馬銀瑤，梁旭霞，鄔 華，李 靜，陳 慧，黎 萍

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 南寧 530021)

子癇前期(preeclampsia，PE)是一種妊娠期特有的全身性疾病，以在妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕卣鳎涫菍?dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要疾病之一。近年來，盡管我國圍產(chǎn)保健措施不斷加強(qiáng)，但PE的發(fā)病率仍高于國外發(fā)達(dá)國家的平均水平(0.94%～1.24%)，達(dá)到2%～6%，圍產(chǎn)兒死亡率為16.6%，孕產(chǎn)婦死亡率達(dá)46.9/10萬[1]。研究顯示，PE會顯著增加產(chǎn)婦及胎兒遠(yuǎn)期罹患心腦血管疾病、腎臟疾病及糖尿病等的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此如何有效控制PE，防止其繼續(xù)進(jìn)展甚至惡化，提高新生兒生存率，防治孕婦并發(fā)癥發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局及母嬰預(yù)后等，一直是產(chǎn)科學(xué)者關(guān)注的重要問題?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參具有保護(hù)器官、抗腫瘤、抗肝纖維化等多種藥理作用[3]。丹參注射液由丹參制備而成，具有擴(kuò)張血管、改善血液高凝狀態(tài)、改善微循環(huán)、增加器官血流灌注及降低血壓等作用[4]。本研究觀察丹參注射液治療PE的臨床療效，并從胎盤組織中l(wèi)ncRNA NR_002794表達(dá)層面探討其療效機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018月10月至2020年6月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的110例住院患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各55例。治療組患者年齡為22～38歲，平均年齡(26.52±3.10)歲；孕周為33～36周，平均孕周(35.26±2.57)周；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為23～25kg/m2，平均BMI(24.72±2.48)kg/m2；初產(chǎn)婦46例(83.64%)，經(jīng)產(chǎn)婦9例(16.36%)。對照組患者年齡23～37歲，平均年齡(27.36±3.24)歲；孕周為31～35周，平均孕周(34.61±2.78)周；BMI為24～27kg/m2，平均BMI(25.31±2.63)kg/m2；初產(chǎn)婦43例(78.18%)，經(jīng)產(chǎn)婦12例(21.82%)。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。該研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會修訂的《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[5]進(jìn)行診斷：妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，并伴有以下任意一項(xiàng)，①尿蛋白≥0.3g/24h，或隨機(jī)尿蛋白呈陽性，或尿蛋白/肌酐比≥0.3；②無蛋白尿，但伴有心、肝、肺、腎等重要器官，或消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等異常改變，胎盤-胎兒受累。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡為20～40歲；③無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前有慢性高血壓史或血壓波動明顯、糖尿病、妊娠期糖尿病等；②合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能不全，以及凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等；③年齡<20歲或>40歲；④過敏性體質(zhì)，或?qū)Φ⒆⑸湟杭傲蛩徭V注射液過敏；⑤依從性差。

1.4治療方案

兩組均采取側(cè)臥位，臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，保證充足睡眠，避免精神緊張等常規(guī)治療。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組采用硫酸鎂注射液(國藥準(zhǔn)字H20033861，每支10mL:1g)治療，首次給藥劑量為5%葡萄糖100mL+25%硫酸鎂20mL靜脈滴注，30min內(nèi)滴注完成，每日1次，繼而予5%葡萄糖500mL+25%硫酸鎂60mL靜脈滴注，速度1～2g/h，每日1次。治療組采用丹參注射液(國藥準(zhǔn)字Z33020529，每支10mL)，予5%葡萄糖500mL+丹參注射液30mL靜脈滴注，30滴/min，每日1次。兩組均持續(xù)治療1周，隨訪至產(chǎn)后。研究期間若病情進(jìn)展至重度子癇前期及子癇等嚴(yán)重病理階段，不能有效控制病情時(shí)，則采取降壓、控制抽搐及適時(shí)終止妊娠等治療措施。

1.5觀察指標(biāo)

①24h尿蛋白的測定：分別于治療前及治療后采用艾斯巴赫氏定量法檢測24h尿蛋白；②血壓的測量：分別于治療前及治療后靜息狀態(tài)下測量血壓3次，取平均值，每次血壓測量間隔時(shí)間為2min；③癥狀積分的評定：參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，根據(jù)患者頭痛、上腹部不適、視覺異常、水腫癥狀輕重程度劃分成4級：無癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分；④胎盤組織中l(wèi)ncRNA NR_002794表達(dá)的測定：參照前期方法[7]，胎盤娩出后5min內(nèi)快速采集胎盤的不同區(qū)域數(shù)塊組織，每塊面積約1cm2，磷酸鹽緩沖液(PBS)用焦碳酸二乙酯處理后，再用來漂洗組織物2次，去掉水分后用凍存管裝好，做好標(biāo)記置于液氮中速凍，轉(zhuǎn)入-70℃冰箱保存?zhèn)溆?；⑤妊娠結(jié)局：記錄內(nèi)容包括終止妊娠孕周、剖宮產(chǎn)、重度子癇前期/子癇、產(chǎn)后出血、胎盤早剝、羊水過少；⑥圍產(chǎn)兒結(jié)局：記錄內(nèi)容包括新生兒出生體質(zhì)量、1min Apgar評分、胎兒宮內(nèi)窘迫、低出生體質(zhì)量兒、新生兒窒息。

1.6療效的判定

①治愈：臨床癥狀及體征消失，血壓<140/90mmHg，尿蛋白消失，癥狀積分減少≥90%；②有效：臨床癥狀及體征改善，血壓≥140/90mmHg且<150/100mmHg，有輕微尿蛋白(<0.5g/24h)，癥狀積分減少30%～89%；③無效：臨床癥狀及體征無變化，尿蛋白未降低，血壓≥150/100mmHg，癥狀積分減少<30%?？傆行?%)=[(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效的比較

治療組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效的比較結(jié)果[n(%)]

2.2兩組24h尿蛋白和血壓治療前后的比較

治療組和對照組中，治療后24h尿蛋白、血壓均分別顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且治療組改善更明顯；治療前，兩組24h尿蛋白、血壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，治療組24h尿蛋白、血壓均顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組24h尿蛋白和血壓治療前后的比較結(jié)果

2.3兩組癥狀積分治療前后的比較

治療組和對照組中，治療后頭痛、上腹部不適、視覺異常、水腫癥狀積分均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且治療組改善更明顯；治療前，兩組頭痛、上腹部不適、視覺異常、水腫癥狀積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，治療組頭痛、上腹部不適、視覺異常、水腫癥狀積分均顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組癥狀積分治療前后的比較結(jié)果(分，

2.4兩組胎盤中l(wèi)ncRNA NR_002794相對表達(dá)量治療前后的比較

治療組中，治療后lncRNA NR_002794相對表達(dá)量顯著低于治療前(P<0.05)，對照組中，治療后lncRNA NR_002794相對表達(dá)量與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前，兩組lncRNA NR_002794相對表達(dá)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組lncRNA NR_002794相對表達(dá)量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組胎盤中l(wèi)ncRNA NR_002794相對表達(dá)量治療前后的比較結(jié)果

2.5兩組妊娠結(jié)局的比較

治療組的重度子癇前期/子癇發(fā)生率、產(chǎn)后出血率均低于對照組(均P<0.05)；治療組的終止妊娠孕周較對照組延長，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組的剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、羊水過少發(fā)生率均低于對照組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表5。

表5 兩組妊娠結(jié)局的比較結(jié)果

2.6兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較

治療組新生兒出生體質(zhì)量、1min Apgar評分均高于對照組(均P<0.05)；治療組胎兒宮內(nèi)窘迫、低出生體質(zhì)量兒、新生兒窒息發(fā)生率均低于對照組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表6。

表6 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較結(jié)果

3討論

PE是妊娠期高血壓疾病重要的病理階段之一。迄今為止，臨床治療PE方面長期以“對癥治療”結(jié)合“適時(shí)終止妊娠”為主要手段，但治療效果并不理想。硫酸鎂是治療PE的首選藥物，該藥物具有解除血管平滑肌痙攣的作用。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)硫酸鎂不能逆轉(zhuǎn)和阻止子癇前期、子癇的疾病進(jìn)程，且由于硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量比較接近，安全閾較窄，用藥時(shí)間長，副反應(yīng)較多。因此，探尋一套更安全、有效、價(jià)廉的防治措施，已成為產(chǎn)科領(lǐng)域亟待解決的醫(yī)學(xué)難題。

3.1中醫(yī)學(xué)對PE的認(rèn)識及治療

中醫(yī)認(rèn)為PE屬于中醫(yī)學(xué)“子腫”“子暈”等范疇，婦人以血為本，母體氣血的充沛與通暢是胎兒生長發(fā)育的基礎(chǔ)。妊娠期間，如果孕婦先天稟賦不足，精血虧虛；或臟腑虛損，陰血不足；或內(nèi)傷七情，肝氣郁結(jié)，可致氣血運(yùn)行不暢，滯留成瘀，郁積于經(jīng)脈或血脈，可影響胎盤中氣血的運(yùn)行與供應(yīng)，進(jìn)而阻滯血管、胎兒等的新生、生長及發(fā)育，誘發(fā)該病。“血瘀”為該病的核心病機(jī)，同時(shí)也作為病理產(chǎn)物貫穿于疾病的始終，故當(dāng)以活血化瘀為基本治則[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PE是由于全身小動脈痙攣而導(dǎo)致臟器組織缺氧缺血、血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致子宮-胎盤血流灌注減少，這也為中醫(yī)的PE“血瘀致病論”提供了客觀依據(jù)。

丹參始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品，無毒，具有活血化瘀、祛瘀生新、養(yǎng)心安神等功效，其在治療癥瘕積聚、熱痹疼痛、心煩不眠、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)經(jīng)閉等婦產(chǎn)科疾病上具有悠久的歷史。歷代醫(yī)家比喻丹參謂“一味丹參，功同四物”。丹參注射液為中藥制劑，具有活血化瘀之效，能擴(kuò)張血管、改善組織供血量、改善血流動力學(xué)、加強(qiáng)機(jī)體缺氧耐受力[9]。有研究報(bào)道，采用復(fù)方丹參注射液聯(lián)合鹽酸拉貝洛爾治療妊娠期高血壓疾病的同時(shí)，輔助性給予中醫(yī)調(diào)護(hù)措施，可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，有效地提高了治療效果[10]。

3.2 PE發(fā)病機(jī)制及前期研究基礎(chǔ)

PE病情變化復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，可能涉及母體、胎盤和胎兒等多種因素，包括滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常、免疫調(diào)節(jié)功能異常、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、遺傳因素和營養(yǎng)因素等。有研究表明，滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲力下降所引起的子宮螺旋動脈重塑障礙是PE形成的中心環(huán)節(jié)[11]。lncRNA是一種長度大于200個核苷酸的非編碼RNA，且不能翻譯成蛋白質(zhì)的功能性RNA分子，能在基因表達(dá)水平、轉(zhuǎn)錄后修飾及表觀遺傳修飾等方面發(fā)揮重要作用[12]。最新研究表明，PE患者胎盤中存在大量異常表達(dá)的lncRNA，而異常表達(dá)的lncRNA可引起下游的調(diào)控靶基因發(fā)生改變，進(jìn)而影響滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲力，形成PE發(fā)病的病理學(xué)基礎(chǔ)[13]。Chen等[14]發(fā)現(xiàn)lncRNA MALAT-1在PE胎盤中表達(dá)顯著降低，能促進(jìn)JEG-3細(xì)胞的凋亡，抑制其遷移和侵襲。本課題組前期選取PE組3例和正常妊娠組3例的胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞樣品，通過芯片檢測及生物信息學(xué)分析技術(shù)，篩選了lncRNA NR_002794及其靶基因ARPC3、PIK3CG，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR、免疫組化等驗(yàn)證了NR_002794在PE組胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞中表達(dá)顯著上調(diào)，ARPC3、PIK3CG顯著下調(diào)，與芯片結(jié)果一致[7]。根據(jù)細(xì)胞骨架的生物學(xué)作用特點(diǎn)，細(xì)胞骨架的動態(tài)重組是細(xì)胞侵襲性遷移的動力基礎(chǔ)和前提條件，同時(shí)也是調(diào)控的關(guān)鍵靶點(diǎn)[15]。ARPC3、PIK3CG是構(gòu)成細(xì)胞骨架與調(diào)控動態(tài)重組的關(guān)鍵蛋白，在細(xì)胞偽足的形成、細(xì)胞運(yùn)動及細(xì)胞侵襲性遷移中發(fā)揮重要作用[16-17]。在前期，本課題組進(jìn)一步通過慢病毒轉(zhuǎn)染技術(shù)上調(diào)體外培養(yǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞SWAN71中NR_002794的表達(dá)，結(jié)果滋養(yǎng)細(xì)胞SWAN71的固有遷移、侵襲能力均顯著低于空白對照組和空載質(zhì)粒對照組(均P<0.05)，且細(xì)胞增殖下降、凋亡率上升[18]。由此認(rèn)為上調(diào)的lncRNA NR_002794能夠調(diào)控下游靶基因ARPC3、PIK3CG，使滋養(yǎng)細(xì)胞的遷移、侵襲及增值能力均下降，而凋亡率上升，導(dǎo)致子宮螺旋動脈重塑障礙，誘發(fā)PE發(fā)病。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步觀察了丹參注射液對PE患者胎盤組織lncRNA NR_002794的表達(dá)情況。本研究顯示，在治療后，治療組胎盤組織lncRNA NR_002794表達(dá)水平較治療前明顯下降，且與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明丹參注射液干預(yù)后能夠下調(diào)胎盤組織lncRNA NR_002794的表達(dá)水平。因此認(rèn)為丹參注射液可能通過改善或糾正致病PE的“血瘀”內(nèi)環(huán)境影響NR_002794的表達(dá)水平，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了阻止甚至逆轉(zhuǎn)PE病理進(jìn)程的作用，但其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組臨床總有效率高于對照組，且24h尿蛋白、血壓及癥狀積分改善程度均優(yōu)于對照組，表明丹參注射液可有效地改善PE患者不適癥狀，降低患者24h尿蛋白及血壓。在妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局方面，與對照組比較，治療組進(jìn)展為重度子癇前期/子癇的發(fā)生率、產(chǎn)后出血率均明顯降低，且新生兒出生體質(zhì)量、1min Apgar評分均明顯升高，雖然治療組其它不良妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局發(fā)生率與對照組比較無明顯差異，但治療組總體呈下降趨勢，提示丹參注射液在一定程度上能夠保護(hù)PE患者靶器官功能，適當(dāng)延長妊娠周期，改善妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局。這與李姣等[19]和陳蓉等[20]的研究結(jié)果有相似之處。不同的是，本課題組從新發(fā)現(xiàn)的基因lncRNA NR_002794與PE發(fā)病角度切入，探討了丹參注射液對該基因表達(dá)的影響，為揭示PE發(fā)病機(jī)制提供了臨床依據(jù)。

綜上所述，丹參注射液治療PE患者療效確切，能夠降低PE進(jìn)展為重度子癇前期/子癇的發(fā)生率，優(yōu)化妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局，其機(jī)制可能與下調(diào)胎盤組織中l(wèi)ncRNA NR_002794的表達(dá)水平有關(guān)。