黃磊 郭淑利 肖蓬莉 王旖旎 王慧睿

1 鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院血液內(nèi)科，洛陽市 471000；2 北京友誼醫(yī)院血液內(nèi)科，北京市 100050

【提要】 噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic histiocytosis，HLH)是一組以發(fā)熱，肝、脾腫大，全血細(xì)胞減少以及骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)組織出現(xiàn)噬血現(xiàn)象為主要臨床特征的綜合征。HLH分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，多數(shù)原發(fā)性HLH為家族遺傳性基因病，常少兒起病，而成人HLH患者很少考慮為家族性HLH。本文報(bào)道了1例成人首診的家族性HLH，并就其發(fā)病過程、診療經(jīng)過、治療預(yù)后進(jìn)行了總結(jié)分析，同時(shí)通過對(duì)患者及其家屬進(jìn)行基因測序，描繪了家族HLH的UNC13D基因家系圖，這對(duì)成人原發(fā)性HLH的診治具有重要的參考價(jià)值。

噬血細(xì)胞綜合征(HLH)又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥，是一組以發(fā)熱，肝、脾腫大，全血細(xì)胞減少以及骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)組織出現(xiàn)噬血現(xiàn)象為主要臨床特征的綜合征?；颊咴诙喾N致病因素的作用下，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞系統(tǒng)異常激活、增殖，分泌大量炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的炎癥反應(yīng)發(fā)生。HLH分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類[1]，原發(fā)性HLH發(fā)病率約為1/50 000，70%～80%的患者在1歲以內(nèi)發(fā)病， 90%以上的患者在2歲以內(nèi)發(fā)病，大多患者有家族史。繼發(fā)性HLH多由感染(包括細(xì)菌、真菌、病毒等，尤其是EB病毒是最主要的誘因)、腫瘤、自身免疫性疾病等誘發(fā)，多發(fā)生于成年人，患者有明確的原發(fā)病，其臨床特征與原發(fā)性HLH相似。

1 原發(fā)性HLH的類型及診斷

原發(fā)性HLH包括：(1)家族性HLH，通常發(fā)生在嬰幼兒；(2)免疫缺陷綜合征相關(guān)的HLH，如Chediak-Higashi綜合征、Griscelli綜合征、Hermansky-Pudlak綜合征等；(3)EB病毒(EBV)驅(qū)動(dòng)的HLH，如X連鎖淋巴組織增生綜合征(XLP)。其中最常見的是家族性HLH，它是一種常染色體隱性遺傳病分為5個(gè)亞型，F(xiàn)HL-1相關(guān)缺陷基因及編碼蛋白至今仍未確定；FHL-2至FHL-5則分別對(duì)應(yīng)了PRF1、UNC13D、STX11及STXBP2基因及相關(guān)編碼蛋白[2]。依據(jù)HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)分子生物學(xué)檢查明確存在家族性，或已知有遺傳缺陷(包括PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK等基因病理性突變)，或符合以下8項(xiàng)指標(biāo)中的5項(xiàng)即可診斷為HLH。(1)持續(xù)發(fā)熱時(shí)間>7 d，體溫>38.5℃；(2)脾臟腫大(肋緣下≥3 cm)；(3)外周血血細(xì)胞減少(累及兩系或三系)：血紅蛋白(HGB)<90 g/L，血小板(PLT)<100×109/L、中性粒細(xì)胞<1.0×109/L且非骨髓造血功能減低所致；(4)三酰甘油水平升高和(或)纖維蛋白原水平降低：三酰甘油>3 mmol/L或高于同年齡參考值的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，纖維蛋白原<1.5 g/L或低于同年齡參考值的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；(5)在骨髓、脾臟或淋巴結(jié)內(nèi)找到噬血細(xì)胞；(6)自然殺傷(NK)細(xì)胞活性降低或缺如；(7)血清鐵蛋白≥500 μg/L；(8)可溶性IL-2受體(sIL-2R或sCD25)水平升高。

2 病例資料

患者男，42歲，于2019年2月20日因“間斷發(fā)熱1周”入院。入院前1周，患者勞累后發(fā)熱，體溫最高39℃，伴畏寒，頭痛、頭暈，咳嗽、咳白痰，雙下肢肌肉疼痛，全身乏力，到我院門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞5.88×109/L、中性粒細(xì)胞39.6%、淋巴細(xì)胞50.2%、血紅蛋白136 g/L、血小板88×109/L；CRP正常，甲/乙型流感監(jiān)測結(jié)果陰性。門診行抗病毒治療效果欠佳，遂住院治療?；颊?年前因“三系減少、脾大”于外院給予脾臟切除術(shù)(病理示：淤血脾)治療，之后彩超檢查發(fā)現(xiàn)肝臟增大，但未再進(jìn)行進(jìn)一步診治。

入院后復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞3.67×109/L、中性粒細(xì)胞39.6%、淋巴細(xì)胞50.2%、血紅蛋白108 g/L、血小板63×109/L；實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)LDH 258 U/L、FER 600 ng/mL；EB病毒抗體陽性，多次檢查顯示EBV-DNA明顯升高；腦脊液檢查提示隱球菌感染。腹部CT示肝腫大、肺部感染、胸腔積液、心包積液、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大。骨髓象示增生活躍，異型淋巴細(xì)胞占9%～20%，細(xì)胞大小不等，呈不規(guī)則形、梭形等。流式免疫表型檢測，可見一群表型為CD34-，CD117-，CD2+，cCD3+，CD20-，CD19-，CD5-，CD10-，mCD3-，CD4-，CD8-，CD7-，CD56-，CD16-，CD94-，CD30-細(xì)胞；CD45強(qiáng)表達(dá)，占有核細(xì)胞的9.1%，胞體較大，為異常T淋巴細(xì)胞。骨髓活檢提示骨髓增生極度活躍、淋巴細(xì)胞比例增高；EBV+淋巴細(xì)胞增殖性疾?。宦曰顒?dòng)性EB病毒感染(CAEBV)不除外。TCR重排(T細(xì)胞受體基因重排)陽性；全身PET-CT掃描陰性。淋巴結(jié)活檢示淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生；EB病毒原位雜交(+)[2年前脾臟活檢標(biāo)本重新閱片示：竇內(nèi)大量淋巴組織浸潤，并有噬血現(xiàn)象；EB病毒原位雜交散在(+)]。sCD25升高為2 777 U/mL，NK細(xì)胞活性減低為3.57%?；颊吆喜BV感染，根據(jù)HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為EB病毒感染繼發(fā)的HLH。給予莫西沙星、頭孢唑肟抗感染治療，給予更昔洛韋、帕拉米韋抗病毒治療，給予兩性霉素B、氟胞嘧啶聯(lián)合氟康唑抗隱球菌治療，采用VP-16聯(lián)合地塞米松化療方案規(guī)范治療。

專家會(huì)診討論后，考慮到該患者病史較長、長期處于免疫缺陷狀態(tài)、合并隱球菌感染、多系統(tǒng)受累，擬診斷為隱匿起病的原發(fā)性HLH。為此，對(duì)該患者進(jìn)行了HLH相關(guān)致病基因套組二代測序，篩查噬血相關(guān)基因外顯子編碼區(qū)域突變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：患者存在UNC13D基因部分位點(diǎn)突變，包括UNC13D基因Exon10上存在無義突變c.766C>T(p.Arg256Ter)(雜合，變異頻率51.3%)，可能為致病位點(diǎn)(見圖1)；UNC13D基因Exon6上存在錯(cuò)義突變c.518C>T(p.Thr173Met)(雜合，變異頻率50.33%，PolyPhen-2 humVAR值為0.991，SIFT為0.00)，臨床意義暫不明確(見圖2)。據(jù)此，患者被確診為原發(fā)性HLH-家族性HLH。經(jīng)抗感染、抗隱球菌治療及采用VP-16聯(lián)合地塞米松化療方案控制噬血癥狀后，患者發(fā)熱、肝臟腫大等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)出院，目前接受門診治療、隨訪，患者口服環(huán)孢素維持，血常規(guī)基本穩(wěn)定，LDH、鐵蛋白逐漸降低至正常；患者與其大哥配型提示半相合，下一步擬行半相合造血干細(xì)胞移植治療。

圖1 患者UNC13D 基因Exon10測序結(jié)果

圖2 患者UNC13D 基因Exon6測序結(jié)果

3 患者的原發(fā)性HLH家族史

患者被確診后，對(duì)其家系成員進(jìn)行了UNC13D基因外顯子編碼突變篩查發(fā)現(xiàn)，可能致病位點(diǎn)來自其母親(UNC13D基因Exon10上無義突變c.766C>T)(見圖3)，其二哥[UNC13D基因Exon10上錯(cuò)義變異 c.766C>T(p.Arg256Ter)](見圖4)和兒子[UNC13D基因 Exon10上存在無義變異 c.766C>T(p.Arg256Ter)](見圖5)也存在該位點(diǎn)突變，但3人均無相關(guān)病史?；颊吒赣H未被證實(shí)致病的基因變異[UNC13D基因 Exon6上存在錯(cuò)義變異 c.518C>T(p.Thr173Met)](見圖6)；患者大哥無明顯致病基因突變(見圖7)。檢查結(jié)果進(jìn)一步佐證了患者為家族性HLH(見圖8)。

圖3 患者母親UNC13D基因Exon10測序結(jié)果

圖4 患者二哥UNC13D基因Exon10測序結(jié)果

圖5 患者兒子UNC13D基因Exon10測序結(jié)果

圖6 患者父親UNC13D 基因 Exon6測序結(jié)果

圖7 患者大哥UNC13D基因外顯子測序結(jié)果正常

圖8 患者家族性HLH的UNC13D基因家系圖

4 討 論

原發(fā)性HLH患者多為遺傳性HLH，現(xiàn)有報(bào)道的患者幾乎均為嬰幼兒，成人HLH常被診斷為繼發(fā)性HLH。近年來，隨著基因診斷技術(shù)的發(fā)展，陸續(xù)5個(gè)家族性HLH相關(guān)基因(UNC13D、PRF1、STX11、SH2D1A、RAB27A)突變被鑒定和認(rèn)可，國際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)據(jù)此制定了HLH-2004診斷指南，明確把基因缺陷作為診斷和鑒別原發(fā)性家族性HLH的標(biāo)準(zhǔn)。Wang等[4-6]相繼通過HLH相關(guān)基因突變檢測確診了多例成人家族性HLH患者，其中Sieni等報(bào)道的11例成人家族性HLH患者的年齡為18～43歲，中位年齡為23歲。

本例患者反復(fù)發(fā)熱、全血細(xì)胞減少、肝脾淋巴結(jié)腫大、血清鐵蛋白水平升高、血清EBV-DNA陽性、合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染、NK細(xì)胞活性明顯下降、可溶性CD25升高，根據(jù)HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)，開始時(shí)初步考慮為EB病毒感染繼發(fā)的HLH。在抗感染、抗隱球菌治療及化療后，患者發(fā)熱、肝臟腫大等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，血清EBV-DNA轉(zhuǎn)陰，腦脊液檢測結(jié)果恢復(fù)正常；患者病史較長、長期處于免疫缺陷狀態(tài)并合并隱球菌感染，不排除患者為原發(fā)性HLH的可能，故對(duì)患者進(jìn)行HLH相關(guān)基因二代測序，結(jié)果證實(shí)患者存在UNC13D基因突變，最終診斷為原發(fā)性HLH合并EB病毒感染。通過對(duì)患者家系成員行HLH相關(guān)基因測序發(fā)現(xiàn)，患者的可能致病位點(diǎn)來自其母親UNC13D基因 Exon10(存在無義突變)，其二哥和兒子也同時(shí)存在該位點(diǎn)突變，其父親在UNC13D基因Exon6上存在錯(cuò)義突變但臨床意義暫不明確。據(jù)此，最終確診該患者為家族性HLH。由此可見，對(duì)成人HLH患者進(jìn)行HLH相關(guān)基因篩查十分必要。

HLH患者預(yù)后差，病死率較高，Rivière 等[7]報(bào)道，成人HLH患者的病死率達(dá)58%。目前HLH患者的一線治療方法有HLH-94方案和HLH-04方案，HLH-04方案較HLH-94方案增加了環(huán)孢素A(cyclosporine A,CsA)。CsA可降低T細(xì)胞活性，減少炎性因子分泌，但CsA肝腎毒性明顯。本例患者病情較重，發(fā)病時(shí)合并神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌、EB病毒感染，CsA應(yīng)用受限，考慮到HLH-04治療方案不具有優(yōu)勢[8]，因此選用HLH-94方案進(jìn)行治療?；颊呓?jīng)化療、抗感染治療后，病情好轉(zhuǎn)，目前門診隨診，口服CsA維持治療；患者體溫正常、肝臟體積和肝功能、LDH、鐵蛋白正常，病情穩(wěn)定。由此可見，對(duì)確診的成人家族性HLH患者積極進(jìn)行免疫治療及化療，同時(shí)加強(qiáng)抗感染、對(duì)癥支持治療，能較好地控制病情發(fā)展。

化療可逆轉(zhuǎn)HLH患者的超炎癥狀態(tài)，造血干細(xì)胞移植治療可恢復(fù)HLH患者對(duì)病原體正常的免疫反應(yīng)，移植后5年生存率可達(dá)71%，5年無事件生存率可達(dá)60%[9]。移植的最佳供者為不攜帶HLH相關(guān)基因全相合同胞，其次為非血緣供者，不攜帶基因單倍體者亦可[10]。本例患者被確診為家族性HLH，目前雖病情穩(wěn)定，但病情可能會(huì)隨時(shí)惡化而危及生命，因此即使只有半相合供者，也強(qiáng)烈推薦其進(jìn)行移植治療。在誘導(dǎo)緩解的基礎(chǔ)上進(jìn)行移植治療，可有效提高移植的成功率和患者的長期存活率[11]。移植治療原發(fā)性HLH的移植相關(guān)死亡率高達(dá)30%，常因感染、肝靜脈閉塞癥及非感染性肺炎所致，移植排斥率也較高[12]。本患者大哥未檢出噬血相關(guān)基因突變，且配型為半相合，故優(yōu)選其大哥為供者捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞。考慮患者穩(wěn)定期可能極短，因此積極動(dòng)員患者盡快行同胞半相合造血干細(xì)胞移植治療，目前正處于準(zhǔn)備階段。

HLH發(fā)展迅速，病死率高，臨床上對(duì)反復(fù)發(fā)熱、肝、脾、淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少的患者需高度警惕，盡快完善鐵蛋白、血脂、NK細(xì)胞功能、CD107a等相關(guān)檢查，明確診斷。對(duì)成人HLH仍不能排除家族性HLH的可能，對(duì)病因不明確、病史較長或反復(fù)發(fā)作的HLH患者，需盡快完善基因測序排除家族性HLH可能；對(duì)繼發(fā)性HLH患者可針對(duì)病因進(jìn)行治療。