王慧旭，徐 焱，張利紅，姚向平

(1.浙江衢化醫(yī)院超聲科，浙江 衢州 324000；2.杭州市第九人民醫(yī)院超聲心電科，浙江 杭州 310051；3.阿圖什市克州人民醫(yī)院超聲科，新疆 阿圖什 845350)

先天性子宮畸形是女性生殖道發(fā)育畸形的常見(jiàn)類(lèi)型，可導(dǎo)致育齡期女性月經(jīng)異常、不孕、流產(chǎn)以及胎兒發(fā)育遲緩。因先天性子宮畸形多無(wú)臨床表現(xiàn)，大多數(shù)女性在查體或伴有其他婦科問(wèn)題檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)，故對(duì)于先天性子宮畸形的診斷顯得尤為重要。臨床上對(duì)于先天性子宮畸形的診斷方式有多種，包括二維超聲、子宮輸卵管碘油造影以及宮(腹)腔鏡等，使用最多的為二維超聲，但是其對(duì)于先天性子宮畸形的診斷準(zhǔn)確率以及分型存在一定的局限性，需要聯(lián)合其他檢查方法方能確診[1]。三維多普勒超聲作為一種新的無(wú)創(chuàng)檢查方式，逐漸受到臨床的重視和應(yīng)用，其不僅能夠獲得子宮冠狀面的所有信息，還能夠?qū)m腔內(nèi)以及子宮外形輪廓進(jìn)行立體顯示，使得先天性子宮畸形的診斷準(zhǔn)確率以及分型得到了顯著的提升[2]。本次研究以宮(腹)腔鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，選取二維超聲檢查中具有先天性子宮畸形患者，并進(jìn)行三維多普勒超聲檢查，旨在于探討經(jīng)陰道三維超聲在先天性子宮畸形診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇浙江衢化醫(yī)院和阿圖什市克州人民醫(yī)院2016年1月至2019年1月確診為先天性子宮畸形患者240例為研究對(duì)象，患者年齡20～42歲，平均年齡(29.11±5.02)歲。所有患者對(duì)本次研究均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2方法

1.2.1檢查方法

所有患者采用美國(guó)GE Voluson E10超聲儀器進(jìn)行檢查，三維容積探頭頻率為5～9MHz。研究對(duì)象在月經(jīng)來(lái)潮前7～9日子宮內(nèi)膜較厚時(shí)檢查，超聲檢查過(guò)程為：研究對(duì)象排空膀胱后取截石位躺在檢查床上，先采用經(jīng)陰道二維超聲對(duì)盆腔進(jìn)行掃描，包括子宮和雙側(cè)附件區(qū)，隨后選擇子宮正中矢狀位切面，選擇合適的容積框和掃描范圍，啟動(dòng)三維成像系統(tǒng)，在Omni View模式下描繪子宮內(nèi)膜輪廓，之后微調(diào)A、B、C三個(gè)平面以獲取滿(mǎn)意的子宮冠狀面圖像并保存分析，以患者的宮(腹)腔鏡檢查結(jié)果分析三維超聲診斷結(jié)果。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

本次研究中先天性子宮畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)選用美國(guó)生殖協(xié)會(huì)(Modified American Fertility Society Classifications，MAFSC)標(biāo)準(zhǔn)和女性生殖器官畸形中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[3-4]，具體如下：①單角子宮：子宮的橫徑相對(duì)小，一側(cè)宮腔和輸卵管間質(zhì)部位正常，宮腔形態(tài)表現(xiàn)為管狀同時(shí)偏向一側(cè)；②雙角子宮：子宮內(nèi)膜以及宮底肌層均存在明顯凹陷，宮底肌層凹陷超過(guò)子宮壁厚度的一半；③雙子宮：表現(xiàn)為兩個(gè)獨(dú)立且發(fā)育良好的子宮和宮頸，宮頸可完全獨(dú)立，也可相連；④弓形子宮：宮腔形態(tài)呈現(xiàn)出“Y”字型，宮底內(nèi)膜凹陷深度小于1cm，凹陷的頂點(diǎn)與雙側(cè)子宮內(nèi)膜構(gòu)成的夾角超過(guò)90°；⑤縱膈子宮：宮腔的形態(tài)表現(xiàn)為“Y”型，子宮底內(nèi)膜的凹陷深度超過(guò)1cm，且凹陷的頂點(diǎn)與雙側(cè)子宮內(nèi)膜構(gòu)成的夾角小于90°，縱膈子宮包括不完全縱膈子宮和完全縱膈子宮。將縱膈未及宮頸內(nèi)口視為不完全縱膈子宮，將縱膈達(dá)到宮頸內(nèi)口視為完全縱膈子宮；⑥Robert子宮：屬于縱膈子宮的一種，表現(xiàn)為宮腔被縱膈分隔開(kāi)來(lái)并偏向于一側(cè)，使得該宮腔完全封閉，與陰道或?qū)?cè)宮腔不相通；⑦陰道斜隔綜合征(oblique vaginal septum syndrome，OVSS)：表現(xiàn)為雙子宮、雙宮頸和雙陰道，但一側(cè)陰道完全或不完全封閉，同時(shí)伴有泌尿道畸形。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，金標(biāo)準(zhǔn)為宮(腹)腔鏡，分析三維超聲在診斷各種先天性子宮畸形中的價(jià)值，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三維多普勒超聲檢查結(jié)果

240例患者均經(jīng)三維超聲圖像診斷后進(jìn)行疾病類(lèi)型區(qū)分，其中單角子宮12例(5.00%)，雙角子宮9例(3.75%)，弓形子宮18例(7.50%)，縱膈子宮：不全縱膈子宮123例(51.25%)、完全縱膈子宮66例(27.50%)，雙子宮6例(2.5%)，Robert子宮3例(1.25%)，OVSS者3例(1.25%)。典型三維多普勒超聲及宮(腹)腔鏡圖見(jiàn)圖1。

圖1 三維多普勒超聲及宮/腹腔鏡圖

2.2三維多普勒超聲檢查結(jié)果與宮(腹)腔鏡結(jié)果比較

240例患者三維超聲檢查結(jié)果與宮(腹)腔鏡結(jié)果比較，最終診斷一致病例數(shù)為237例，占98.75%，出現(xiàn)誤診3例，占1.25%，其中1例不全縱膈子宮誤診為弓形子宮、1例完全縱膈子宮誤診為不全縱膈子宮、1例不全縱膈子宮誤診為雙角子宮，見(jiàn)表1。

表1 三維超聲檢查結(jié)果與宮(腹)腔鏡結(jié)果比較(n)

2.3三維多普勒超聲診斷價(jià)值分析

與宮(腹)腔鏡相比較，三維多普勒超聲診斷先天性子宮畸形的Kappa系數(shù)分別為：雙角子宮0.94，弓形子宮0.97，不全縱膈子宮0.97，完全縱膈子宮0.99，單角子宮、雙子宮、Robert子宮以及OVSS均為1.00，見(jiàn)表2。

表2 三維多普勒超聲診斷價(jià)值分析

3討論

3.1先天性子宮畸形的診斷方法

先天性子宮畸形形成原因主要是由于患者在胚胎時(shí)期受到不良因素的作用而引起副中腎管發(fā)育異常所致，包括縱膈子宮、弓形子宮以及雙子宮等。既往流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，先天性子宮畸形在正常人群中發(fā)病率約為5.6%，而其在不孕或早產(chǎn)患者中發(fā)病率較高，為14%～30%，其中又以縱膈子宮最為常見(jiàn)[5-6]。對(duì)于先天性子宮畸形的類(lèi)型進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，能夠在不孕的治療以及預(yù)防早產(chǎn)或是流產(chǎn)中起到極其重要的作用。

目前臨床上對(duì)于先天性子宮畸形的診斷途徑包含超聲、輸卵管造影以及宮(腹)腔鏡等。宮(腹)腔鏡能夠顯示宮腔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，且非常直觀，但是對(duì)于子宮外形同樣無(wú)法進(jìn)行區(qū)別，特別是對(duì)于縱膈子宮以及雙子宮的區(qū)分。腹腔鏡雖能夠?qū)τ谧訉m外形進(jìn)行詳細(xì)觀察，但卻對(duì)宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)無(wú)法查看，特別是對(duì)于縱膈子宮類(lèi)型無(wú)法區(qū)分[7]。以上三種檢查同時(shí)具有創(chuàng)傷性，不能夠?qū)⑵渥鳛橄忍煨宰訉m畸形的一線篩查方法。近年來(lái)，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于先天性子宮畸形的診斷技術(shù)也在不斷提高。既往研究顯示，二維超聲已在先天性子宮畸形的診斷中具有一定的臨床價(jià)值，但是二維超聲僅能夠顯示子宮的矢狀面以及橫斷面，對(duì)于子宮的冠狀面不能夠進(jìn)行全面的觀察和檢查，特別是對(duì)于縱膈子宮的不同類(lèi)型以及單角子宮的診斷中存在一定的局限性[8-9]。三維多普勒超聲恰好彌補(bǔ)了二維超聲的缺陷，能夠?qū)τ谧訉m冠狀面進(jìn)行全面的檢查，還能夠?qū)τ趯m腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及外形進(jìn)行全面的顯示，三維多普勒超聲還能夠直接將宮底的切跡深度進(jìn)行測(cè)量以及計(jì)算，為先天性子宮畸形的不同類(lèi)型分類(lèi)進(jìn)行量化的測(cè)定，為臨床治療提供了依據(jù)[10]。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示，三維多普勒超聲對(duì)于先天性子宮畸形的診斷準(zhǔn)確率已達(dá)85%～99%[11-12]，故對(duì)于先天性子宮畸形診斷首選的為三維多普勒超聲檢查。

3.2經(jīng)陰道三維多普勒超聲對(duì)先天性子宮畸形的診斷價(jià)值

本次研究分析了經(jīng)陰道三維多普勒超聲對(duì)先天性子宮畸形的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示總體診斷符合率達(dá)98.75%，僅3例出現(xiàn)誤診，診斷準(zhǔn)確率與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)三維超聲對(duì)不同類(lèi)型先天性子宮畸形診斷的Kappa系數(shù)為0.94～1.00，表明三維多普勒超聲檢查于宮(腹)腔鏡的結(jié)果有顯著的一致性，診斷可信度較高，進(jìn)一步提示在實(shí)際臨床工作中，可以避免有創(chuàng)的宮(腹)腔鏡檢查，首先采用三維多普勒超聲即可得到較為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。本次研究結(jié)果中存在3例誤診情況，可能與以下因素有關(guān)：①誤診的不全縱膈子宮患者有宮腔粘連，引起子宮內(nèi)膜在冠狀面的圖像結(jié)果與實(shí)際情況不相符合。②1例完全縱膈子宮誤診為不全縱膈子宮，因患者子宮內(nèi)分隔已完全延續(xù)至子宮腔的下段，同時(shí)下段極其纖細(xì)，致使三維成像中顯示不清，出現(xiàn)誤診。③不全縱膈子宮誤診為雙角子宮的患者在超聲檢查時(shí)子宮底凹陷深度過(guò)大，故診斷為雙角子宮，但宮(腹)腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮底肌層凹陷并不明顯，故判斷為縱膈子宮。在實(shí)際臨床使用中，對(duì)于三維多普勒超聲檢查過(guò)程中需注意以下幾個(gè)問(wèn)題[13]：首先是檢查時(shí)間，盡量選取為月經(jīng)周期中的分泌期，此時(shí)患者子宮內(nèi)膜能夠達(dá)到較為理想的厚度，圖像顯示更加清晰，內(nèi)膜與基層對(duì)比更加明顯；其次，三維多普勒超聲圖像是基于二維圖像的基礎(chǔ)上進(jìn)行，故對(duì)于二維超聲圖像以及位置的選取非常重要；最后，當(dāng)患者子宮出現(xiàn)過(guò)度屈曲時(shí)，需對(duì)其進(jìn)行腹壓增加的操作，改變子宮屈曲的狀態(tài)，以得到更為清晰的三維多普勒超聲圖像。

綜上所述，先天性子宮畸形診斷中使用三維多普勒超聲不但能夠全面發(fā)現(xiàn)子宮畸形，診斷準(zhǔn)確率高，還能夠?qū)ψ訉m畸形的類(lèi)型進(jìn)行詳細(xì)準(zhǔn)確的分型，對(duì)臨床治療起到指導(dǎo)作用，可作為首選檢查用于先天性子宮畸形的診斷。但本次研究樣本量較小，結(jié)果中存在一定程度的偏倚，下一步仍需大樣本量的臨床研究。