藺華利，陸譽(yù)寧，曹引麗，米 陽(yáng)，董 晉，申宇昕，李 超

(1.西安市精神衛(wèi)生中心，陜西 西安 710100；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；3.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710003；4.四川大學(xué)，四川 成都 610041)

孕產(chǎn)期女性由于受到生物、心理和社會(huì)因素的影響，容易出現(xiàn)心理問(wèn)題，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，孕產(chǎn)期女性焦慮、抑郁情緒的發(fā)生率顯著高于普通人群。而二胎母親可能面臨高齡分娩、更大的養(yǎng)育壓力、擔(dān)心二胎對(duì)頭胎心理的影響等因素，出現(xiàn)更明顯的心理問(wèn)題[3-4]。既往多為橫向單一階段研究，孕期至產(chǎn)后的縱向研究較少[5-7]。本文在孕早期至產(chǎn)后第42天5個(gè)階段對(duì)二胎母親焦慮、抑郁的發(fā)生及影響因素進(jìn)行調(diào)查，并研究孕期焦慮、抑郁情緒對(duì)新生兒氣質(zhì)類(lèi)型和神經(jīng)行為發(fā)育的影響。本研究得到西安市精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和同意。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 按照納入排標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)選取2018年5月至2019年3月在西北婦女兒童醫(yī)院就診的二胎母親300例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：已孕12周二胎孕婦；定期在西北婦女兒童醫(yī)院檢查，且決定在本院分娩者；分娩后在西安居住一個(gè)月以上；無(wú)精神疾病史；愿意參加本研究，填寫(xiě)知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：外院分娩者；多胎懷孕者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)柧砺┐?、不全；定期隨訪脫落者；生產(chǎn)因特殊情況未在西北婦女兒童醫(yī)院分娩者。評(píng)估時(shí)間：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的二胎母親分別在孕12 周、24周、38周、產(chǎn)后第7天和產(chǎn)后第42天共5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)縱向隨訪調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 采用Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)[8]在上述5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)評(píng)估焦慮癥狀，50分為臨界值。

1.2.2 采用Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]用于孕12周、孕24周及孕38周抑郁癥狀的測(cè)評(píng)，53分為臨界值。

1.2.3 采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)[9]在產(chǎn)后第7天和產(chǎn)后第42天測(cè)評(píng)抑郁癥狀，以≥13分為界，表示有抑郁癥狀。

1.2.4 采用小嬰兒氣質(zhì)類(lèi)型問(wèn)卷[10]，共9條目。0～3分為平靜型：該類(lèi)型的嬰兒約占嬰兒總數(shù)的75%，表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定，睡眠和進(jìn)食均有一定的規(guī)律性，不易產(chǎn)生不安情緒且對(duì)新的環(huán)境適應(yīng)較快；4～7分為慢活躍型嬰兒：該型嬰兒占總量的15%，表現(xiàn)不太活潑，有時(shí)大驚小怪，對(duì)新奇的東西反應(yīng)較為消極，但隨著經(jīng)驗(yàn)的增加，其反應(yīng)會(huì)逐漸變得積極；7～8分為難對(duì)付型：這一類(lèi)型的嬰兒約占嬰兒總數(shù)的10%，常常大驚小怪，飲食和睡眠較為不規(guī)律，對(duì)陌生人以及陌生的環(huán)境比較抗拒，并且此類(lèi)嬰兒日后出現(xiàn)心理障礙的可能性較其他類(lèi)型的嬰兒較大。測(cè)評(píng)產(chǎn)后7天內(nèi)小嬰兒的氣質(zhì)類(lèi)型。

1.2.5 采用新生兒神經(jīng)行為測(cè)定(Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA)[11]來(lái)檢測(cè)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育完整性，共20條目。主要包括5個(gè)方面，分別為：行動(dòng)能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射和一般評(píng)估，總分40分，小于35分提示新生兒可能存在問(wèn)題。評(píng)定產(chǎn)后第42天新生兒的神經(jīng)行為發(fā)育情況。

1.2.6 采用自制影響因素問(wèn)卷：對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)查閱研究后結(jié)合二胎母親獨(dú)有的因素編制孕期及產(chǎn)后問(wèn)卷，用于5個(gè)階段影響因素的測(cè)評(píng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。采用描述性的統(tǒng)計(jì)方法來(lái)分析一般人口學(xué)資料及二胎母親焦慮、抑郁在不同階段的檢出率；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、相關(guān)分析及多元線性回歸分析二胎母親孕產(chǎn)期心理狀況的影響因素；采用相關(guān)分析對(duì)二胎母親不同階段焦慮、抑郁情緒對(duì)小嬰兒氣質(zhì)類(lèi)型及新生兒神經(jīng)行為發(fā)育影響進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)在研究初期共納入300例二胎母親，在研究過(guò)程中62例因隨訪脫落、不在本院生產(chǎn)、問(wèn)卷漏填不填等原因?qū)⑵涮蕹?，最終238例完成本研究。平均年齡(33.92±3.77)歲，高齡產(chǎn)婦58.82%(140/238)。受教育程度：初中及以下占比2.94%(7/238)、高中/中專(zhuān)6.30%(15/238)、大專(zhuān)/職大27.31%(65/238)、本科49.58%(118/238)、碩士及以上文化13.87%(33/238)。職業(yè)方面：家務(wù)勞動(dòng)者7.98%、待業(yè)8.40%、國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群機(jī)關(guān)36.13%、商業(yè)金融人員20.59%、服務(wù)業(yè)人員9.24%、軍人 0.84%、其他勞動(dòng)者16.81%。二胎家庭的居住地：城市86.55%(206/238)、農(nóng)村13.45%。與長(zhǎng)輩生活在一起的二胎家庭54.62%，獨(dú)自生活的家庭45.38%。經(jīng)濟(jì)狀況：家庭月收入不足 2000元0.84%、2000～3000元1.68%、3000～5000元5.46%、5000～10000元44.11%，其余家庭均為月收入大于10000者。63.87%二胎母親未經(jīng)過(guò)保胎治療，約占59.66%的家庭對(duì)二胎性別不做要求。頭胎分娩方式：順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)各占50%。頭胎性別：男孩51.26%(122/238)、女孩48.74% (117/238)。頭胎健康狀況：健康者51.26%(122/238)、不健康者1.16%(3/238)。既往人流史：有40.34%(96/238)、否59.66%(142/238)。

2.2 孕期、產(chǎn)后二胎母親焦慮、抑郁癥狀檢出率比較 二胎母親5階段焦慮癥狀的檢出率依次為11.34%、4.62%、11.76%、11.35%、7.14%；抑郁癥狀的檢出率為：4.20%、1.26%、14.71%、13.03%、15.13%；抑郁、焦慮癥狀同時(shí)檢出率為：2.5%、0%、6.3%、0.8%、2.1%。孕38周和產(chǎn)后第7天、產(chǎn)后第42天抑郁癥狀的檢出高于焦慮癥狀，并且高于孕12周和孕24周，而孕12周和孕24周焦慮癥狀的檢出率均高于抑郁癥狀。

2.3 孕期焦慮、抑郁癥狀與產(chǎn)后焦慮、抑郁的關(guān)系 孕24周出現(xiàn)焦慮癥狀的二胎母親對(duì)產(chǎn)后第42天焦慮癥狀的發(fā)生有影響(χ2=10.587，P=0.001,OR=9.407)，見(jiàn)表1。孕12周出現(xiàn)抑郁癥狀的二胎母親對(duì)其產(chǎn)后第7天抑郁癥狀的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.891，P=0.000,OR=19.833)，見(jiàn)表2。

表1 不同孕期二胎母親焦慮與產(chǎn)后焦慮檢出率比較[例(%)]

表2 不同孕期二胎母親抑郁與產(chǎn)后抑郁檢出率比較[例(%)]

2.4 孕期和產(chǎn)后5個(gè)階段焦慮、抑郁影響因素的分析 分別以孕產(chǎn)期5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)二胎母親焦慮和抑郁標(biāo)準(zhǔn)分為因變量，根據(jù)自制影響因素問(wèn)卷依次輸入母親的高危年齡、居住地、職業(yè)、文化程度、家庭月收入、頭胎性別、分娩方式、健康狀況、性別期待、人流史、保胎治療、與長(zhǎng)輩生活、既往史、計(jì)劃內(nèi)妊娠、產(chǎn)檢結(jié)果、胎兒健康等因素作為自變量，進(jìn)行Logistic逐步回歸分析。在焦慮癥狀方面，孕12周時(shí)，頭胎性別和二胎母親焦慮相關(guān)(OR=0.574,P=0.049)。孕24周時(shí)焦慮發(fā)生的相關(guān)因素包括家庭月收入(OR=12.057,P=0.036)、頭胎健康狀況(OR=6671.695,P=0.038)、性別期待(OR=18,162,P=0.049)、擔(dān)心喂養(yǎng)困難(OR=184.681,P=0.013)、飲食欠佳(OR=422.685,P=0.010)、擔(dān)心養(yǎng)育孩子經(jīng)濟(jì)問(wèn)題(OR=0.006,P=0.015)、居住環(huán)境(OR=0.029,P=0.045)等7個(gè)因素。產(chǎn)后第7天焦慮癥狀的影響因素包括妊娠并發(fā)癥(OR=5.817,P=0.026)和產(chǎn)檢結(jié)果異常(OR=8.081,P=0.010)。產(chǎn)后第42天的焦慮僅與高危年齡(OR=0.018,P=0.000)有關(guān)。在抑郁癥狀方面，僅在孕38周時(shí)是否擔(dān)心產(chǎn)檢結(jié)果異常(OR=22.851,P=0.000)、是否感到飲食欠佳(OR=0.094,P=0.000)、對(duì)婆媳關(guān)系是否感到滿意(OR=0.079,P=0.049)和是否擔(dān)心頭胎對(duì)二胎的態(tài)度(OR=10.717,P=0.006)影響二胎母親抑郁癥狀的發(fā)生；產(chǎn)后第7天時(shí)高危年齡(OR=4.097,P=0.003)和是否擔(dān)心身體走樣(OR=2.736,P=0.038)進(jìn)入方程，影響產(chǎn)后第7天二胎母親的抑郁情緒；孕第42天時(shí)抑郁情緒的影響因素包括高危年齡(OR=6.807,P=0.000)、家庭月收入(OR=0.542,P=0.044)、是否計(jì)劃內(nèi)妊娠(OR=3.513,P=0.015)和是否擔(dān)心身體走樣(OR=0.306,P=0.028)影響二胎母親抑郁的發(fā)生。

2.5 孕期焦慮、抑郁癥狀對(duì)嬰兒氣質(zhì)類(lèi)型、NBNA的關(guān)系 在238例小嬰兒氣質(zhì)類(lèi)型中平靜型嬰兒166例，占69.75%；慢活躍型嬰兒70例，占29.41%；難對(duì)付型嬰兒2例，占0.84%。二胎母親孕期3階段焦慮、抑郁癥狀與小嬰兒氣質(zhì)類(lèi)型相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)：孕38周的抑郁癥狀與小嬰兒氣質(zhì)類(lèi)型相關(guān)(r=0.178)。NBNA得分均值為(36.09±2.23)分，低于35分者共計(jì)33例，13.9%。孕24周抑郁癥狀與其呈負(fù)相關(guān)(r=-0.282)。

3 討 論

孕產(chǎn)期不能僅僅關(guān)注婦女的生理健康，孕婦的心理健康同樣是至關(guān)重要的，孕產(chǎn)婦的心理健康狀況不僅關(guān)系著本人的健康，也關(guān)系著孩子的健康和家庭的和諧。由于采用的評(píng)估工具、標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)查的對(duì)象不同，導(dǎo)致孕產(chǎn)期焦慮和抑郁發(fā)生率有所不同，抑郁發(fā)生率從4%～25%，焦慮發(fā)生率約5%～25%，甚至更高[1]，但是達(dá)成共識(shí)的是，孕產(chǎn)期心理狀態(tài)應(yīng)該得到重視，我國(guó)衛(wèi)健委辦公廳于2020年9月11日發(fā)布《探索抑郁癥防治特色服務(wù)工作方案》要求：將孕產(chǎn)期抑郁癥篩查納入常規(guī)孕檢及產(chǎn)后訪談流程。

隨著二胎政策全面開(kāi)放，醫(yī)院就診的二胎父母明顯增多，關(guān)于二胎孕產(chǎn)婦心理健康狀況日益被關(guān)注。郭桂芬[12]在對(duì)農(nóng)村地區(qū)二胎產(chǎn)婦進(jìn)行的心理健康狀況調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)二胎產(chǎn)婦組在產(chǎn)前及產(chǎn)后兩個(gè)時(shí)間癥狀自評(píng)量表的總分、焦慮、抑郁、恐怖及強(qiáng)迫因子評(píng)分均高于一胎產(chǎn)婦組。本研究發(fā)現(xiàn)二胎母親孕產(chǎn)期焦慮和抑郁的發(fā)生率均較高，其中焦慮癥狀的發(fā)生率為4.62%～11.76%，抑郁癥狀的發(fā)生率為1.26%～15.13%，孕期以焦慮為主，產(chǎn)后以抑郁為主。本研究在探討影響二胎母親焦慮和抑郁情緒的因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，頭胎性別、家庭月收入、頭胎健康情況、性別期待、擔(dān)心養(yǎng)育孩子的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、高齡、擔(dān)心妊娠并發(fā)癥、居住環(huán)境等因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些因素明顯與二胎母親的年齡特點(diǎn)、社會(huì)壓力和心理活動(dòng)特點(diǎn)有關(guān)，與王彥霽等[13]研究結(jié)果基本一致。另外，李麗君等[14]研究也顯示，孕(產(chǎn))婦的個(gè)性特征、受教育程度、高齡孕(產(chǎn))婦、負(fù)性生活事件、經(jīng)濟(jì)水平、婚姻狀況等因素是產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)，孕24周焦慮癥狀對(duì)二胎母親產(chǎn)后第42天焦慮癥狀的發(fā)生有影響，孕12周發(fā)生的抑郁癥狀對(duì)二胎孕(產(chǎn))婦產(chǎn)后第7天的抑郁癥狀有影響。顧瑋[15]的研究表明孕期有焦慮、抑郁癥狀的孕婦發(fā)生產(chǎn)后焦慮及抑郁的概率較孕期無(wú)抑郁、焦慮的孕婦高。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)孕38周的抑郁癥狀與小嬰兒氣質(zhì)類(lèi)型相關(guān)，孕24周抑郁癥狀與嬰兒神經(jīng)發(fā)育呈負(fù)相關(guān)，此結(jié)果與眾多的研究結(jié)果一致。Freedman研究發(fā)現(xiàn)[16]，孕期抑郁與出生胎兒P50抑制的減弱相關(guān)，而P50抑制的減弱可引起孩子童年期行為問(wèn)題的增加，并且是幾種精神疾病的病理生理學(xué)特征。Xiu等研究發(fā)現(xiàn)[17]，孕婦的焦慮程度與早產(chǎn)和嬰兒體重過(guò)低的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)性。

總之，二胎母親的心理特點(diǎn)有別于初產(chǎn)婦，在關(guān)注孕產(chǎn)婦心理健康的基礎(chǔ)上，應(yīng)該形成二胎母親獨(dú)特的心理保健工作內(nèi)容，提升二胎母親的心理健康水平。