李敬業(yè)，鐘麗萍，李玥穎

梅州市人民醫(yī)院麻醉一科，廣東 梅州 514000

顱腦腫瘤是發(fā)生于顱內(nèi)組織的腫瘤，分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，多會(huì)造成顱內(nèi)壓增高、各種神經(jīng)系統(tǒng)異常等癥狀；同時(shí)手術(shù)過(guò)程中易損傷周?chē)＝M織，導(dǎo)致治療較為困難，嚴(yán)重影響患者的生命健康［1］。臨床治療顱腦腫瘤最有效的方法是手術(shù)，通過(guò)將腫瘤切除，改善患者的病情，但患者術(shù)中會(huì)出現(xiàn)血液流失、異體輸血量多等情況，而單一使用控制性降壓治療效果不理想［2］?；诖?，本研究將急性等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓應(yīng)用于顱腦腫瘤手術(shù)中，探討其應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月—2019年12月在梅州市人民醫(yī)院進(jìn)行顱腦腫瘤手術(shù)治療的患者68例臨床資料，根據(jù)治療措施不同分組，其中將采用控制性降壓治療的33例患者臨床資料歸為對(duì)照組，將采用急性等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓治療的35例患者臨床資料歸為觀察組。對(duì)照組男性18例，女性15例；年齡24～76歲，平均年齡（53.26±6.74）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.15±2.26）kg/m2；膠質(zhì)瘤20例，腦膜瘤13例。觀察組男性19例，女性16例；年齡25～77歲，平均年齡（53.79±6.84）歲；體質(zhì)量指數(shù)17～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.04±2.18）kg/m2；膠質(zhì)瘤22例，腦膜瘤13例。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT、MRI檢查確診為顱腦腫瘤者；（2）行顱腦腫瘤手術(shù)治療者；（3）臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有先天性疾病者；（2）伴有重要器官系統(tǒng)功能異常者；（3）凝血功能障礙者；（4）伴有全身性疾病者；（5）思想意識(shí)障礙者。

1.3 治療方法

所有顱腦腫瘤均行顯微外科手術(shù)治療，術(shù)前禁食禁飲8 h，建立靜脈通道后實(shí)施麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格2 ml：2 mg）0.05 mg/kg，丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143252，規(guī)格20 ml：0.2 g）2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格2 ml：100μg）0.5μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格10 mg）0.2 mg/kg。行氣管插管全麻，設(shè)置呼吸機(jī)為容量控制模式，潮氣量10μl/kg，連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，將其水平維持在35～40 mmHg。術(shù)中靶控輸注丙泊酚5μg/mL，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)20190604，規(guī)格：2 mg） 4 ng/mL，持續(xù)泵注順式阿曲庫(kù)銨10μg/（kg·min）。（1）對(duì)照組接受控制性降壓治療：在進(jìn)行關(guān)鍵步驟操作前，通過(guò)加深麻醉，加大吸入麻醉藥七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20071072，規(guī)格120 ml）的濃度（MAC）進(jìn)行降壓治療，控制平均動(dòng)脈血壓（MAP）在基礎(chǔ)血壓的70%，當(dāng)手術(shù)關(guān)鍵步驟結(jié)束后，逐漸減小七氟烷的吸入濃度，結(jié)束降壓，使患者血壓迅速回到正常水平。（2）觀察組接受在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用急性等容血液稀釋治療：根據(jù)患者的血常規(guī)檢查分析、患者自身情況和采集自體血后稀釋的目標(biāo)Hct，使用公式計(jì)算的量在切皮前經(jīng)橈動(dòng)脈采集自體血，采血進(jìn)行全方位的消毒、殺菌，確保在無(wú)菌操作下完成，將自體血的采集速度控制在20～30 ml/min；當(dāng)采血量達(dá)400～600 ml時(shí)同時(shí)輸入等量的6%羥乙基淀粉（北大醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H200064368，規(guī)格250 ml）補(bǔ)充采血量，之后輸注10 ml/kg的6%羥乙基淀粉、復(fù)方乳酸鈉進(jìn)行急性等容血液稀釋治療，輸注速率30 ml/min。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、異體輸血量。（2）麻醉后手術(shù)開(kāi)始前及術(shù)后1 h，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈氫離子濃度（pH）。（3）比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況：血管壁破裂、心肌損傷、腦水腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，失血量、異體輸血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組(n=33)觀察組(n=35)tP手術(shù)時(shí)間（min）221.51±30.82 200.15±21.47 3.332 0.001失血量（ml）682.07±243.63 495.85±210.38 3.379 0.001異體輸血量（ml）300.74±70.15 158.96±68.67 8.421 0.000

2.2 兩組患者血?dú)夥治霰容^

術(shù)前，兩組患者PaCO2、PaO2、pH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組pH、PaO2低于麻醉后術(shù)前，PaCO2高于術(shù)前，但是兩組術(shù)后指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血?dú)夥治霰容^（±s）

表2 兩組患者血?dú)夥治霰容^（±s）

注：與同組麻醉后術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05

時(shí)間麻醉后術(shù)前組別對(duì)照組(n=33)觀察組(n=35)tP術(shù)后對(duì)照組(n=33)觀察組(n=35)tP PaCO2（mmHg）35.59±5.64 35.11±5.60 0.352 0.726 36.82±5.64a 36.73±5.03a 0.070 0.945 PaO2（mmHg）195.23±45.58 196.54±45.61 0.118 0.906 161.36±42.92a 166.12±42.25a 0.461 0.657 pH 7.49±0.02 7.50±0.03 1.607 0.113 7.42±0.07a 7.40±0.05a 1.362 0.178

2.3 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

腦組織是較為復(fù)雜的地方，其供血量非常豐富，大約占心排出量的六分之一，而顱腦腫瘤患者在手術(shù)過(guò)程中造成出血的地方較多，也容易引發(fā)循環(huán)紊亂或致命性傷害，威脅患者的生命安全；同時(shí)顱腦腫瘤手術(shù)造成患者術(shù)中出血與手術(shù)操作和局部因素均有密切聯(lián)系［3-4］。因此，對(duì)于進(jìn)行顱腦腫瘤手術(shù)的患者應(yīng)采用血液保護(hù)措施，降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)和減少出血量，對(duì)提高患者的手術(shù)成功率具有重要意義［5］。

隨著臨床的用血量不斷上升，而社會(huì)無(wú)償獻(xiàn)血的增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)低于醫(yī)療用血量，故在臨床手術(shù)中采用自體血是較為提倡的方法。本研究結(jié)果表明急性等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓應(yīng)用于顱腦腫瘤手術(shù)中的效果較好。分析其原因?yàn)椋刂菩越祲耗軌蛲ㄟ^(guò)降低患者的平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓，降低患者的失血量。同時(shí)七氟烷進(jìn)行控制性減壓，可控性較好，能擴(kuò)張血管，降低血管壁張力，減少因手術(shù)操作導(dǎo)致的血管壁破裂，減少手術(shù)過(guò)程中的缺血缺氧性損傷，還能起到血管平滑肌舒張的作用，通過(guò)降低外周血管阻力，降低動(dòng)脈血壓，減小對(duì)心肌力的損傷，有效的保證組織灌注；加之其在手術(shù)過(guò)程中降壓迅速，停藥后血壓恢復(fù)快，方便手術(shù)操作［6］。急性等容血液稀釋是顱腦腫瘤手術(shù)中保護(hù)血液的有效方法之一，是在患者麻醉誘導(dǎo)之后，采集患者一定數(shù)量的血液，留作備用，同時(shí)為患者輸入適量的膠體液或血漿代替，用于補(bǔ)充患者的血流量，降低其血液濃度，從而降低患者在手術(shù)過(guò)程中流失的血液中有效的成分，達(dá)到不輸異體血或少輸異體血的目的。通過(guò)血液稀釋還能夠降低患者的失血量，增加手術(shù)視野，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證有效循環(huán)血容量，促進(jìn)微循環(huán)功能，避免出現(xiàn)出血性休克的血液流動(dòng)學(xué)改變［7］。

綜上所述，顱腦腫瘤手術(shù)中采用急性等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓的效果較好，減少術(shù)中失血量，減少異體輸血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)無(wú)明顯影響，可安全用于手術(shù)中。