胡禕靜，金 博，莊 蕾，陶 玨，邵 晨，吳 平

(1.上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科，上海 200062；2.華東師范大學(xué)計(jì)算機(jī)科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，上海200062)

支氣管哮喘(bronchial asthma，BA)主要由氣道的慢性炎癥引起，其特征是支氣管高反應(yīng)性和可逆的氣流阻塞，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、氣道水腫、黏液分泌、平滑肌痙攣、呼吸短促(陣發(fā)性呼吸困難)和胸悶[1]。BA是兒童常見病，也是世界范圍內(nèi)的一個(gè)重要衛(wèi)生保健問題。中國(guó)0～14歲兒童的哮喘患病率約為3%，其中急性哮喘發(fā)作約為77%、哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致住院率達(dá)47%[2]。隨著生活方式的改變和空氣的污染，兒童BA的發(fā)病率不斷上升[3]。除此之外，部分BA患兒可能由于疾病控制不當(dāng)、環(huán)境刺激等原因?qū)е录膊∵M(jìn)一步惡化，其嚴(yán)重影響兒童學(xué)習(xí)和身心健康的全面發(fā)展[4]。有研究表明，焦慮抑郁等負(fù)面情緒不僅在哮喘患兒中較為常見[5]，也與患兒哮喘嚴(yán)重程度和哮喘發(fā)作的頻率有關(guān)，并顯著增加功能障礙[6]。鑒于負(fù)面情緒在BA患兒中起重要作用，探索BA患兒負(fù)面情緒的影響因素，盡早采取相關(guān)的預(yù)防干預(yù)措施，避免負(fù)面情緒產(chǎn)生，具有重要的臨床意義。本研究探討B(tài)A患兒負(fù)面情緒現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，以期指導(dǎo)臨床干預(yù)，預(yù)防BA患兒負(fù)面情緒的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年9月上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科收治的BA患兒148例，男85例，女63例；年齡7～12歲，平均(9.35±0.84)歲；病程3個(gè)月～5年，平均(2.48±0.36)年；疾病程度：輕度31例(20.95%)，中度65例(43.92%)，重度52例(35.13%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[7]確診為BA；②年齡≤12歲；③監(jiān)護(hù)人已簽署知情同意書；④具有完整病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往史有心、肝、腎功能不全；②合并BA以外肺部疾??；③惡性腫瘤患兒；④精神疾病或認(rèn)知功能障礙患兒；⑤不配合或無法正確填寫各項(xiàng)量表者。根據(jù)患兒有無負(fù)面情緒分為負(fù)面情緒組86例與對(duì)照組62例。

1.2研究方法

由兩名專業(yè)醫(yī)師對(duì)148例患兒的負(fù)面情緒進(jìn)行專業(yè)評(píng)估。①使用兒童焦慮性情緒篩查量表(screening for child anxiety related emotional disorders，SCARED)評(píng)估患兒焦慮狀況，包含41個(gè)條目，每條目根據(jù)癥狀頻率從“無”到“經(jīng)?！狈謩e記0～2分，總分≥23分為存在焦慮情緒，納入負(fù)面情緒組。②使用兒童抑郁障礙自評(píng)量表(depression self-rating scale for children，DSRSC)評(píng)估患兒抑郁狀況，包含18個(gè)條目，每條目根據(jù)癥狀頻率從“無”到“經(jīng)?！狈謩e記0～2分，總分≥15分為存在抑郁情緒，納入負(fù)面情緒組。③由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員記錄兩組患兒的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、是否獨(dú)生子女、主要照顧者文化程度、主要照顧者負(fù)面情緒[使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評(píng)估其焦慮情緒,包含14個(gè)條目，每條目根據(jù)癥狀頻率從“無”到“極重”分別記0～4分，總分≥7分為有焦慮情緒；使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評(píng)估其抑郁情緒，包含24個(gè)條目，每條目根據(jù)癥狀頻率從“無”到“嚴(yán)重”分別記0～4分，總分≥8分為有抑郁情緒]、疾病病程、疾病程度、1年內(nèi)住院次數(shù)、哮喘控制情況(控制標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)相關(guān)指南[7]，無以下癥狀為控制良好：日間哮喘癥狀或應(yīng)急用藥>2次/周，夜間因哮喘憋醒，因哮喘致活動(dòng)受限)、肺功能[使用肺功能測(cè)定儀(耶格)測(cè)量第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)]、是否規(guī)律用藥、睡眠質(zhì)量[使用兒童睡眠習(xí)慣調(diào)查問卷(children’s sleep habits questionnaire，CSHQ)，從就寢習(xí)慣、入睡潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠焦慮、夜醒、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙、白天嗜睡等方面對(duì)患兒睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，總分≥54分為睡眠質(zhì)量不良]。

1.3多因素Logistic回歸模型賦值界定

賦值界定：負(fù)面情緒組=1，對(duì)照組=0；BA病程、FEV1、1年內(nèi)住院次數(shù)取實(shí)際值；BA重度=1，輕中度=0；主要照顧者文化程度本科以下=1，本科及以上=0；主要照顧者有負(fù)面情緒=1，無=0；哮喘控制良好=1，部分控制或未控制=0；有規(guī)律用藥=1，無規(guī)律用藥=0；睡眠不良=1，睡眠良好=0。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 BA患兒負(fù)面情緒的發(fā)生情況

在148例BA患兒中，產(chǎn)生負(fù)面情緒86例(58.11%)，其中抑郁情緒42例(28.38%)，焦慮情緒78例(52.70%)，兩種情緒合并發(fā)生34例(22.97%)。

2.2 BA患兒負(fù)面情緒與臨床特征的關(guān)系

BA患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒與其性別、年齡、BMI、是否獨(dú)生子女均無關(guān)(均P>0.05)，與其BA病程、BA程度、FEV1、1年內(nèi)住院次數(shù)、主要照顧者文化程度、主要照顧者有無負(fù)面情緒、哮喘控制情況、是否規(guī)律用藥及睡眠質(zhì)量均有關(guān)(均P<0.05)，見表1。

表1 負(fù)面情緒組患兒與對(duì)照組臨床特征的比較結(jié)果

2.3 BA患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒的多因素分析

篩選上述項(xiàng)目中影響B(tài)A患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒的差異變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：BA病程長(zhǎng)、FEV1低、1年內(nèi)住院次數(shù)多、BA程度重度、主要照顧者有負(fù)面情緒、睡眠不良均為影響B(tài)A患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，而哮喘控制良好、規(guī)律用藥均為影響B(tài)A患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒的保護(hù)因素(均P<0.05)，見表2。

表2 BA患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒的多因素分析結(jié)果

3討論

BA是一種常見疾病，現(xiàn)今已經(jīng)發(fā)布了多種針對(duì)不同區(qū)域、國(guó)家及與國(guó)際相關(guān)的疾病管理準(zhǔn)則。醫(yī)生應(yīng)按照相應(yīng)的準(zhǔn)則對(duì)患者進(jìn)行管理，但在部分兒童BA患者中，哮喘仍然控制不佳，出現(xiàn)頻繁發(fā)作癥狀，致使發(fā)展為嚴(yán)重BA。嚴(yán)重的哮喘與患兒死亡率的增加相關(guān)，并且加重了社會(huì)醫(yī)療保健費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力，對(duì)BA患兒及其家庭而言均是巨大的挑戰(zhàn)。當(dāng)前的治療指南更適合于輕度哮喘患者，迄今為止，臨床試驗(yàn)尚未充分解決兒童重癥哮喘治療的選擇[8]。因此，深入探討影響B(tài)A患兒哮喘發(fā)作因素對(duì)預(yù)防其發(fā)展為重癥具有積極的意義。

3.1 BA患兒負(fù)面情緒的現(xiàn)狀

長(zhǎng)期以來，情緒對(duì)哮喘的影響一直是研究的方向之一。哮喘在發(fā)展過程中會(huì)引起患兒不同的情緒，而負(fù)面情緒占主導(dǎo)地位。這種負(fù)面情緒中最常見的是對(duì)父母的過度心理依賴和焦慮程度的增加。情緒和壓力經(jīng)常被患者和臨床醫(yī)生識(shí)別為支氣管狹窄的觸發(fā)因素。觀察性研究和實(shí)驗(yàn)室操作研究的證據(jù)表明，情感過程與肺功能惡化或氣道炎癥有關(guān)[9]。SCARED和DSRSC量表分別用于評(píng)估兒童焦慮和抑郁狀況，在臨床中廣泛使用，具有較好的信度和效度。本研究采用SCARED和DSRSC量表評(píng)估BA患兒負(fù)面情緒，結(jié)果表明148例BA患兒中產(chǎn)生焦慮或抑郁負(fù)面情緒86例，占58.11%，顯著高于Bardach等[10]研究中24.7%的發(fā)生率。這可能是因?yàn)楸狙芯考{入標(biāo)準(zhǔn)為SCARED和DSRSC量表非正常情緒得分患兒，相對(duì)于Bardach等研究中臨床確診標(biāo)準(zhǔn)更寬松。BA患兒較高的負(fù)面情緒發(fā)生率提示臨床中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注BA患兒診療過程中的心理狀態(tài)，以進(jìn)行積極干預(yù)，避免負(fù)面情緒加重BA疾病。

3.2 BA患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒與性別無關(guān)

在本研究中，BA患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒與性別無關(guān)，而李海寧等[11]研究中顯示女性哮喘患者抑郁焦慮發(fā)生率高于男性。這可能是因?yàn)楸狙芯繉?duì)象為兒童，其尚未發(fā)育成熟，故而在負(fù)面情緒產(chǎn)生情況中未出現(xiàn)性別差異。

3.3 BA患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

本研究中多因素Logistic回歸分析顯示，BA病程長(zhǎng)、肺功能FEV1低、1年內(nèi)住院次數(shù)多、BA程度重度、主要照顧者有負(fù)面情緒、睡眠不良均為影響B(tài)A患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BA是一類慢性疾病，治療過程容易反復(fù)，隨著病程時(shí)間延長(zhǎng)，患兒遭受的痛苦越久，因而更容易產(chǎn)生負(fù)面情緒。FEV1被廣泛用于測(cè)量哮喘患者中的氣流受限程度，能較好地預(yù)測(cè)哮喘的嚴(yán)重程度和急性發(fā)作情況，其值越低，說明患兒氣流受限越嚴(yán)重，患兒在呼吸受到影響時(shí)會(huì)產(chǎn)生恐懼、不安等情緒，加重了負(fù)面情緒。商勇等[12]研究表明，哮喘患者肺功能與焦慮抑郁狀態(tài)存在相關(guān)性。本研究結(jié)果與其相似。重度BA患兒會(huì)存在胸悶、呼吸困難等一系列嚴(yán)重疾病癥狀，加上患兒對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解有限，在疾病得不到改善后會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，同時(shí)焦慮抑郁的負(fù)面情緒會(huì)誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，釋放炎癥介質(zhì)，刺激神經(jīng)興奮，引起哮喘發(fā)作而加重病情[13]，兩者形成惡性循環(huán)。住院次數(shù)增多反映了患兒病情不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)作，同時(shí)頻繁住院會(huì)嚴(yán)重影響患兒的正常學(xué)習(xí)與社交活動(dòng)[14]，給患兒帶來了一定的心理負(fù)擔(dān)，造成其抑郁焦慮。有研究表明，BA患兒主要照顧者與健康兒童照顧者相比有著更高的焦慮抑郁發(fā)生率，照顧者的抑郁和焦慮情緒是BA患兒哮喘發(fā)作率較高的危險(xiǎn)因素，與兒童哮喘急診就診和住院治療引起的就醫(yī)次數(shù)增加有關(guān)[15]。本研究表明，主要照顧者負(fù)面情緒會(huì)影響B(tài)A患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒，這可能與BA患兒較為敏感，容易受到主要照顧者影響有關(guān)，同時(shí)主要照顧者的抑郁情緒可能降低了其自我效能感，降低了治療的依從性，加重了BA癥狀，誘發(fā)了患兒負(fù)面情緒[16]。由于BA患兒哮喘癥狀常在夜間發(fā)作，頻繁驚醒，導(dǎo)致睡眠紊亂，進(jìn)一步加劇了BA癥狀。睡眠不良會(huì)顯著增加焦慮抑郁情緒[17]。因此，臨床中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注BA病程長(zhǎng)、病情更為嚴(yán)重、肺功能差、頻繁住院的患兒，采取心理開導(dǎo)和針對(duì)性護(hù)理；并對(duì)主要照顧者負(fù)面情緒進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行心理輔導(dǎo)干預(yù)；主要照顧者應(yīng)關(guān)注患兒睡眠質(zhì)量，以減少負(fù)面情緒的產(chǎn)生。

3.4 BA患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒的保護(hù)因素分析

本研究顯示，哮喘控制良好、規(guī)律用藥為影響B(tài)A患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒的保護(hù)因素。哮喘控制良好的患兒疾病癥狀輕，對(duì)生活造成的不良影響較少，因而能顯著抑制其產(chǎn)生負(fù)面情緒。規(guī)律用藥是哮喘控制良好的前提，提示臨床中應(yīng)提高患兒治療依從性，控制疾病癥狀，減少哮喘發(fā)作，避免患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒。

綜上所述，BA患兒負(fù)面情緒發(fā)生率較高，BA病程長(zhǎng)、FEV1低、1年內(nèi)住院次數(shù)多、BA程度重度、主要照顧者有負(fù)面情緒、睡眠不良均為影響B(tài)A患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而哮喘控制良好、規(guī)律用藥為影響B(tài)A患兒產(chǎn)生負(fù)面情緒的保護(hù)因素。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，選取的相關(guān)影響因素不夠全面，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的誤差，因此尚需擴(kuò)大樣本量和影響因素行進(jìn)一步研究。