李 虎，楊 翔，馮凱勛，陳 燁

(廣州市番禺中心醫(yī)院婦科，廣東 廣州 511400)

宮頸癌患者接受根治術(shù)后，術(shù)中觀察到的腫瘤被全部切除，手術(shù)標(biāo)本切緣后也未見腫瘤，但手術(shù)后仍可能出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，導(dǎo)致不良預(yù)后[1-2]。宮頸癌是臨床常見的惡性腫瘤，會(huì)嚴(yán)重危害女性的健康甚至威脅到患者生命，其病死率在眾多婦科癌癥中位居前列[3]。雖然醫(yī)療技術(shù)在不斷進(jìn)步發(fā)展，但宮頸癌患者接受治療后仍有宮頸癌復(fù)發(fā)的可能，研究顯示[4-5]，未經(jīng)控制的宮頸癌病死率較高，患者五年內(nèi)生存率最高僅有13%，目前宮頸癌的治療較為困難，并且預(yù)后較差，因此宮頸癌患者的治療和預(yù)后預(yù)測(cè)尤為重要。目前，國(guó)內(nèi)治療方法以手術(shù)和放、化療的綜合治療方案為主，而對(duì)宮頸癌患者預(yù)后預(yù)測(cè)的相關(guān)研究還較少，因此本研究將對(duì)47例宮頸癌患者進(jìn)行觀察，研究宮頸癌預(yù)后的影響因素和循環(huán)腫瘤細(xì)胞(Circulating tumor cell，CTC)對(duì)其預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年1月至2020年1月本院收治的47例宮頸癌患者作為研究對(duì)象?；颊吣挲g28～69歲，平均(53.28±12.62)歲；體重指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2，平均(22.36±3.49)kg/m2；其中腺癌19例，鱗癌17例，腺鱗癌11例；根據(jù)FIGO分期，Ⅰ期10例，Ⅱ期28例，Ⅲ期6例，Ⅳ期3例。治療后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)患者預(yù)后將其分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，其中預(yù)后良好組33例，預(yù)后不良組14例。研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理學(xué)診斷、影像學(xué)檢查等診斷為宮頸癌；③患者及其家屬對(duì)本研究知情，均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②合并有其他惡性腫瘤；③患有嚴(yán)重精神或心理疾病，難以配合研究。

1.2 研究方法 收集所有患者臨床資料，包括患者年齡、BMI、組織學(xué)類型、FIGO分期、原發(fā)腫瘤大小、分化程度、產(chǎn)次、宮頸浸潤(rùn)深度、盆腔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、有無(wú)高血壓等，并檢測(cè)外周血CTC數(shù)，計(jì)算CTC陽(yáng)性率。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸癌患者預(yù)后單因素分析 經(jīng)單因素分析，與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組年齡≥60歲、腺鱗癌、FIGOⅢ-Ⅳ期、原發(fā)腫瘤≥4 cm、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者比例較高，同時(shí)預(yù)后不良組CTC陽(yáng)性率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組BMI、分化程度、產(chǎn)次、宮頸浸潤(rùn)深度、高血壓均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 宮頸癌患者預(yù)后單因素分析

2.2 CTC預(yù)測(cè)宮頸癌患者預(yù)后不良ROC曲線分析 經(jīng)ROC分析，CTC預(yù)測(cè)宮頸癌患者預(yù)后不良的曲線下面積為0.774，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.047，P<0.05，95%CI為0.681～0.867，最佳截?cái)嘀禐?4.785%，敏感度為0.964，特異度為0.615。CTC預(yù)測(cè)宮頸癌患者預(yù)后不良的ROC曲線見圖1。

圖1 CTC預(yù)測(cè)宮頸癌患者預(yù)后不良ROC曲線

2.3 宮頸癌患者預(yù)后不良多因素Logistic回歸分析 將有差異變量納入Logistic回歸分析模型，并進(jìn)行量化賦值，經(jīng)Logistic回歸性分析證實(shí)年齡≥60歲、腺鱗癌、FIGOⅢ-Ⅳ期、原發(fā)腫瘤≥4 cm、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CTC陽(yáng)性率≥34.785%是宮頸癌患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 宮頸癌患者預(yù)后不良多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前決定宮頸癌患者治療方案和預(yù)測(cè)其預(yù)后的因素主要是組織學(xué)類型、癌癥臨床分期、分化程度、瘤體大小、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移等[6-7]，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)這些臨床特征與實(shí)際結(jié)果不一致的情況，如部分FIGO早期患者在治療后早期即有可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而FIGO晚期患者也可能有較長(zhǎng)的存活時(shí)間[8-9]。目前已有研究證明CTC與宮頸癌的預(yù)后可能有一定關(guān)系，本研究將觀察CTC能否作為宮頸癌預(yù)后的輔助預(yù)測(cè)指標(biāo)。本次研究顯示，與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組年齡≥60歲、腺鱗癌、FIGOⅢ-Ⅳ期、原發(fā)腫瘤≥4 cm、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者比例較高，同時(shí)預(yù)后不良組CTC陽(yáng)性率較高，提示這些因素可能是宮頸癌患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

分析宮頸癌患者預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的原因：①宮頸癌老年患者預(yù)后較差可能是其身體機(jī)能衰退、其免疫功能較差有關(guān)，老年患者通常是各種疾病的多發(fā)人群，其恢復(fù)能力通常也不及年輕患者，因此預(yù)后較差。目前相關(guān)研究對(duì)年齡與宮頸癌預(yù)后的相關(guān)性尚無(wú)定論，因此本研究中預(yù)后不良組老年患者較多也可能是納入的樣本較少導(dǎo)致。②腺癌、鱗癌和腺鱗癌是宮頸癌常見的病理類型，在宮頸癌患者中占比較高，多項(xiàng)研究顯示[10-11]，鱗癌在多種病理類型中預(yù)后較好，并且復(fù)發(fā)率最低、生存率最高，而腺鱗癌生存率較低，與鱗癌、腺癌相比，腺鱗癌的預(yù)后較差。③FIGO分期是影響宮頸癌預(yù)后的重要因素，F(xiàn)IGO分期越晚，顯示患者病情越嚴(yán)重，腫瘤惡性程度越高，治療難度越大，其預(yù)后也越差。宮頸癌的復(fù)發(fā)與宮頸癌的分期有直接關(guān)系，臨床分期越晚，宮頸癌的復(fù)發(fā)率越高，但無(wú)論采用何種治療方式，臨床分期越早，治療效果和預(yù)后更好[12]。④許多研究都認(rèn)為腫瘤大小是影響宮頸癌預(yù)后的重要因素，但其原因尚不明確，腫瘤過(guò)大顯示患者癌癥分期可能較晚，同時(shí)，瘤體較大可能導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移的概率更高，因此對(duì)預(yù)后造成影響[13-14]。⑤臨床手術(shù)治療宮頸癌盡可能完全、徹底地切除掉腫瘤，盆腔淋巴結(jié)清掃對(duì)發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)有較強(qiáng)的針對(duì)性，同時(shí)能夠減輕腫瘤負(fù)荷，抑制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，降低遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[15]。與盆腔淋巴結(jié)陰性患者相比，淋巴結(jié)陽(yáng)性患者復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔較短，并且淋巴結(jié)陽(yáng)性遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的概率也較高[16]。⑥影響宮頸癌患者預(yù)后最常見的因素是綜合治療方式。雖然醫(yī)療設(shè)備在不斷更新進(jìn)步、術(shù)中的手術(shù)技巧在不斷提升，但宮頸癌患者的生存率提升仍不明顯。研究顯示[17]，對(duì)宮頸癌患者行綜合治療，尤其是術(shù)后進(jìn)行同步放化療或新輔助化療能夠縮小腫瘤，有利于完整、徹底地切除瘤體，并且對(duì)癌細(xì)胞活力有抑制作用，能夠消除發(fā)生轉(zhuǎn)移的病灶，有利于降低癌細(xì)胞擴(kuò)散和術(shù)后發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善預(yù)后。⑦研究[18-20]表明，CTC與宮頸癌的預(yù)后有密切關(guān)系，尤其在宮頸癌腫瘤的診斷和監(jiān)測(cè)等方面有廣闊的應(yīng)用前景，除鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原之外，也可以將CTC作為宮頸癌診斷中的檢測(cè)指標(biāo)，在局部晚期宮頸癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)中，CTC也可作為其中的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。本次研究通過(guò)使用Logistic回歸分析模型進(jìn)行分析，證實(shí)年齡≥60歲、腺鱗癌、FIGOⅢ-Ⅳ期、原發(fā)腫瘤≥4 cm、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CTC陽(yáng)性率≥34.785%是宮頸癌患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，年老、腺鱗癌、臨床分期為中晚期、原發(fā)腫瘤瘤體較大、發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，CTC陽(yáng)性率≥34.785%宮頸癌患者預(yù)后不良的最佳截?cái)嘀怠?/p>