莊雪明,王詩(shī)波,虞大為,施美玲,王忠祥,徐東升,張 燁

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院 急診科,江蘇 無(wú)錫,214000)

盡管膿毒性休克的臨床治療水平已大大提升，但是患者病死率尚未顯著降低，部分患者仍會(huì)在短時(shí)間內(nèi)病情迅速惡化而致死[1]。因此，膿毒性休克的治療原則為早期評(píng)估病情危重患者，及時(shí)調(diào)整治療措施，盡可能改善預(yù)后，降低病死率[2]。目前，臨床常采用序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分和白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平等評(píng)估膿毒性休克患者的病情及預(yù)后，但準(zhǔn)確性難以令人滿意[3]。炎癥反應(yīng)過(guò)度致使的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制之一[4],而抗菌肽LL-37及降鈣素原(PCT)已被證實(shí)與嚴(yán)重炎癥反應(yīng)存在相關(guān)性。相關(guān)研究[5]結(jié)果顯示，膿毒性休克患者體內(nèi)抗菌肽LL-37表達(dá)水平早期已顯著升高。臨床研究[6]認(rèn)為，血清抗菌肽LL-37與PCT均是具有潛在價(jià)值的病情評(píng)估及預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。本研究分析了血清抗菌肽LL-37和PCT水平與膿毒性休克患者病情及近期預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年10月在本院ICU治療的90例SIRS患者作為研究對(duì)象，其中男49例，女41例，平均年齡(40.2±18.7)歲，患者監(jiān)護(hù)人或直系親屬均書面簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合2016年膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(Sepsis-3)[7]中膿毒癥或膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 年齡18～60歲者; ③ 臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 病情極危重，不能確定3 d生存狀況者; ② 有腦、肺、肝、腎等嚴(yán)重臟器功能不全者; ③ 有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者，腫瘤晚期或接受化療的腫瘤患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并全程接受監(jiān)督。

根據(jù)病情程度的不同將90例SIRS患者分為膿毒性休克組44例和膿毒癥組46例，另選擇同期在本院住院的輕度感染患者50例設(shè)為對(duì)照組(下尿路感染14例，輕癥肺炎16例，慢性支氣管炎急性發(fā)作20例)。3組患者年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓病史及糖尿病史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

1.2 檢測(cè)方法

3組患者均于納入研究當(dāng)日抽取3～4 mL肘靜脈血,2 000轉(zhuǎn)/min速度離心10 min,分離所得血清置于-80 ℃冰箱備檢。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)血清樣本中抗菌肽LL-37、PCT、hs-CRP以及IL-6水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自美國(guó)Sigma公司，各指標(biāo)檢測(cè)步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較3組患者的抗菌肽LL-37、PCT、hs-CRP、IL-6水平和SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分。SOFA評(píng)分指標(biāo)主要包括呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝功能、循環(huán)系統(tǒng)、腎功能等，每項(xiàng)指標(biāo)分值0～4分，分?jǐn)?shù)越高，表示病情及預(yù)后越差。APACHE Ⅱ評(píng)分主要包括急性生理評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分(CPS),其中APS為12項(xiàng)參數(shù)，總分值0～60分，年齡分值0～6分,CPS分值2～5分,APACHEⅡ評(píng)分總分為0～71分。隨訪28 d,記錄膿毒性休克患者死亡例數(shù)，并根據(jù)不同預(yù)后將膿毒性休克患者分為生存組31例與死亡組13例，比較2組血清抗菌肽LL-37、PCT水平差異。

表1 3組患者一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較

膿毒性休克組血清抗菌肽LL-37、PCT、hs-CRP、IL-6水平和APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分高于膿毒癥組，且膿毒癥組各指標(biāo)水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 3組臨床指標(biāo)比較

2.2 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，膿毒性休克患者血清抗菌肽LL-37、PCT與SOFA評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.803、0.826,P=0.024、0.019)，與APACHE Ⅱ評(píng)分也均呈正相關(guān)(r=0.784、0.811,P=0.029、0.022),見(jiàn)表3。

表3 膿毒性休克患者各指標(biāo)間的相關(guān)性分析

2.3 不同預(yù)后膿毒性休克患者相關(guān)指標(biāo)比較

死亡組血清抗菌肽LL-37、PCT水平高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 生存組與死亡組相關(guān)指標(biāo)比較 μg/L

2.4 膿毒性休克患者預(yù)后相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析

以隨訪28 d死亡為應(yīng)變量，以年齡、血清抗菌肽LL-37、PCT、hs-CRP、IL-6、SOFA評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分為自變量，應(yīng)用全模型多元Logistic回歸分析法進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示血清抗菌肽LL-37、PCT及SOFA評(píng)分為膿毒性休克患者預(yù)后的影響因素(OR=2.913、2.887、2.457,P=0.029、0.036、0.045),見(jiàn)表5。

表5 臨床指標(biāo)多元Logistic回歸分析比較

2.5 血清抗菌肽LL-3與PCT水平診斷的ROC曲線分析

ROC曲線評(píng)估結(jié)果顯示，血清抗菌肽LL-37截?cái)嘀禐?.1 μg/L,PCT截?cái)嘀禐?4.9 μg/L,血清抗菌肽LL-3聯(lián)合PCT預(yù)測(cè)膿毒性休克患者隨訪28 d死亡的曲線下面積(AUC)為0.806,靈敏度為89.6%,特異度為82.4%,見(jiàn)圖1。

圖1 血清抗菌肽LL-3與PCT預(yù)測(cè)膿毒性休克患者隨訪28 d死亡的ROC圖

3 討 論

抗菌肽LL-37是由陽(yáng)離子抗菌蛋白-18分解產(chǎn)生的一種活躍體內(nèi)抗菌肽，組織分布較廣，在健康機(jī)體內(nèi)水平極低，但感染狀態(tài)下體內(nèi)濃度會(huì)顯著升高，且升高幅度與炎性反應(yīng)程度具有相關(guān)性[8]。抗菌肽LL-37具有廣譜抗微生物活性，不僅可以改變細(xì)胞膜滲透壓直接殺滅細(xì)菌，而且具有調(diào)節(jié)細(xì)胞因子生成釋放，放大 Toll 樣受體信號(hào)，趨化單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞，上調(diào)巨噬細(xì)胞吞噬能力，減少高遷移率族蛋白生成以及抑制細(xì)胞凋亡等免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)，因此抗菌肽LL-37可以增強(qiáng)機(jī)體防御反應(yīng)，具有較強(qiáng)的抗感染作用[9-11]。相關(guān)研究[12-13]證實(shí)，抗菌肽LL-37在尿路感染、炎癥性腸病、肺炎以及創(chuàng)傷性感染患者中表達(dá)均顯著增加，表明抗菌肽LL-37廣泛參與機(jī)體防御反應(yīng)。近年來(lái)多項(xiàng)研究[5,14]結(jié)果顯示，膿毒癥患者體內(nèi)抗菌肽LL-37水平顯著增高，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗菌肽LL-37水平對(duì)預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者預(yù)后具有重要價(jià)值。

膿毒癥發(fā)病機(jī)理研究[15-16]認(rèn)為，由病原微生物侵襲等始發(fā)因素導(dǎo)致的免疫平衡破壞，會(huì)通過(guò)全身炎癥網(wǎng)絡(luò)級(jí)聯(lián)放大，致使炎癥反應(yīng)失控，最后發(fā)生SIRS,這也被公認(rèn)為膿毒癥發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。多項(xiàng)研究[17-18]表明，膿毒癥患者體內(nèi)抗菌肽LL-37表達(dá)顯著增加，且與病情程度存在相關(guān)性，與本研究結(jié)論一致。其中膿毒性休克病情最為兇險(xiǎn)，更需臨床及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)患者病情程度進(jìn)行評(píng)估，故本研究進(jìn)一步分析了抗菌肽LL-37對(duì)膿毒性休克患者病情程度的相關(guān)性及其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。既往臨床常應(yīng)用PCT、hs-CRP、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分等指標(biāo)對(duì)膿毒癥進(jìn)行早期診斷，病情評(píng)估，治療指導(dǎo)以及預(yù)后判斷[2-3,19],然而其對(duì)膿毒性休克的評(píng)估敏感度與特異度均不能滿足臨床需求，存在一定局限性。這可能與膿毒癥的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，膿毒性休克病情危重有關(guān)[20],因此推薦聯(lián)合應(yīng)用2種及以上敏感指標(biāo)來(lái)有效提高評(píng)估準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，膿毒性休克患者血清抗菌肽LL-37、PCT水平高于膿毒癥患者和一般感染患者，提示血清抗菌肽LL-37、PCT水平隨著炎癥反應(yīng)程度加重而升高，而這也與hs-CRP水平、SOFA評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分等反映病情程度的指標(biāo)變化一致，表明血清抗菌肽LL-37可對(duì)膿毒癥患者病情進(jìn)行評(píng)估。進(jìn)一步分析顯示，膿毒性休克患者血清抗菌肽LL-37、PCT水平均與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)，表明血清抗菌肽LL-37、PCT水平對(duì)膿毒性休克病情具有評(píng)估價(jià)值。隨訪28 d時(shí)，生存的膿毒性休克患者血清抗菌肽LL-37、PCT水平顯著低于死亡患者，提示這2種指標(biāo)對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后可能具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。全模型多元Logistic回歸分析方法證實(shí)，血清抗菌肽LL-37、PCT水平為膿毒性休克患者預(yù)后的影響因素，說(shuō)明檢測(cè)血清抗菌肽LL-37、PCT水平能對(duì)膿毒性休克患者生存情況進(jìn)行有效評(píng)估。ROC曲線顯示，血清抗菌肽LL-37聯(lián)合PCT預(yù)測(cè)膿毒性休克患者隨訪28 d死亡的價(jià)值較高，敏感性和特異性均高于單項(xiàng)指標(biāo)。

綜上所述，血清抗菌肽LL-37與PCT水平聯(lián)合檢測(cè)可有效評(píng)估膿毒性休克患者病情并預(yù)測(cè)近期預(yù)后。但本研究為單中心臨床研究，樣本量較小，且未對(duì)抗菌肽LL-37與PCT、IL-6等炎癥因子在體內(nèi)相互協(xié)調(diào)的分子機(jī)制進(jìn)行分析，有待將來(lái)開(kāi)展大樣本、多中心的臨床研究進(jìn)行深入探討。