婁 杰，余秀華，李文君

(1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院超聲診斷科，浙江 杭州 310004；2.浙江醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310007)

子宮肌瘤是女性生殖器官中常見(jiàn)的良性腫瘤，又稱子宮平滑肌瘤，多見(jiàn)于育齡期女性。較小的子宮肌瘤患者常無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，而大的子宮肌瘤或粘膜下肌瘤則會(huì)引起月經(jīng)異常、下腹部不適、壓迫癥狀、不孕癥、貧血等，部分患者需要做手術(shù)[1]。由歐洲引進(jìn)的射頻消融微創(chuàng)技術(shù)是通過(guò)聚焦熱效應(yīng)使腫瘤凝固、壞死[2]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道射頻消融作為治療子宮肌瘤新技術(shù)，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效好等優(yōu)點(diǎn)。但作為治療子宮肌瘤的手術(shù)，射頻消融會(huì)使患者組織器官等發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，包括免疫功能。因此，本研究分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道射頻消融對(duì)子宮肌瘤患者免疫功能的影響，以期為臨床治療方案的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析從中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院2015年4月至2020年5月期間收治的子宮肌瘤患者96例患者的臨床資料，根據(jù)治療方案分為研究組和對(duì)照組，每組48例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)臨床檢查和影像學(xué)檢查確診為子宮肌瘤；②患者有強(qiáng)烈的保留子宮的意愿；③符合手術(shù)指征(肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多、繼發(fā)貧血；肌瘤體積增大，盆腔區(qū)有壓迫癥狀；肌瘤導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)等);④有免疫缺陷疾病或正在服用免疫增強(qiáng)劑或免疫抑制劑的患者。對(duì)照組接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，患者年齡32～53歲，平均年齡(42.26±4.14)歲，子宮肌瘤體積0.05～214.54cm3，平均(60.32±55.86)cm3。研究組接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道射頻消融治療子宮肌瘤，患者年齡33～52歲，平均年齡(41.46±3.68)歲，子宮肌瘤體積0.38～276.92cm3，平均(59.77±58.41)cm3。兩組患者年齡、肌瘤部位和體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組數(shù)據(jù)具有臨床可比性。此次研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與的所有患者均自愿簽署了知情同意書(shū)。

1.2方法

兩組患者在手術(shù)前均完成了各項(xiàng)檢查，明確手術(shù)禁忌證、適應(yīng)證，并且符合手術(shù)條件。對(duì)照組接受經(jīng)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療，麻醉方式為靜脈全身麻醉，建立氣腹，定位切口和穿刺點(diǎn)，置入套管和手術(shù)器械，查看并暴露病灶，然后逐一剔除病灶，術(shù)中根據(jù)出血?jiǎng)?chuàng)面的大小，選擇止血方式，根據(jù)腫瘤的大小選擇取出方式，完成后釋放氣體，進(jìn)行切口縫合。研究組接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道射頻消融治療子宮肌瘤，做好術(shù)前準(zhǔn)備，安置有宮內(nèi)節(jié)育器者應(yīng)先取出，月經(jīng)干凈后3～7天才可安排手術(shù)。術(shù)前10min肌內(nèi)注射地西泮，采用BBT-RF-E和BBT-RF-E280多功能婦科射頻治療儀及Philips iU 22和Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，選用腹部探頭C5-1，在B超引導(dǎo)下確定肌瘤的位置、數(shù)目、大小，置入自凝刀進(jìn)行消融，同樣方式逐個(gè)凝固肌瘤，直到肌瘤全部被凝固。射頻消融完成后經(jīng)B超檢查肌瘤，觀察回聲變化。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄所有患者的術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間；②炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者術(shù)后24h血漿白細(xì)胞介素2(interleukin，IL-2)和白細(xì)胞介素10(interleukin，IL-10)濃度；③免疫功能：用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)患者術(shù)后24h CD8+、CD4+、CD3+細(xì)胞水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后臨床資料比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，研究組患者的術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后排氣時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后臨床資料比較

2.2兩組患者手術(shù)前后炎癥因子比較

兩組患者治療后IL-2水平均顯著降低(均P<0.05)，而術(shù)后研究組IL-2水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者治療后IL-10水平均顯著升高(均P<0.05)，而術(shù)后研究組IL-10水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子比較

2.3兩組患者手術(shù)前后免疫功能比較

兩組患者術(shù)前CD8+、CD4+、CD3+細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.345、0.216、0.309，均P>0.05)。術(shù)后24h對(duì)照組患者CD4+、CD3+細(xì)胞水平較術(shù)前均顯著下降(均P<0.05)，而CD8+細(xì)胞水平較術(shù)前顯著升高(P<0.05)。研究組患者術(shù)后24h CD8+、CD4+、CD3+細(xì)胞水平與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后24h研究組患者CD4+、CD3+細(xì)胞水平均顯著高于對(duì)照組患者(t值分別為2.846、2.990，均P<0.05)，而CD8+細(xì)胞水平顯著低于對(duì)照組患者(t=2.675，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能比較

3討論

3.1超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道射頻消融對(duì)子宮肌瘤患者術(shù)后一般狀況的影響

子宮肌瘤的生長(zhǎng)與雌激素有關(guān)，育齡期女性子宮肌瘤生長(zhǎng)較快，而絕經(jīng)后女性肌瘤逐漸萎縮。目前臨床上對(duì)于達(dá)到手術(shù)指征的子宮肌瘤患者多采用腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)，雖然與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但仍然存在術(shù)后感染出血、盆腔臟器粘連、體內(nèi)微環(huán)境及免疫功能發(fā)生變化的風(fēng)險(xiǎn)。射頻消融術(shù)能夠破壞瘤體組織，迅速對(duì)瘤體發(fā)揮作用，從而達(dá)到清除子宮肌瘤的目的。陰道超聲可準(zhǔn)確定位肌瘤，提高治療效果。經(jīng)陰道射頻消融術(shù)是在超聲引導(dǎo)下將射頻刀經(jīng)患者陰道進(jìn)入后準(zhǔn)確定位于肌瘤，利用震蕩電流產(chǎn)生的電磁波形成小范圍局部高溫，使子宮肌瘤組織凝固性壞死、縮小，以達(dá)到局部滅活子宮肌瘤的目的[4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組患者的術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后排氣時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道射頻消融術(shù)相比于腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快。

3.2超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道射頻消融對(duì)子宮肌瘤患者免疫功能的影響

機(jī)體的免疫功能調(diào)控復(fù)雜，包括B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫及T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫。手術(shù)在剔除子宮肌瘤的同時(shí)也給機(jī)體帶來(lái)一定程度的創(chuàng)傷，其中包括術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的免疫功能抑制。此外，手術(shù)創(chuàng)面、術(shù)中出血及麻醉等也可影響患者的免疫功能[5]。免疫功能的下降會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后患者傷口感染，甚至?xí)?dǎo)致高熱等癥狀，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。IL-2和IL-10代表了體內(nèi)的免疫狀態(tài)[6]，IL-2是趨化因子家族的一種細(xì)胞因子，主要由活化T細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)機(jī)體的免疫應(yīng)答有重要作用。而IL-10主要發(fā)揮免疫抑制作用。本研究結(jié)果顯示兩組患者治療后IL-2水平均顯著降低(P<0.05)，而術(shù)后研究組IL-2水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者治療后IL-10水平均顯著升高(P<0.05)，而術(shù)后研究組IL-10水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因是由于應(yīng)激導(dǎo)致的免疫反應(yīng)，Th1/Th2在機(jī)體的免疫應(yīng)答中處于動(dòng)態(tài)平衡中，IL-2是Th1分泌的細(xì)胞因子，IL-10是Th2分泌的細(xì)胞因子，分別主導(dǎo)細(xì)胞免疫和體液免疫，當(dāng)組織損傷較小時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)主要以細(xì)胞免疫應(yīng)答為主，而手術(shù)損傷較大產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，是由淋巴細(xì)胞亞群的細(xì)胞免疫向體液免疫偏移，使免疫受到抑制[7]。因而當(dāng)機(jī)體受到較大創(chuàng)傷后，會(huì)出現(xiàn)免疫抑制，IL-10濃度升高，而IL-2濃度降低。

本研究還比較了兩組患者術(shù)后24h CD8+、CD4+、CD3+細(xì)胞水平，結(jié)果顯示術(shù)后24h對(duì)照組患者CD4+、CD3+細(xì)胞水平較術(shù)前均顯著下降(P<0.05)，而CD8+細(xì)胞水平較術(shù)前顯著升高(P<0.05)。研究組患者術(shù)后24h CD8+、CD4+、CD3+細(xì)胞水平與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24h研究組患者CD4+、CD3+細(xì)胞水平均顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)，而CD8+細(xì)胞水平顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)。以上結(jié)果提示，超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道射頻消融可維持患者體內(nèi)環(huán)境的免疫狀態(tài)，未見(jiàn)抑制患者免疫功能，并未引起T淋巴細(xì)胞損害，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道相似[8]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道射頻消融治療子宮肌瘤創(chuàng)傷小、安全性高，對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，可保持患者免疫功能穩(wěn)定，并且有助于患者術(shù)后恢復(fù)。