劉瑞 王雪 詹麗娟 方立

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南省鄭州市 450000

老年癡呆是老年人常見(jiàn)的神經(jīng)功能障礙性病變，主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)和血管性癡呆(vascular dementia，VD)兩種類(lèi)型，其中AD是一種起病隱匿的退行性腦病，VD為一種因腦血管病變導(dǎo)致的腦功能損害，AD、VD患者均以認(rèn)知功能損害和記憶力減退為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)可能存在性格、判斷力及定向力等方面的異常，日常生活能力明顯下降[1-3]。鹽酸多奈哌齊是臨床治療老年癡呆患者常用的膽堿酯酶抑制劑，能提高患者腦組織乙酰膽堿濃度、緩解臨床癥狀，但患者預(yù)后不甚理想且藥物不良反應(yīng)較多[4]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)可通過(guò)刺激大腦皮層神經(jīng)元來(lái)改善機(jī)體腦組織代謝和神經(jīng)電生理活動(dòng)，治療腦組織損傷、帕金森病及精神分裂癥等患者可取得良好的效果[5]。為探討鹽酸多奈哌齊聯(lián)合rTMS治療老年癡呆患者的臨床效果及對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，本研究選取86例患者進(jìn)行了治療觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月我院收治的老年癡呆患者86例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》[6]中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)癡呆病理行為評(píng)定量表(CDR)得分≥8分[7]；(3)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)分量表(MoCA)[8]得分<26分；(4)CT等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)器質(zhì)性病變；(5)患者及家屬了解本研究基本情況并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他原因所致的癡呆；(2)有癡呆家族史；(3)意識(shí)障礙或交流溝通困難；(4)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；(5)有顱腦手術(shù)、外傷或器質(zhì)性疾病病史；(6)有精神疾病或酒精、藥物依賴；(7)入組前1個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用精神類(lèi)藥物或進(jìn)行了其他相關(guān)治療。采用隨機(jī)數(shù)字法將納入研究的患者分為兩組，每組43例。觀察組患者男27例、女16例；年齡52～89歲，平均(68.71±9.46)歲；病程7個(gè)月至13年，平均(4.39±1.08)年。對(duì)照組患者男21例、女22例；年齡56～84歲，平均(69.24±9.78)歲；病程10個(gè)月至12年，平均(4.65±1.03)年。兩組患者的性別、年齡等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、飲食支持和康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)治療，同時(shí)口服鹽酸多奈哌齊片(重慶植恩藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010723)，5 mg/次，1次/d。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者采用Magpro R30刺激裝置(丹麥Medtronic公司)進(jìn)行rTMS治療。將儀器探頭分別置于患者兩側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)域，刺激強(qiáng)度選取80%運(yùn)動(dòng)閾值，頻率5 Hz，刺激量1 200脈沖，每次治療30 min，每周治療3次。對(duì)照組患者采用Magpro R30刺激裝置進(jìn)行偽刺激，即將rTMS的探頭線圈調(diào)整為90°角與頭皮接觸，選取的參數(shù)同觀察組。兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治療前、治療3個(gè)月后，采用癡呆病理行為評(píng)定量表對(duì)兩組患者進(jìn)行CDR評(píng)分。CDR評(píng)分減少≥60%為顯效；30%≤CDR評(píng)分減少<60%為有效；CDR評(píng)分減少<30%為無(wú)效。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 認(rèn)知功能 治療前、治療3個(gè)月后，對(duì)兩組患者進(jìn)行MoCA量表[8]評(píng)分，包括注意力集中、執(zhí)行能力、抽象思維、記憶、語(yǔ)言功能、視結(jié)構(gòu)、計(jì)算能力和定向力8個(gè)領(lǐng)域11個(gè)項(xiàng)目，總分30分，受教育年限小于12年的患者總分另加1分。得分≤26分為認(rèn)知功能障礙，患者得分越低表示其認(rèn)知功能越差。

1.3.3 獨(dú)立生活能力(ADL) 治療前、治療3個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行改良Barthel指數(shù)[9]評(píng)分，包括10個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目分為完全依賴、大量幫助、中等幫助、少量幫助和完全獨(dú)立5個(gè)等級(jí)，其中飲食、穿衣、如廁、上樓梯以及大小便等項(xiàng)目按照程度不同分別計(jì)0、2、5、8和10分，自己洗澡和個(gè)人衛(wèi)生按照程度不同分別計(jì)0、1、3、4和5分，行走和轉(zhuǎn)移按照程度不同分別計(jì)0、3、8、12和15分，總分100分，患者得分越高表示其獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。

1.3.4 不良反應(yīng) 比較兩組患者治療期間惡心欲嘔、失眠及皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率(90.7%)明顯高于對(duì)照組(72.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療前后的MoCA和ADL評(píng)分比較 治療前，兩組患者的MoCA和ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后，兩組患者的MoCA和ADL評(píng)分均明顯升高，觀察組患者的評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后的MoCA和ADL評(píng)分比較 (n，x±s)

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率(20.9%)低于對(duì)照組(27.9%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

年齡大于65歲的人群，老年癡呆的患病率達(dá)7%，被視為繼心血管疾病、腦血管疾病、癌癥之后嚴(yán)重威脅老年人群健康的第四大殺手，主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)和血管性癡呆(vascular dementia，VD)兩種類(lèi)型，其中AD約占老年癡呆患者的2/3，VD發(fā)病率稍低于AD[10-11]。AD發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與患者大腦皮質(zhì)或海馬功能區(qū)域受損、腦組織代謝異常和神經(jīng)遞質(zhì)紊亂等因素緊密相關(guān)，乙酰膽堿能神經(jīng)元減少和遞質(zhì)水平降低可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能受損[2]。VD發(fā)病與患者腦組織缺血造成的代謝障礙和膽堿能遞質(zhì)減少關(guān)系密切，可造成相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)功能受損[3]。

鹽酸多奈哌齊是膽堿酯酶抑制劑，可選擇性抑制腦內(nèi)乙酰膽堿水解，其外周作用相對(duì)較小，能提升大腦皮質(zhì)或基底節(jié)乙酰膽堿水平，改善癡呆患者的認(rèn)知功能[12]。劉麗娟[13]報(bào)道，鹽酸多奈哌齊治療老年癡呆患者具有良好效果和安全性。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，鹽酸多奈哌齊聯(lián)合rTMS治療的觀察組患者的治療總有效率(90.70%)明顯高于單純使用鹽酸多奈哌齊治療的對(duì)照組患者；觀察組患者的MoCA和ADL評(píng)分高于對(duì)照組；治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示，鹽酸多奈哌齊聯(lián)合rTMS治療老年癡呆患者臨床療效顯著，能顯著改善患者的認(rèn)知功能、明顯提高患者的獨(dú)立生活能力，但不增加患者的不良反應(yīng)。rTMS能利用具有一定規(guī)律的重復(fù)序列脈沖對(duì)老年癡呆患者大腦皮層相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行刺激，可有效改善患者的腦組織代謝并增強(qiáng)其大腦皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)突觸重塑、調(diào)節(jié)神經(jīng)元間的相互聯(lián)系，從而改善患者的精神癥狀和認(rèn)知功能[14]。劉艷華等[15]報(bào)道，不同頻率rTMS均能有效改善老年癡呆患者的認(rèn)知功能和精神行為癥狀，其中5Hz脈沖作用較強(qiáng)且安全性較高。rTMS可直接刺激機(jī)體大腦皮質(zhì)、海馬及紋狀體等神經(jīng)中樞，除能有效調(diào)節(jié)機(jī)體腦微循環(huán)、改善代謝外，還在一定程度促進(jìn)乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)釋放；鹽酸多奈哌齊可抑制乙酰膽堿水解，兩者共同作用可明顯提升老年癡呆患者腦組織乙酰膽堿含量，從而增強(qiáng)其膽堿能神經(jīng)元功能、改善認(rèn)知障礙等癥狀。