姚海亮，閆利輝，張 嫻，武時謙，王一丹

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院口腔科，河南 鄭州 450007

乳、恒牙替換在時間和順序上有一定的規(guī)律，如果受到某些不利因素的影響將會使此過程發(fā)生紊亂，從而引起替牙障礙，對今后正常的牙頜形態(tài)以及口腔功能將造成危害。由于滯留乳牙占據(jù)了替換恒牙的位置，常常會導致繼承恒牙萌出受阻、錯位萌出或者埋伏阻生，并且還有可能引起牙列擁擠、反牙合、深覆牙合、深覆蓋等錯牙合 畸形的發(fā)生［1］。因此，乳牙滯留時應盡早干預治療，誘導繼承恒牙的正常萌出，防止錯牙合 畸形的發(fā)生。下前牙區(qū)的擁擠只有在牙弓內獲得間隙后才可逐步減輕或者排齊，乳尖牙及第一、二乳磨牙的牙冠寬度總和，比替換后的恒尖牙和第一、二前磨牙大，這個差值稱為替牙間隙［2］，因此，在混合牙列期可以利用替牙間隙來解除牙列中的擁擠。對于替牙晚期下頜第二乳磨牙滯留并且伴隨前牙區(qū)輕度擁擠的患者既可利用舌弓來維持滯留乳牙的拔牙間隙，誘導繼承恒牙的萌出，又可以維持牙弓的長度保留替牙間隙，提供空間來解除前牙區(qū)的擁擠。本研究將結合治療前、后的模型以及X線頭影測量綜合評價舌弓使用時牙弓的形態(tài)變化以及舌弓使用的有效性。

1 對象與方法

1.1 病例選擇

收集2014年7月—2015年9月在鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院就診的替牙晚期下頜雙側第二乳磨牙滯留的患者16例，男7例，女9例，年齡11.5～13.4歲，平均年齡11.9歲。納入標準：（1）替牙晚期下頜雙側第二乳磨牙滯留，并且有繼承第二前磨牙；（2）骨面型呈I類，ANB角≤5°；（3）經(jīng)Moyers預測法計算得出下頜牙弓內無擁擠或有輕度擁擠（擁擠度小于等于4 mm）；（4）下頜平面角呈均角，MP-FH＜32°；（5）無先天性缺失牙及牙齒早失。16例患者在治療期間均僅采用舌弓，未使用任何其他裝置。

1.2 舌弓的制作及使用

首先在患者口內下頜第一恒磨牙上試戴成品帶環(huán)，試戴合適后，帶環(huán)無粘接狀態(tài)下置于第一恒磨牙上取印模，然后將帶環(huán)轉移到陰模上，灌制普通石膏模型，之后在模型上用直徑1.0 mm的不銹鋼絲彎制舌弓。舌弓從一側第一恒磨牙帶環(huán)舌側起，沿雙尖牙、前牙及對側雙尖牙齦緣水平以上至對側第一恒磨牙帶環(huán)舌側，形成舌弓，在帶環(huán)舌側近中分別彎制“U”形阻擋曲，舌弓在前牙區(qū)與下前牙牙冠舌側頸1/3輕輕接觸，處于被動狀態(tài)，舌弓彎制完成后包埋固定、銀焊焊接，從模型上取下舌弓，常規(guī)打磨、拋光，完成制作?；颊哌M行試戴，檢查舌弓就位的情況，試戴合適后，患者即可拔除滯留的下頜第二乳磨牙，乳牙拔除當天用玻璃離子水門汀將舌弓固定于患者口內，防止第一恒磨牙向拔牙間隙傾斜、移動。

1.3 測量項目及方法

患者在治療開始前（T1）、雙側第二前磨牙至少90%萌出后（T2）分別取印模、灌制超硬石膏模型、拍攝X線頭顱定位側位片。

X線片要求拍攝質量高，放大比率相同。 X線片的定點在強化培訓后開始進行，集中在一段時間內使用日本wincep8.0正畸頭影測量軟件進行分析。每個研究數(shù)據(jù)均測量3次后求平均值。3次測量誤差：線距小于0.5 mm、角度小于0.5°，假如誤差過大，則重新標記測量直至滿意。測量項目包括：SNA角、SNB角、ANB角、L1-MP角、LI-A-Pog距、UI-LI角、MP-FH角。

模型滿足以下要求：模型清晰、準確、沒有氣泡，牙體、牙列完整無缺損，邊緣伸展至唇頰側黏膜轉折處，牙槽骨、基骨充分顯示。模型包括牙、牙弓、牙槽骨、基骨、移行皺襞、唇頰系帶等。模型測量在強化培訓后集中一段時間隨機順序測量，每個模型測量三次后求平均值，如果每兩次測量誤差大于0.10 mm時，則重新測量直至滿意。測量項目包括牙弓的周長（AP）、下頜前牙區(qū)的擁擠度（FTCD）、第二乳磨牙拔牙間隙（ES）、牙弓的長度及寬度（AL、AW）、牙槽弓的長度及寬度（ALL、ALW）、基骨弓的長度及寬度（BBL、BBW）。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包對全部研究病例治療前后的測量結果進行配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

舌弓使用前后頭顱側位片、下頜牙弓形態(tài)測量項目統(tǒng)計結果見表1、2。

舌弓戴入開始至雙側下頜第二前磨牙至少90%萌出結束，觀察時間平均為（7.5±0.74）個月，16個病例中有11個患者獲得了足夠的間隙解除了前牙區(qū)的擁擠。

由表1 L1-MP、L1-A-Po（mm）和U1-L1值的變化可知，舌弓在使用時會引起下頜切牙的唇向傾斜。

由表2可知下頜牙弓周長、拔牙間隙、前牙區(qū)擁擠度均發(fā)生減小，下頜尖牙、第一前磨牙間牙弓、牙槽弓、基骨弓寬度均有增加。牙弓、牙槽弓、基骨弓長度的變化以及第一恒磨牙牙弓、牙槽弓、基骨弓寬度的變化均無統(tǒng)計學意義。

表1 舌弓使用前后頭顱定位側位片測量指標統(tǒng)計結果（±s）

表1 舌弓使用前后頭顱定位側位片測量指標統(tǒng)計結果（±s）

測量項目SNA SNB ANB L1-MP L1-A-Po（mm）U1-L1 MP-FH治療前/T1 80.36±2.35 76.48±2.22 3.88±1.72 93.66±5.22 3.04±1.73 123.75±0.79 30.79±4.59治療后/T2 80.98±3.74 77.43±2.87 3.57±2.16 97.21±3.34 4.20±1.24 120.04±2.81 30.81±5.15 T1-T2 0.62±0.89 0.95±0.74 0.31±0.47-3.55±0.46-1.16±0.12 3.71±0.50-0.02±2.29 t P-1.905-1.421 0.454-7.753-9.572 7.456-1.181 0.076 0.176 0.656 0.000 0.000 0.000 0.256

表2 下頜牙弓形態(tài)測量指標統(tǒng)計結果（±s）mm

表2 下頜牙弓形態(tài)測量指標統(tǒng)計結果（±s）mm

測量項目AP ES AL L3-AW L4-AW L6-AW ALL L3-ALW L4-ALW L6-ALW BBL L3-BBW L4-BBW L6-BBW FTCD矯治前/T1 68.90±1.83 17.22±2.99 25.26±0.82 26.59±0.86 31.14±0.47 40.70±0.85 35.68±0.76 29.36±1.63 42.10±0.86 56.88±0.94 34.15±1.26 28.28±0.59 40.46±0.37 55.15±0.60 2.45±1.11治療后/T2 68.52±2.11 15.69±3.14 25.02±0.62 27.58±1.05 31.72±0.39 40.79±0.47 35.31±1.81 29.93±0.88 42.49±0.31 57.17±1.06 33.67±0.58 28.61±0.35 40.62±0.51 55.29±0.61 0.24±0.98 T1-T2 0.38±0.43 1.53±0.65 0.24±0.52-1.00±0.57-0.58±1.17-0.10±0.43 0.37±1.15-0.57±1.38-0.39±0.83-0.30±1.25 0.48±1.17-0.33±0.63-0.16±0.62-0.14±0.65 2.20±0.24 t P 3.286 7.785 2.019-3.733-2.409-1.687 1.039-2.370-2.825-0.956 1.882-2.602-2.898-1.000 9.189 0.005 0.000 0.062 0.002 0.029 0.112 0.316 0.032 0.014 0.354 0.079 0.020 0.012 0.333 0.000

3 討論

本研究中牙弓周長發(fā)現(xiàn)減小，此結果與DeBaets等［3］和Brennan等［4］的研究結果相一致。從L1-MP、L1-A-Po（mm）和U1-L1值的變化可以看出，舌弓在使用時下頜切牙有唇向傾斜；尖牙間、第一前磨牙間牙弓寬度都有增加，牙弓長度有所減小，因此，可以認為隨著面部的生長發(fā)育第一恒磨牙的位置發(fā)生了近中移動，從而使得牙弓周長有所減小。

本研究中下頜第二乳磨牙的拔牙間隙有所減小，盡管舌弓在第二乳磨牙拔除后即刻戴入，但拔牙間隙仍發(fā)生了減小，其原因應該是多方面的，一方面原因是舌弓維持替牙間隙時尖牙和第一前磨牙向拔牙間隙移動所致；另一方面，可能像一些調查者［5-7］所描述的是由牙合 力的近中分力所引起；再有，拔牙間隙的減小還與下頜第一恒磨牙的近中移動有關。

本研究中前牙區(qū)的擁擠度自動減小,16個病例中有11個患者獲得了足夠的間隙解除了前牙區(qū)的擁擠。舌弓的干預治療，防止了錯牙合 畸形的發(fā)生，也減小了今后拔牙治療的可能性，替牙期4 mm～5 mm的切牙擁擠通?？梢圆话窝莱C治,只需將“替牙間隙”予以保留即可，對于恒牙列4 mm～5 mm的擁擠拔牙矯治常常是必要的［8］。牙齒正常替換過程中，替牙間隙不能解決所有下前牙區(qū)的擁擠。替牙晚期下前牙區(qū)的擁擠不能自行解除，如需通過治療的手段來干預，替牙間隙是唯一可以用來利用的［9］。

本研究中尖牙間牙弓寬度增加了，增加的原因與以下幾方面相關：（1）尖牙從側方和遠中向替牙間隙移動；（2）切牙區(qū)的擁擠給尖牙一個側方的推力，擁擠度較大時可能給尖牙側方推力更大，尖牙間寬度也增加更多（3）下頜的生長發(fā)育，在生長發(fā)育過程中尖牙間寬度會有所增加，寬度增加的大小還與下頜的生長方式有關，平均生長型與垂直生長型相比尖牙間寬度增加相對較大。

本研究中磨牙間寬度增加了，但無統(tǒng)計學意義，而其他一些學者［4,10-11］也發(fā)現(xiàn)舌弓使用時磨牙間寬度有所增加；被動舌弓的使用理論上磨牙間的寬度應該保持不變，但這些研究中卻都出現(xiàn)了磨牙間寬度的增加，由此可說明：在替牙期，由于生長發(fā)育的作用磨牙間寬度有自發(fā)性增加，同時也說明了生長發(fā)育過程中磨牙間寬度的擴展力是強于被動舌弓的控制力的。

該研究表明，舌弓是維持替牙間隙和牙弓長度的有效裝置，適用于替牙晚期下頜第二乳磨牙滯留伴隨前牙區(qū)輕度擁擠患者的矯治。