董翔飛

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471000

顱腦損傷患者常發(fā)生顱內(nèi)壓增高，而顱內(nèi)壓增高易誘發(fā)腦疝，加重病情，導(dǎo)致不良預(yù)后。對于重型顱腦損傷患者而言，降低顱內(nèi)高壓與控制腦水腫是治療的關(guān)鍵［1］。臨床對于重型顱腦損傷患者的治療通常采用甘露醇，雖有一定的改善效果，但易引發(fā)腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)壓反跳不良反應(yīng)。新近臨床對于高滲鹽水的認(rèn)知不斷提高，也逐漸受到外科領(lǐng)域的重視，高滲鹽水具備擴(kuò)容效果，降低顱內(nèi)壓，不良反應(yīng)相對較少，有效預(yù)防低血壓的發(fā)生［2］。鑒于此，本研究針對重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高患者采用高滲鹽水聯(lián)合甘露醇治療，旨在對其血肌酐（Scr）水平及格拉斯哥昏迷（GCS）評分的影響進(jìn)行深入探討，具體總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2018年3月—2019年7月收治的85例重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高納入研究并隨機(jī)編號1～85號，將奇數(shù)號患者納入A組（n=43），偶數(shù)號患者納入B組（n=42）。A組：男23例，女20例；年齡19～65歲，平均年齡（42.36±3.87）歲；發(fā)病至入院時間2～10 h，平均（6.13±2.22）h。B組：男23例，女19例；年齡20～64歲，平均年齡（42.41±3.91）歲；發(fā)病至入院時間1～11 h，平均（6.12±2.18）h。兩組一般資料對比，差異不顯著（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《甘露醇治療顱內(nèi)壓增高中國專家共識》［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院時GCS評分均為3～8分；顱內(nèi)壓＞20 mmHg；所有患者均了解本研究并已簽同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重復(fù)合傷；入院時全身情況衰竭且無自主呼吸；伴手術(shù)禁忌者。

1.3 治療方法

所有患者入院6 h內(nèi)均植入顱內(nèi)壓探頭（腦室型或腦內(nèi)型），當(dāng)顱內(nèi)壓＞20 mmHg時，則定義為顱內(nèi)高壓，且高壓時間＞5 min。

1.3.1 A組采用甘露醇治療：取150 ml的20%甘露醇靜脈滴注，如顱內(nèi)壓始終＞20 mmHg，依患者自身狀況可在4～8 h后重復(fù)以上治療方法。

1.3.2 B組在A組的基礎(chǔ)上聯(lián)合高滲鹽水治療：取150 ml的3%高滲鹽水靜脈滴注，6 h后取150 ml的20%甘露醇靜脈滴注，對顱內(nèi)壓密切監(jiān)測，如顱內(nèi)壓始終＞20 mmHg，根據(jù)患者自身情況，間隔4～8 h后重復(fù)以上治療方法，劑量與用藥時間均一致，并關(guān)注患者的電解質(zhì)及腎功能變化情況。1周內(nèi)均給予兩組脫水劑，如顱內(nèi)壓始終＞20 mmHg，脫水藥物治療需停止，若患者血鈉＞150 mmol/L時，需停止高滲鹽水治療，且以上滴注時間均調(diào)整為30 min。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)對兩組臨床療效進(jìn)行評定［4］，分為顯效：意識恢復(fù)正常，顱內(nèi)壓降低＞75%；有效：意識基本恢復(fù)，顱內(nèi)壓降低50～75%；無效：意識與療前無區(qū)別或更嚴(yán)重，顱內(nèi)壓降低20～49%，總有效率=顯效率+有效率。（2）觀察兩組治療前及治療7 d后格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分［5］，共3個項目，包括睜眼、運(yùn)動及語言，分值依次為1～4分，1～6分，1～5分，總分15分，重度昏迷：3～8分，中度昏迷：9～12分，輕度昏迷：13～14分，無昏迷：15分。（3）治療前和治療3個月后取兩組空腹靜脈血6 mL，離心取上清液，借酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

B組總有效率（95.24%）高于A組（79.07%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 GCS評分

療前兩組GCS評分無差異（P＞0.05）；療后GCS評分均上升，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 血清Scr及BUN指標(biāo)

治療前兩組Scr、BUN指標(biāo)比較均無顯著差異（P＞0.05），治療后兩組Scr、BUN指標(biāo)均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；.治療后，B組Scr及BUN略低于A組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組臨床療效對比（±s） 例（%）

表1 兩組臨床療效對比（±s） 例（%）

組別A組（n=43）B組（n=42）顯效18（41.86）26（61.90）有效16（37.21）14（33.33）無效9（20.93）2（4.76）tP Z=2.220 0.026總有效34（79.07）40（95.24）4.930 0.026

表2 兩組治療前及治療7d后GCS評分對比（±s） 分

表2 兩組治療前及治療7d后GCS評分對比（±s） 分

組別A組(n=43)B組(n=42)t P治療前6.52±1.31 6.84±1.48 1.056 0.294治療后12.01±2.84 10.82±2.59 2.017 0.047 11.511 8.647＜0.001＜0.001 tP

表3 兩組治療前及治療3個月后血清Scr及BUN指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組治療前及治療3個月后血清Scr及BUN指標(biāo)對比（±s）

時間治療前組別A組(n=43)B組(n=42)tP治療后A組(n=43)B組(n=42)tP Scr（mg/dl）9.56±1.25 9.61±1.22 0.187 0.852 7.98±1.47 6.45±1.04 5.528＜0.001 BUN(mmol/L)94.44±9.79 94.56±9.75 0.057 0.955 82.48±7.79 74.77±6.76 4.869＜0.001

3 討論

近年來，重型顱腦損傷的致殘率與病死率持續(xù)高漲，治療不盡理想，對患者的身心健康造成極大的影響，其主要原因在于顱內(nèi)高壓，臨床認(rèn)為當(dāng)顱內(nèi)壓＞20 mmHg時，需及時進(jìn)行降壓治療。隨著臨床對治療顱內(nèi)高壓大量使用甘露醇藥物，在血腦屏障被破壞的腦組織內(nèi)聚集大量甘露醇，易引起“反跳”，引發(fā)重癥腦水腫［6-7］。而相關(guān)研究證實高滲鹽水較單一甘露醇而言，對顱內(nèi)壓的降壓效果更為顯著，且持續(xù)時間相對較長［8］。

甘露醇雖作為滲透性治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不良反應(yīng)也持續(xù)增多，如低血壓、潛在的腎毒性、電解質(zhì)紊亂、心功能不全及腦水腫反跳等［9］。Scr作為腎功能中的一項重要指標(biāo)，其濃度變化由eGFR決定，Scr與eGFR呈負(fù)相關(guān)，若機(jī)體Scr水平高于正常值，則提示腎功能損傷。根據(jù)本研究結(jié)果顯示， B組臨床總有效率高于A組，且GCS評分低于A組，療后B組Scr及BUN低于A組，提示高滲鹽水聯(lián)合甘露醇治療可明顯降低其顱內(nèi)壓，促進(jìn)患者意識水平的提高，同時緩解Scr指標(biāo)，療效顯著。究其原因在于高滲鹽水治療的優(yōu)勢在于可利用自身的滲透性利尿作用避免發(fā)生血容量減少的情況，預(yù)防低血壓的發(fā)生，同時高滲鹽水的藥效持續(xù)時間較長，彌補(bǔ)甘露醇易發(fā)生“反跳”的弊端，此外，高滲鹽水不僅對腎功能的影響較小，且可降低患者機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。通過20%甘露醇與3%高滲鹽水的聯(lián)合使用，可強(qiáng)化顱內(nèi)降壓效果，且3%高滲鹽水的藥效持續(xù)時間更為長久，不僅可降低顱內(nèi)壓，同時也有利于腦灌注壓的提高［10］。當(dāng)二者聯(lián)合交替使用時，可發(fā)揮各自優(yōu)勢，在降低顱內(nèi)壓的同時，也降低藥物對腎功能造成的損傷程度，穩(wěn)定水電解質(zhì)平衡，增加了治療的安全性。據(jù)相關(guān)研究表明，與甘露醇相比，在顱高壓治療過程中，高滲鹽水的藥效強(qiáng)且持久，有利于促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，安全且無反彈，在歐美地區(qū)，高滲鹽水的使用率≥50%，在治療顱內(nèi)高壓一線用藥方面逐漸被高滲鹽水所代替［11-12］。

綜上所述，針對重型顱腦損傷后顱內(nèi)增壓患者采用高滲鹽水聯(lián)合甘露醇可有效降低患者顱內(nèi)壓，有助于快速恢復(fù)其意識，同時改善血清Scr，療效顯著。