黃琴，鄭帆，王沙，徐征，劉紅，李丹，王雪，陳婭

德陽(yáng)市人民醫(yī)院肛腸科 四川德陽(yáng) 618000

肛周膿腫是一種常見(jiàn)的肛腸疾病，其治療方法多為膿腫切開(kāi)引流加局部填塞換藥，直至傷口愈合[1]。近年來(lái)，創(chuàng)面負(fù)壓治療技術(shù)（negative pres?sure wound therapy，NPWT）被引入到肛周膿腫術(shù)后的治療及護(hù)理中，取得了較好的效果[2-8]。但在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，由于肛周膿腫術(shù)后傷口的特殊解剖位置，排糞時(shí)極易受污染，每次排糞均需停止負(fù)壓治療并更換敷料，增加了NPWT治療的污染風(fēng)險(xiǎn)及耗材費(fèi)用[5-8]；此外，肛周分布了豐富的神經(jīng)末梢及血管，在排糞時(shí)易造成出血及劇烈疼痛，使患者畏懼排糞而導(dǎo)致糞便干燥及便秘，繼而可造成傷口大出血并增加術(shù)后并發(fā)癥?；颊咴谀c道術(shù)后初期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉（enter nutrition，EN）替代常規(guī)飲食，可推遲首次排糞時(shí)間，繼而減少總排糞及換藥次數(shù)，促進(jìn)傷口恢復(fù)[9-10]。我院肛腸科在前期對(duì)普通肛周膿腫術(shù)后患者使用EN控制排糞，起到了縮短傷口愈合時(shí)間、提高患者舒適度的作用，但將其應(yīng)用于NPWT治療患者中的可行性與效果尚不明確。我科在2016年1月至2019年2月將使用EN控制排糞與NPWT治療相結(jié)合應(yīng)用于肛周膿腫術(shù)后患者中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月至2019年2月在我院接受手術(shù)治療的104例高位肛周膿腫患者為研究對(duì)象，其中男性79例，女性25例；年齡19～43歲，平均（29.3±2.3）歲；膿腫類(lèi)型：直腸后間隙膿腫58例、骨盆直腸間隙膿腫31例、高位肌間膿腫15例。所有患者均接受了膿腫切開(kāi)引流術(shù)及NPWT治療，隨機(jī)分入NPWT+常規(guī)飲食組及NPWT+EN組，每組各52例。NPWT+常規(guī)飲食組中男性36例，女性16例；年齡21～43歲，平均（28.5±2.5）歲；膿腫類(lèi)型：直腸后間隙膿腫30例、骨盆直腸間隙膿腫15例、高位肌間膿腫7例；NPWT+EN治療組中男性43例，女性9例；年齡19～42歲，平均（30.1±2.5）歲；膿腫類(lèi)型：直腸后間隙膿腫28例、骨盆直腸間隙膿腫16例、高位肌間膿腫8例。兩組性別、年齡及膿腫類(lèi)型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。NPWT治療程序參照NPWT國(guó)際實(shí)踐指南[11]實(shí)施，EN治療所用氨基酸型營(yíng)養(yǎng)粉由我院營(yíng)養(yǎng)科配制。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)盆底MRI檢查，參考《中國(guó)肛腸病學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，診斷為高位肛周膿腫；（2）首次確診為肛周膿腫；（3）年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）創(chuàng)傷或特異性感染導(dǎo)致的肛周膿腫；（3）合并可能影響術(shù)后傷口愈合的疾病，如糖尿??；（4）合并心、肺、腎等重要器官功能障礙；（5）凝血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 負(fù)壓治療材料及參數(shù)調(diào)節(jié)NPWT患者手術(shù)后使用專(zhuān)用的敷料及負(fù)壓封閉材料（以諾醫(yī)療技術(shù)科技有限公司，山西）封閉傷口。該敷料為內(nèi)孔隙較大的醫(yī)用泡沫，根據(jù)傷口的形狀及大小裁剪合適后覆蓋傷口，再將具有密閉效果的生物半透膜粘貼在皮膚上，大小超出敷料5 cm，形成類(lèi)似于吸盤(pán)的裝置。最后在半透膜頂端剪出一直徑約1 cm的小口，用帶有外置管道的粘貼材料封閉傷口，并與負(fù)壓吸引器（RNPT-1，以諾醫(yī)療技術(shù)科技有限公司，山西）連接。該材料操作簡(jiǎn)便，傷口滲液直接通過(guò)敷料的內(nèi)孔進(jìn)入外置管道，避免了由于內(nèi)置管道阻塞、折疊等造成的引流不暢。

根據(jù)國(guó)際NPWT實(shí)踐指南[11]設(shè)置負(fù)壓治療參數(shù)，具體為：初始負(fù)壓為-125 mmHg，采用吸引4 min+暫停1 min的間歇負(fù)壓方式。負(fù)壓治療分兩個(gè)階段進(jìn)行，第一階段為術(shù)后7天內(nèi)，此期為炎癥期，疼痛明顯，保持負(fù)壓值不變；第二階段為術(shù)后8天至14天，此期是傷口恢復(fù)期，是創(chuàng)面愈合關(guān)鍵時(shí)期，根據(jù)引流液的量及顏色調(diào)整負(fù)壓值及時(shí)間，待引流液清亮并低于5 mL/d后停止負(fù)壓治療。若患者需要排糞，則拆除負(fù)壓裝置，待排糞及換藥后再繼續(xù)負(fù)壓治療。

1.3.2 NPWT+常規(guī)飲食組 采用膿腫切開(kāi)引流術(shù)+NPWT治療+常規(guī)飲食，初始為高蛋白、高維生素、低脂肪的半流質(zhì)飲食，如低脂牛奶、雞蛋、粥、面、湯等，后逐漸過(guò)渡至普通飲食。

1.3.3 NPWT+EN組 采用膿腫切開(kāi)引流術(shù)+NPWT治療+EN，在術(shù)后第一周進(jìn)食氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉，主要成分為氨基酸、植物油、礦物質(zhì)、維生素及微量元素等，對(duì)于不能接受營(yíng)養(yǎng)粉口感的患者，可加用牛奶沖調(diào)，少量多餐，以滿(mǎn)足每日所需營(yíng)養(yǎng)元素量。從第二周開(kāi)始過(guò)渡至半流質(zhì)飲食、普通飲食。

1.3.4 排糞護(hù)理及傷口換藥 兩組患者均采用以下方式進(jìn)行排糞護(hù)理及傷口換藥：在患者首次排糞前進(jìn)行健康教育，鼓勵(lì)患者在有便意時(shí)即開(kāi)始排糞，克服因害怕疼痛及出血而產(chǎn)生的排斥心理。排糞后使用雙氧水及碘伏清洗消毒肛門(mén)，并更換傷口敷料，撤除負(fù)壓裝置，以生理鹽水及雙氧水清洗傷口，并徹底清除壞死組織，探查傷口深度；將負(fù)壓專(zhuān)用填塞材料修剪至適宜大小填塞傷口，覆蓋隔離墊及負(fù)壓敷貼；最后重新安置負(fù)壓吸引裝置。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）傷口一般情況：①傷口滲液情況和pH值：研究發(fā)現(xiàn)，傷口滲液pH值對(duì)傷口愈合有顯著影響[12]，故術(shù)后兩周內(nèi)每日記錄負(fù)壓吸引收集瓶中的滲液量，并使用無(wú)菌棉簽蘸取少許涂于pH試紙（三愛(ài)思試劑有限公司，上海）上，待顯色2 min后讀取其pH值；②膿腔內(nèi)口深度：術(shù)后第7天和第14天使用耳鼻喉科檢查專(zhuān)用棉簽（15 cm）結(jié)合傷口測(cè)量尺探查膿腔深度，以鐘位法確定膿腔方位，并作如下記錄：3點(diǎn)位置，5 cm深度。

（2）排糞情況：記錄兩組首次排糞時(shí)間，總排糞次數(shù)，術(shù)后7天內(nèi)與第8～14天的排糞次數(shù)。

（3）換藥情況：記錄兩組總換藥次數(shù)，術(shù)后7天內(nèi)與第8～14天的換藥次數(shù)。

（4）疼痛程度：術(shù)后第7天和第14天使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者在安靜休息、排糞及換藥時(shí)的疼痛程度?？偡譃?～10分，按得分評(píng)估疼痛程度，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，大于6分為重度疼痛。

（5）其他指標(biāo)：傷口愈合時(shí)間、便秘發(fā)生率、總住院時(shí)間及總住院費(fèi)用情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]或（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組傷口一般情況比較

術(shù)后7天內(nèi)與第8～14天，兩組傷口滲液量、pH值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第7、14天的膿腔內(nèi)口深度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1、表2。

2.2 兩組排糞情況比較

NPWT+EN組的首次排糞時(shí)間為（6.2±0.5）d，晚于NPWT+常規(guī)飲食組的（1.1±0.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NPWT+EN組的總排糞次數(shù)為（18.2±4.5）次，少于NPWT+常規(guī)飲食組的（28.9±8.2）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.257，P=0.035）。術(shù)后7天內(nèi)，NPWT+EN組的排糞次數(shù)少于NPWT+常規(guī)飲食組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第8～14天，兩組排糞次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組換藥情況比較

NPWT+EN組的總換藥次數(shù)為（18.7±6.3）次，少于NPWT+常規(guī)飲食組的（29.5±7.8）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.525，P=0.029）。術(shù)后7天內(nèi)，NPWT+EN組的換藥次數(shù)少于NPWT+常規(guī)飲食組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第8～14天，兩組換藥次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組傷口滲液量、pH值、排糞情況及換藥情況比較 ±s

表1 兩組傷口滲液量、pH值、排糞情況及換藥情況比較 ±s

指標(biāo)NPWT+常規(guī)飲食組（n=52）7天內(nèi)21.5±4.6 7.8±1.1 6.6±1.5 8.2±1.4 NPWT+EN組（n=52）7天內(nèi)20.2±5.3 7.7±0.8 1.2±0.3 1.5±0.2 tPtP滲液量/（mL/d）滲液pH值排糞/次換藥/次0.045 0.034 3.877 3.987 0.431 0.421 0.032＜0.001 NPWT+常規(guī)飲食組（n=52）第8～14天7.5±1.7 7.4±0.7 8.1±1.1 8.5±1.2 NPWT+EN組（n=52）第8～14天7.3±2.1 7.2±0.5 6.1±1.0 6.3±0.8 0.152 0.334 0.414 0.742 0.332 0.341 0.211 0.413

2.4 兩組疼痛程度比較

術(shù)后第7、14天，NPWT+EN組在安靜休息、排糞及換藥時(shí)的疼痛評(píng)分較NPWT+常規(guī)飲食組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組膿腔內(nèi)口深度及疼痛程度比較 ±s

表2 兩組膿腔內(nèi)口深度及疼痛程度比較 ±s

指標(biāo)NPWT+常規(guī)飲食組（n=52）術(shù)后第7天6.5±0.6 NPWT+EN組（n=52）術(shù)后第7天6.3±0.5 tPtP膿腔內(nèi)口深度/cm疼痛評(píng)分/分0.1350.321 NPWT+常規(guī)飲食組（n=52）術(shù)后第14天3.6±0.2 NPWT+EN組（n=52）術(shù)后第14天2.8±0.10.4240.142

表2（續(xù)）

2.5 兩組傷口愈合時(shí)間、便秘發(fā)生率、總住院時(shí)間及總住院費(fèi)用比較

NPWT+EN組傷口愈合時(shí)間、總住院時(shí)間短于NPWT+常規(guī)飲食組，總住院費(fèi)用少于NPWT+常規(guī)飲食組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組便秘發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組傷口愈合時(shí)間、便秘發(fā)生率、總住院時(shí)間及總住院費(fèi)用比較

3 討論

NPWT使用特殊的封閉材料及負(fù)壓吸引裝置使傷口處于負(fù)壓環(huán)境，有利于創(chuàng)面滲液引流及減輕水腫，并促進(jìn)創(chuàng)面上皮細(xì)胞增殖，加快傷口愈合，在多種感染及慢性傷口的治療及護(hù)理中取得了良好的療效[13-16]。近年來(lái)，NPWT逐漸應(yīng)用于肛周膿腫術(shù)后患者的傷口護(hù)理中，如劉兵等[7]報(bào)道使用腔內(nèi)置管負(fù)壓引流術(shù)治療高位肛周膿腫，減輕了術(shù)后疼痛，促進(jìn)了術(shù)后早期康復(fù)；曹連英等[8]使用小切口負(fù)壓盒引流術(shù)治療高位肛周膿腫，加快了傷口愈合；岳中文等[17]應(yīng)用負(fù)壓球?qū)Φ臀桓刂苣撃[根治術(shù)后患者進(jìn)行負(fù)壓引流，提高了愈合率，加快了切口愈合；安可湘等[18]使用自制負(fù)壓瓶密閉引流治療高位肛周膿腫，減輕了患者痛苦，縮短了治愈時(shí)間。但不可忽視的一個(gè)問(wèn)題是，由于肛周膿腫的特殊解剖位置，極易受到糞便污染，故需頻繁更換傷口敷料，既影響了負(fù)壓治療效果，又增加了患者的治療費(fèi)用。

EN在我國(guó)臨床的使用始于20世紀(jì)80～90年代，使用的營(yíng)養(yǎng)制劑按氮源可分為氨基酸型、短肽型和整蛋白型。其中氨基酸型營(yíng)養(yǎng)粉為要素飲食，含人體所需的各種營(yíng)養(yǎng)元素，不需要消化即可直接吸收，幾乎沒(méi)有糞渣[9]。因此，氨基酸型營(yíng)養(yǎng)粉可應(yīng)用于肛腸科手術(shù)后患者，以推遲首次排糞時(shí)間，有利于促進(jìn)傷口愈合。王蕊[10]報(bào)道內(nèi)痔患者行PPH術(shù)后使用EN延遲術(shù)后首次排糞時(shí)間，可減輕患者排糞時(shí)的肛門(mén)疼痛程度。目前尚未見(jiàn)使用EN控制排糞的方法應(yīng)用于肛周膿腫術(shù)后行NPWT患者的相關(guān)報(bào)道。

本次研究將使用EN控制排糞的方法結(jié)合NPWT治療應(yīng)用于肛周膿腫術(shù)后患者中，與接受NPWT+常規(guī)飲食的患者相比，取得了良好的護(hù)理效果。兩組傷口的一般恢復(fù)情況，包括滲液產(chǎn)生量、pH值和膿腔內(nèi)口深度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果提示，使用EN替代正常飲食并未影響傷口的一般恢復(fù)情況。使用EN控制排糞的臨床效果更好，體現(xiàn)在：患者在安靜休息時(shí)、排糞及換藥時(shí)的疼痛程度更輕，傷口愈合時(shí)間和總住院時(shí)間更短，總排糞次數(shù)、總換藥次數(shù)減少，總住院費(fèi)用相應(yīng)減少。由于使用EN延遲了首次排糞時(shí)間，減少了總排糞及總換藥次數(shù)，減少糞便對(duì)傷口的污染，為創(chuàng)面提供良好的愈合環(huán)境，加速了傷口的愈合。

在使用EN控制排糞的護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，有些患者不易接受營(yíng)養(yǎng)粉的口感，我們使用牛奶、豆?jié){或米湯等患者易于接受的味道將營(yíng)養(yǎng)粉稀釋?zhuān)颊哌m應(yīng)后再逐漸提高濃度。該方法取得了良好的效果，最終NPWT+EN治療組所有患者均接受了為期1周使用EN控制排糞的干預(yù)。

綜上所述，對(duì)于接受NPWT治療的肛周膿腫術(shù)后患者予以EN來(lái)控制排糞可取得良好的效果，對(duì)臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義。