羅 琴,李 彥,李 娟,熊 佳
(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院 1.健康管理中心,2.內(nèi)分泌科,重慶 404000;3.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院健康體檢與腫瘤篩查中心,重慶 404000)
近年來(lái),隨著人們生活方式的改變與我國(guó)社會(huì)的老齡化加劇,我國(guó)糖尿病(diabetes mellitus,DM)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)預(yù)計(jì),至 2022年全球DM患者將達(dá)到3億,是繼心腦血管疾病、惡性腫瘤之后的第三大慢性病[2]。DM是一種慢性代謝障礙性疾病,由于高血糖條件持續(xù)存在,使得機(jī)體的組織器官出現(xiàn)代謝異常,進(jìn)而造成器官的功能損害,其中糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic perineuropathy heuropathy,DPN)是糖尿病患者常見(jiàn)的一種慢性并發(fā)癥,約出現(xiàn)在50%的DM患者中[3]。此類患者初期臨床主要表現(xiàn)為雙下肢對(duì)稱性痛覺(jué)、壓力覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、溫覺(jué)等感覺(jué)障礙,如不及時(shí)干預(yù)治療,周圍神經(jīng)與血管病變引發(fā)足部軟組織功能紊亂,導(dǎo)致潰瘍、感染、神經(jīng)病變性骨折等更并發(fā)癥,嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。目前,在推薦的方法中運(yùn)動(dòng)療法是一種簡(jiǎn)便的、非藥物及低成本的方法,并且可以有效的改善病人的生理狀態(tài),對(duì)這種并發(fā)癥起到保護(hù)作用,甚至可以延遲它的發(fā)生[4]。基于周圍神經(jīng)病變?yōu)橹鲗?dǎo)的運(yùn)動(dòng)模式(exercise for peripheral neuropathy,EPN)是近年來(lái)新提出的運(yùn)動(dòng)模式,具有下肢運(yùn)動(dòng)為主,不穿鞋、不使用硬器械等優(yōu)勢(shì),并且可以有效的改善患者平衡能力與和心肺功能[5]。因此,本研究旨在探討EPN運(yùn)動(dòng)在女性DPN患者中的療效,以期為此類患者的治療提供參考。
選取重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院年齡為50~60歲確診為女性DPN患者120例為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、抗阻運(yùn)動(dòng)組和EPN運(yùn)動(dòng)組,每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病病程>7年;②糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1C)≥6.5%;③輕中度神經(jīng)病變;④空腹血糖(fasting blood glucose,F(xiàn)BG)≥156 mL。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有其它慢性病或自身免疫性疾病;②無(wú)法完成規(guī)定的動(dòng)作;③自行退出,不能定期參與試驗(yàn);④干預(yù)期間因DM其他并發(fā)癥需要治療,或服用抗炎藥物對(duì)研究結(jié)果有影響。本研究納入的研究對(duì)象平均年齡(55.46±3.06)歲,糖尿病病程5~15年,平均(11.24±2.46)年。DM患者神經(jīng)病變的診斷采用密歇根糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分(Michigan Diabetic Neuropathy Score,MDNS)和10克單絲裝置。密歇根神經(jīng)病變?cè)u(píng)估工具是密歇根大學(xué)的研究人員于2000年開(kāi)發(fā)了旨在用于診斷糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變的工具[6],MDNS評(píng)分主要考察包括大腳趾感覺(jué)、四肢遠(yuǎn)端肌力、腱反射評(píng)分3部分,均為雙側(cè)計(jì)分。①大腳趾感覺(jué),包括震動(dòng)覺(jué)、觸覺(jué)、針刺覺(jué),正常計(jì)0分,減退計(jì)1分,消失計(jì)2分;②四肢遠(yuǎn)端肌力:包括手指展開(kāi)、拇指伸展、距小腿關(guān)節(jié)背屈,正常計(jì) 0 分,輕、中度減退計(jì) 1分,嚴(yán)重減退計(jì) 2 分,無(wú)法移動(dòng)計(jì) 3 分;③腱反射:包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、股四頭肌反射(膝反射)、跟腱反射,正常計(jì) 0 分,減退計(jì)1分,消失計(jì)2分??偡譃?~46 分,以>6 分為周圍神經(jīng)病變[6]。本項(xiàng)研究通過(guò)重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有入組患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。
三組DPN患者均在基礎(chǔ)治療(常規(guī)藥物治療和飲食指導(dǎo))上進(jìn)行12周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。對(duì)照組受試者僅進(jìn)行常規(guī)日常生活,兩個(gè)運(yùn)動(dòng)組受試者對(duì)他們各自的運(yùn)動(dòng)方式完全知曉,在每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始和結(jié)束后,均進(jìn)行10min熱身與放松練習(xí),包括簡(jiǎn)單的伸展與拉伸動(dòng)作。EPN運(yùn)動(dòng)組的運(yùn)動(dòng)練習(xí)包括12個(gè)動(dòng)作:即膝蓋肌腱拉伸、旋轉(zhuǎn)、逐漸伸展的坐骨神經(jīng)的伸展運(yùn)動(dòng)、腿部肌肉的伸展運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)、腳趾的彎曲運(yùn)動(dòng)、大腳趾的特殊運(yùn)動(dòng)、腳趾的交替運(yùn)動(dòng)、腳踝的反轉(zhuǎn)與翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、靠墻的深蹲動(dòng)作和單腿站立動(dòng)作。這一套12個(gè)動(dòng)作運(yùn)動(dòng)的首次訓(xùn)練時(shí),要求受試者在30秒內(nèi)完成一組,再之后每?jī)芍苤鸩皆黾右唤M,最終達(dá)到每周共5組且每組30秒運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,此外每?jī)山M間的休息時(shí)間定為30秒。抗阻運(yùn)動(dòng)組的運(yùn)動(dòng)練習(xí)包括:壓腿、手臂彎曲、軍事壓、俯臥撐、下蹲、膝蓋伸展、腳跟抬起、背部伸展、膝蓋仰臥起坐和直立劃船這些動(dòng)作。為了確保抗組訓(xùn)練的強(qiáng)度,要求受試者使用最大重復(fù)訓(xùn)練30%的負(fù)荷,一套運(yùn)動(dòng)的組數(shù)與EPN運(yùn)動(dòng)組相似。受試者運(yùn)動(dòng)過(guò)程采用心率監(jiān)測(cè)心率。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中若出現(xiàn)心率上升速度過(guò)快,達(dá)到120次/分,研究人員進(jìn)行詢問(wèn),如有不適現(xiàn)象立即停止運(yùn)動(dòng)。
本研究的觀察指標(biāo)包括:①人體學(xué)指標(biāo),如身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、血壓、心率等基本數(shù)據(jù),同時(shí)采用de Morton 活動(dòng)指數(shù)(de Morton Mobility Index,DEMMI)評(píng)價(jià)三組患者運(yùn)動(dòng)功能,該活動(dòng)指數(shù)的評(píng)分量表分為5部分,分別是床上活動(dòng)、椅上活動(dòng)、靜態(tài)平衡、步行和動(dòng)態(tài)平衡,能較全面的評(píng)價(jià)患者的活動(dòng)能力、動(dòng)靜態(tài)的平衡能力,總分100分,評(píng)分越高患者運(yùn)動(dòng)功能越好[7]。②生化指標(biāo):包括空腹血糖、糖化血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、白介素-10(interleukin 10,IL-10)。
三組患者年齡、身高、體重、BMI、糖尿病病程、每日能量消耗、每日胰島素使用劑量等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 三組患者基本資料比較
三組患者治療前DEMMI評(píng)分、收縮壓、舒張壓、心率、血糖、糖化血紅蛋白、CRP、TNF-α、IL-10比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后三組患者血壓、心率、IL-10比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后三組患者DEMMI評(píng)分、血糖、糖化血紅蛋白、CRP、TNF-α比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),進(jìn)一步每?jī)山M間比較后結(jié)果顯示抗阻運(yùn)動(dòng)組和EPN運(yùn)動(dòng)組治療后DEMMI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(t值分別為2.789、2.990,均P<0.05),而血糖、糖化血紅蛋白、CRP、TNF-α均顯著低于對(duì)照組(t值2.367~3.980,均P<0.05)。此外,EPN運(yùn)動(dòng)組治療后DEMMI評(píng)分顯著高于抗阻運(yùn)動(dòng)組(t=2.765,P=0.037),而血糖、糖化血紅蛋白、CRP、TNF-α均顯著低于抗阻運(yùn)動(dòng)組(t值2.577~2.996,均P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 三組患者干預(yù)后療效比較
三組患者干預(yù)前疼痛感、麻木感、刺痛感患病率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),干預(yù)后三組患者疼痛感、刺痛感患病率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),但麻木感患病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步每?jī)山M間比較,結(jié)果顯示抗阻運(yùn)動(dòng)組和EPN運(yùn)動(dòng)組患者的疼痛感患病率均顯著低于對(duì)照組(χ2值分別為12.800、36.053,均P<0.05),EPN運(yùn)動(dòng)組患者的刺痛感患病率均顯著低于對(duì)照組和抗阻運(yùn)動(dòng)組(χ2值分別為22.175、9.141,均P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 三組患者感覺(jué)效果比較[n(%)]
既往的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)與鍛煉可顯著改善體內(nèi)代謝狀態(tài),同時(shí)改善血糖對(duì)于胰島素的敏感性和DPN患者的神經(jīng)傳導(dǎo)[8]。目前用于改善糖尿病患者代謝狀態(tài)和周圍神經(jīng)病變的運(yùn)動(dòng)主要是有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng),方式包括快走、慢跑、游泳以及借助啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮筋等進(jìn)行的抗組運(yùn)動(dòng)??棺柽\(yùn)動(dòng)指的是肌肉在克服外來(lái)阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),可有效恢復(fù)和發(fā)展DPN患者的肌力。最近的研究表明,抗阻運(yùn)動(dòng)降低糖化血紅蛋白、血脂和收縮壓方面優(yōu)于部分有氧運(yùn)動(dòng)方式,且對(duì)患者具有很多的益處[9]。EPN運(yùn)動(dòng)方式的優(yōu)勢(shì)不僅在于與患者的身體狀況相匹配,并且可以防止患者在運(yùn)動(dòng)器械上進(jìn)行困難的動(dòng)作,從而確?;颊叩陌踩?。此外,這種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)患者可行并且相對(duì)容易,使患者依從性高而容易堅(jiān)持。
本研究比較了對(duì)照組、抗阻運(yùn)動(dòng)組和EPN運(yùn)動(dòng)組患者的臨床療效,結(jié)果顯示治療后三組患者DEMMI評(píng)分、血糖、糖化血紅蛋白、CRP、TNF-α比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),進(jìn)一步每?jī)山M間比較后結(jié)果顯示抗阻運(yùn)動(dòng)組和EPN運(yùn)動(dòng)組治療后DEMMI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),而血糖、糖化血紅蛋白、CRP、TNF-α均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。此外,本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)EPN運(yùn)動(dòng)組治療后DEMMI評(píng)分顯著高于抗阻運(yùn)動(dòng)組(P<0.05),而血糖、糖化血紅蛋白、CRP、TNF-α水平均顯著低于抗阻運(yùn)動(dòng)組(P<0.05),以上研究結(jié)果提示抗阻運(yùn)動(dòng)和EPN運(yùn)動(dòng)均可顯著改善DPN患者的臨床指標(biāo),但兩者相比較EPN運(yùn)動(dòng)效果更好。此外,本研究還比較了DPN患者治療前后感覺(jué)異常的患病率,結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后三組患者疼痛感、刺痛感患病率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步每?jī)山M間比較,結(jié)果顯示抗阻運(yùn)動(dòng)組和EPN運(yùn)動(dòng)組患者的疼痛感患病率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),EPN運(yùn)動(dòng)組患者的刺痛感患病率均顯著低于對(duì)照組和抗阻運(yùn)動(dòng)組(P<0.05)。目前,越來(lái)越多的研究關(guān)注運(yùn)動(dòng)與鍛煉對(duì)糖尿病患者TNF-α、白介素等因子作用。TNF-α是一種抗炎細(xì)胞因子,可通過(guò)影響感覺(jué)神經(jīng)元引起疼痛。Sorkin等早期研究證實(shí),與健康對(duì)照組相比,DPN患者的血漿中該因子及其mRNA水平顯著的升高,并且它與疼痛的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。Pedersen等[10]學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以抑制糖尿病患者TNF-α水平的升高。此外,Doupis等于2009年研究報(bào)道DPN患者的CRP水平顯著高于健康對(duì)照組。本研究結(jié)果表明,EPN運(yùn)動(dòng)方式更加關(guān)注患者的下肢部位,通過(guò)抗阻運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢(shì),可以對(duì)DPN患者更顯著降低其TNF-α和CRP水平,從而最終改善患者的疼痛和刺痛等并發(fā)癥癥狀。此外,DPN患者的運(yùn)動(dòng)功能和身體平衡性與穩(wěn)定性也越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。Aly等于2007年的一項(xiàng)針對(duì)DPN的研究發(fā)現(xiàn),與健康人群相比,該類患者的運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性較差,并且隨著時(shí)間的推移會(huì)逐漸加重,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)摔倒、多處骨折等并發(fā)癥,并最終可能導(dǎo)致死亡。本研究結(jié)果證實(shí),抗阻運(yùn)動(dòng)組和EPN運(yùn)動(dòng)組治療后患者的DEMMI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),且EPN運(yùn)動(dòng)組治療后DEMMI評(píng)分顯著高于抗阻運(yùn)動(dòng)組(P<0.05),提示經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)可顯著改善DPN患者的身體協(xié)調(diào)性和運(yùn)動(dòng)功能。
綜上所述,抗阻運(yùn)動(dòng)和EPN運(yùn)動(dòng)均可顯著改善女性DPN患者臨床療效,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量,兩者相比EPN運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果更佳,值得臨床推廣應(yīng)用。