閆江濤，成 秋，陸麗娜，樵 成

(陜西中醫(yī)藥大學附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710032)

腦癱是指一組持續(xù)存在的致患者活動受限的運動和姿勢發(fā)育障礙綜合征，該病是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進行性損傷引起的。痙攣型是腦癱中最常見和最典型的一類,痙攣型腦癱患兒常伴拇指內(nèi)收，造成程度不等的上肢功能障礙及雙手協(xié)作能力障礙[1-2]，其表現(xiàn)為手功能的發(fā)育遲緩或運動控制能力差，嚴重者影響患兒的生活自理能力。改善痙攣型腦癱患兒拇指內(nèi)收可提高其生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外針對腦癱患兒治療的方法主要為康復訓練，但這種傳統(tǒng)的方法對于肌張力較高及病情較重的痙攣型腦癱患兒效果有限。A型肉毒素是一種能快速有效降低肌張力的藥物，局部注射后能夠為腦癱患兒康復提供一個時間窗，聯(lián)合常規(guī)的康復治療能使化學性去神經(jīng)支配的肌肉拉長程度達到最大，有利于強化正確的運動姿勢，糾正異常姿勢，促進運動發(fā)育[3]。本資料在常規(guī)作業(yè)治療的基礎上聯(lián)合采用B超引導下A型肉毒素和針刺治療，改善了伴有拇指內(nèi)收腦癱患兒的關節(jié)活動功能。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選擇2016年1月至2018年12月西安中醫(yī)腦病醫(yī)院收住院的腦癱伴有拇指內(nèi)收的患兒80例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組40例。納入標準：①符合腦癱的診斷[4]；②臨床分型屬于痙攣型且伴有拇指內(nèi)收；③年齡為1～12歲；④愿意接受針灸及肉毒素治療；⑤患兒(或監(jiān)護人)同意并簽署知情同意書。排除標準：①近半年進行過肉毒素注射治療；②有巴氯芬、替扎尼定等降低肌張力藥物使用史；③伴有認知功能障礙；④曾用其他神經(jīng)阻滯治療；⑤不能配合治療。兩組患兒的年齡、性別、腦癱分型和粗大運動功能等一般資料進行比較均無顯著性差異(均P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較結(jié)果

1.2治療方法

1.2.1對照組采用作業(yè)療法進行手功能訓練

作業(yè)療法訓練手功能的方法參照有關文獻[5]，對照組兒童手工能訓練每天持續(xù)30min，每周做6天，療程為60天。

1.2.2治療組在作業(yè)療法基礎上進行肉毒素注射及針刺治療

①選擇注射用A型肉毒素(蘭州生物技術開發(fā)有限公司)；患兒<6歲每次注射1IU/kg，6～12歲每次注射2IU/kg；注射前先在其局部用鹽酸丁卡因膠漿浸潤麻醉，常規(guī)消毒后，用標準的1mL皮試注射器，在B超引導下選擇拇對掌肌、拇內(nèi)收肌，于痙攣肌肉肌腹處注射1次，觀察生命體征，平穩(wěn)3天后，再加入作業(yè)療法及針刺治療，作業(yè)療法的頻次、持續(xù)時間同對照組。②針刺治療選取患側(cè)合谷、陽溪穴位，使用0.30mm×25mm毫針從合谷穴平刺入，針尖朝向陽溪穴，達到一定深度后留針并行捻轉(zhuǎn)法，留針時間為30min，期間每隔15min行針1次，每天1次，每周治療6次，療程為60天。

1.3評價標準

1.3.1關節(jié)活動度的評定

采用主動關節(jié)活動度量表(AROM)評估關節(jié)活動度，用關節(jié)角度尺測量關節(jié)活動度，評定拇指的掌指關節(jié)(MP)伸展活動范圍+指間關節(jié)(IP)伸展活動范圍之和[6]，正常：MP+IP達到30°；顯效：MP+IP改善≥20°；好轉(zhuǎn)：MP+IP改善≥10°；無效：MP+IP無變化。

1.3.2精細運動功能的評定

以精細運動功能量表(FMFM，61項版)C區(qū)評分對腦癱患兒精細運動功能水平進行評定[7]。C區(qū)——抓握能力(10項)，每項4個等級且分值為0～3分。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒治療前后AROM和FMFM C區(qū)測評值的比較

治療前，兩組患兒的AROM和FMFM C區(qū)評分均無顯著性差異(均P>0.05)；治療60天后，兩組的AROM和FMFM C區(qū)評分均顯著高于治療前(均P<0.05)，治療組患兒的AROM和FMFM C區(qū)評分均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后AROM和FMFMC區(qū)評分的比較結(jié)果

2.2兩組療效的比較

單純作業(yè)療法的有效率為70.0%(28/40)，顯著低于聯(lián)合肉毒素注射加針刺的92.5%(37/40)，兩組有顯著性差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療效果的比較結(jié)果[n(%)]

3討論

痙攣型腦癱是腦癱患兒中最常見的一種類型，其發(fā)病機制尚未明確，目前認為痙攣產(chǎn)生的原因與上運動神經(jīng)元損傷對其控制的下運動神經(jīng)元抑制作用減弱有關。由上運動神經(jīng)元損傷造成的上肢畸形及功能障礙主要表現(xiàn)為肩胛帶內(nèi)收、肘關節(jié)屈曲、前臂旋前、手握拳、拇指內(nèi)收等。拇指內(nèi)收功能障礙不僅影響手的抓握、拿捏，還影響上肢能力，也會影響患兒的認知功能。早期糾正拇指內(nèi)收異常姿勢可改善上肢整體功能狀態(tài)。對改善痙攣型腦癱患兒拇指內(nèi)收，目前治療方法仍以康復訓練為主?？祻陀柧氈委煶掷m(xù)時間較長，療效慢，須長期堅持，若療程中斷，則易出現(xiàn)手功能倒退，且對年齡偏大或痙攣較重病例常難以達到顯效[1，8]。因此積極探討更有效的干預措施十分必要。

3.1肉毒素注射聯(lián)合作業(yè)療法和針刺治療腦癱患兒拇指內(nèi)收的效果分析

本研究顯示，治療組在加用A型肉毒素注射3天后，聯(lián)合作業(yè)療法和針刺治療，對改善痙攣型腦癱患兒拇指內(nèi)收療效明顯，其精細運動功能、主動關節(jié)活動度評分及有效率均優(yōu)于對照組。A型肉毒素是一種較為強烈的外毒素，是厭氧芽孢肉毒桿菌在生長繁殖過程中產(chǎn)生，通常以神經(jīng)毒素和血凝素的復合體形式存在，它能通過作用于運動終板的神經(jīng)-肌肉接頭[9]，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)和乙酰膽堿的釋放，引起肌肉可逆性松弛麻痹，緩解痙攣，從而降低肌張力；其療效持續(xù)時間一般為3～6個月[3]。本研究顯示，在B超引導下行A型肉毒素注射聯(lián)合作業(yè)療法和針刺治療更好地緩解了拇指痙攣性肌群的肌張力，改善了其運動功能，提高了臨床康復療效，與有關文獻[3，10-11]報道一致。

3.2聯(lián)合中醫(yī)針刺治療腦癱患兒拇指內(nèi)收手指功能的改善情況

中醫(yī)學認為，痙攣型腦癱異常拇指內(nèi)收屬“五硬”之“手硬”范疇，是因局部氣血瘀滯，經(jīng)氣不通，筋脈失其濡養(yǎng)所致[6]。故辯證論治應疏通經(jīng)絡氣血為主，針刺治療以經(jīng)絡理論為基礎，可起到通經(jīng)活絡，疏通氣血，濡養(yǎng)筋脈的作用，并可有效緩解內(nèi)收痙攣現(xiàn)象。針刺治療還能加快中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液流速，提升大腦的血氧供應，促進大腦的康復[12]。有針對性地選取手上相應的穴位，采用近部取穴法刺激能促進手部氣血運行，疏通經(jīng)絡，緩解內(nèi)收痙攣。手陽明大腸經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針對肢體活動障礙的治療多采用“治痿獨取陽明”的治則，多從陽明經(jīng)上取穴，以達到行氣活血，疏通經(jīng)絡，滑利關節(jié)之效。合谷為手陽明之原穴，是臟腑原氣經(jīng)過和留止的地方，在手背，第2掌骨橈側(cè)的中點處；陽溪為手陽明指經(jīng)穴，在腕區(qū)，腕背側(cè)遠端橫紋橈側(cè)，脛骨莖突遠端，解剖學“鼻煙壺”凹陷中。此二穴的選取亦符合“近部取穴法”的原則，周圍有拇內(nèi)收肌、拇短伸肌腱、拇長伸肌腱，同時有橈神經(jīng)、尺神經(jīng)等分布周圍，通過針刺合谷、陽溪，可更為準確地刺激到深層肌肉、神經(jīng)，從而達到改善拇指局部痙攣的目的。

本研究顯示，治療60天后，兩組患兒拇指的活動度和精細動作功能均較治療前有所改善，且以治療組的改善更明顯，表明A型肉毒素的療效持續(xù)時間較長，期間在解除痙攣的基礎上進行康復訓練，有效地改善了拇指內(nèi)收狀態(tài)，但腦癱兒童的康復是一個長期的過程[9]，因此應持之以恒。本研究的不足之處在于樣本量較小，觀察時間較短；另外，A型肉毒素多次應用和遠期的隨訪研究報道較少。因此，A型肉毒素注射及其他各種治療方法聯(lián)合應用的相關療效尚需進一步深入探討。