靜脈之間的間隙游離貫穿并引導(dǎo)放置阻斷帶。該技術(shù)主要是在常用的出血控制技術(shù)如肝門阻斷技術(shù)、低中心靜脈壓以及其他止血器械等效果不佳的情況聯(lián)合應(yīng)用，以進(jìn)一步控制出血。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，控制出血效果顯著[16]。但是，不容忽視的是，此操作可能會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)中出現(xiàn)比較劇烈的血流動(dòng)力學(xué)改變，這給術(shù)者及麻醉醫(yī)師帶來了一定挑戰(zhàn)[17]。其技術(shù)核心是利用后腹膜與肝下下腔靜脈之間的間隙(肝下下腔靜脈旁間隙)建立阻斷血流隧道，以降低中心靜脈壓，從而減少肝斷面出血。

肝后下腔靜脈旁間隙是指位于下腔靜脈肝背側(cè)段及其周圍的相對少血管區(qū)，為潛在性間隙。本世紀(jì)初，Belghiti提出了肝懸吊技術(shù)[18]，其技術(shù)主要步驟是在肝后下腔靜脈前間隙建立隧道，并放置彈性懸吊帶提拉肝臟，在原位肝切除時(shí)有重要的應(yīng)用價(jià)值(圖2)。需要注意的是，由于此間隙存在數(shù)量不等的肝短靜脈，盲目建立通道可能會(huì)撕裂肝短靜脈引起難以控制的出血。2003年及2007年陳孝平教授分別提出了肝臟單懸吊[19]、雙懸吊技術(shù)[20]，其技術(shù)核心是在肝后下腔靜脈右側(cè)間隙建立隧道。隧道建立的步驟主要是將右肝腹膜后肝下下腔靜脈與右腎上腺之間的間隙與肝上下腔靜脈右側(cè)緊鄰肝臟緣之間的間隙連通，并放置一根或兩根懸吊帶提拉肝臟(圖3、圖4)。與肝后下腔靜脈前間隙不同的是，此間隙內(nèi)重要的解剖結(jié)構(gòu)只有右腎上腺，一般不存在血管，所以在建立隧道過程中撕裂血管導(dǎo)致出血的可能性很小。兩者的技術(shù)核心是巧妙利用肝外血管旁間隙置入懸吊帶進(jìn)行肝臟的牽拉止血、切面暴露與分割指引，減少了腫瘤播散機(jī)會(huì)，提高了復(fù)雜切除手術(shù)的安全性。

肝靜脈旁間隙是指通過分析肝內(nèi)管道鑄型得出肝靜脈所在的肝裂位于肝臟實(shí)質(zhì)間的乏血管間隔區(qū)域并將肝臟“分割”，同時(shí)肝靜脈與周圍肝實(shí)質(zhì)也存在天然的組織間隔(圖1)。Makuuchi[21]認(rèn)為肝靜脈主干是肝段之間的確切分界線，提出肝切除必須顯露相應(yīng)肝段之間的肝靜脈。Fan[22]在部分肝切除術(shù)后病人中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中遺留的肝靜脈旁的無效肝組織可造成持續(xù)膽漏、膈下感染等一系列并發(fā)癥。因此，其建議實(shí)施以肝靜脈(肝靜脈旁間隙)為導(dǎo)向的肝切除術(shù)。此外，當(dāng)?shù)谝桓伍T解剖困難，無法進(jìn)行區(qū)域性肝血流阻斷獲得肝缺血平面時(shí)，循肝靜脈平面的解剖性肝切除有重要的應(yīng)用價(jià)值。以肝靜脈旁間隙為指導(dǎo)的肝切除技術(shù)不僅保證了大體腫瘤所在功能性解剖單元的徹底切除，而且盡可能清除了微血管侵犯病灶，從而提高了手術(shù)的根治程度。

圖2 Belghiti肝懸吊技術(shù)(資料來源于J Am Coll Surg) 圖3 陳氏單懸吊技術(shù)(資料來源于《中華外科雜志》) 圖4 陳氏雙懸吊技術(shù)(資料來源于《腹部外科》)

四、總結(jié)與展望

綜上所述，肝血管旁間隙外科理念是我們通過回顧總結(jié)肝臟胚胎學(xué)衍生過程，并深入理解肝臟功能性、應(yīng)用性外科解剖以及肝臟外科手術(shù)技術(shù)而提出的一種肝臟外科理念。肝血管旁間隙理論是以肝組織胚胎學(xué)、肝功能性及應(yīng)用性解剖為基礎(chǔ)；以肝內(nèi)外血管為中心，同時(shí)更強(qiáng)調(diào)肝內(nèi)外血管與周圍組織器官等各“單元”之間的間隙；以服務(wù)于臨床醫(yī)生為目的，使廣大的臨床醫(yī)生深入理解肝臟的解剖、并指導(dǎo)肝臟手術(shù)的開展。肝血管旁間隙外科理念倡導(dǎo)基礎(chǔ)性與創(chuàng)新性、靈活化與個(gè)體化、重視運(yùn)用先進(jìn)科技方法，實(shí)現(xiàn)以肝血管旁間隙為導(dǎo)向的肝切除手術(shù)安全性與手術(shù)根治性的兼顧。作為一名外科醫(yī)生尤其是肝臟外科醫(yī)生要熟悉這些間隙，找到這些間隙，開發(fā)這些間隙，應(yīng)用這些間隙。肝血管旁間隙外科理念的應(yīng)用將會(huì)進(jìn)一步助力術(shù)者并改善肝臟外科病人的預(yù)后和生活質(zhì)量。