歐陽(yáng)倩，王孟清

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

《活幼心書(shū)》[1]乃中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展史上的重要著作之一，為元代著名醫(yī)家曾世榮所著，全書(shū)辨治詳備，影響深遠(yuǎn)。全書(shū)分為3卷，卷上將兒科疾病編成詩(shī)賦，便于習(xí)誦；卷中明本論，對(duì)43種兒科常見(jiàn)病證詳細(xì)論治；卷下信效方，載方230首，包括曾氏獨(dú)創(chuàng)方及摘錄的兒科驗(yàn)方。卷下諸方中可用于敷、貼、熏、洗、吹、點(diǎn)、灌、漱等局部外用方40余首，占比1/6左右。筆者以《活幼心書(shū)》卷中及卷下為主，分析曾氏外治法使用特色，以期指導(dǎo)臨床。

1 外治法的優(yōu)勢(shì)

外治法是在辨證論治原則指導(dǎo)下，運(yùn)用藥物、手術(shù)、物理等方法，直接作用于患者體表部或病變部位而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣和血、調(diào)理陰陽(yáng)等治療目的的一種方法[2]。外治法及內(nèi)治法雖治療途徑不同，但治療機(jī)理相同，正如《理瀹駢文·略言》曰：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法爾”[3]。小兒處于不斷的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，其生理病理雖與成人異，但其也是在整體觀(guān)念及辨證論治的原則指導(dǎo)下隨證治之。中藥內(nèi)服是兒科最常用的治法，口服給藥吸收迅速、利用率高，但口感一般，小兒配合度偏低，給藥較困難，故外治法可作為重要補(bǔ)充。小兒肌膚嬌嫩，臟氣清靈，藥物經(jīng)透皮作用可直達(dá)相應(yīng)腧穴及病所，未經(jīng)肝臟的首過(guò)效應(yīng)及胃腸道破環(huán)，經(jīng)皮膚直接進(jìn)入血液循環(huán)而達(dá)到有效血液濃度，使用安全，適應(yīng)證廣，毒副作用相對(duì)較小，易于兒科推廣[4-5]。

2 《活幼心書(shū)》外治法使用特色

2.1 劑型多樣，使用方式多樣《活幼心書(shū)》卷下所載方分為湯、散、丸、膏、丹、飲、金、餅8類(lèi)，其中湯、散、膏、飲、金、餅6類(lèi)藥物中均有方藥可外用發(fā)揮局部作用。其中散類(lèi)包含了20余首可用于外治的方藥，占本書(shū)外用方劑的1/2左右。外用散劑貯存攜帶都較為方便，其制作工藝相對(duì)簡(jiǎn)單，其劑量也易于控制，使用方便。如黃金散一方，其治口瘡，可用藥末干點(diǎn)舌上，或用麥門(mén)冬水調(diào)點(diǎn)舌上；其治目生翳膜，即用湯泡澄清，頻洗患處。本書(shū)可用于外用的湯、飲類(lèi)方藥，包含化毒湯、人參甘桔湯和立效飲。前兩首方治療咽部不適均可含咽化下，且化毒湯提出的濃調(diào)含咽，有利于提高藥物濃度，更好的發(fā)揮局部效應(yīng)，其類(lèi)似于丸劑含服，使藥物浸潤(rùn)咽喉而取效[4]；立效飲多調(diào)涂口瘡上。散劑多用于調(diào)涂局部，或加水等溶液調(diào)化后灌漱、頻洗、調(diào)敷患處。膏類(lèi)外用者，多含化，或作膏貼，或化開(kāi)調(diào)涂，隨癥而用。如：地黃膏，多納口含化，或化開(kāi)調(diào)點(diǎn)舌上；烏附膏理囟門(mén)陷，貼囟處；祛風(fēng)膏治臍口嘬風(fēng)者，濃調(diào)后抹入牙關(guān)內(nèi)，或無(wú)時(shí)少與含咽；遠(yuǎn)徹膏納臍中，外以火熱熨之等。金餅類(lèi)中，可外用者4方，一字金調(diào)抹牙關(guān)內(nèi)，用治臍口嘬風(fēng)；一抹金調(diào)抹患處，治療諸瘡；通圣餅及姜豉餅可貼臍而用?！夺樉拇蟪伞酚小吧耜I主百病”的記載，肚臍角質(zhì)層薄，滲透性強(qiáng)，藥物易于吸收[4]；但因小兒肌膚嬌嫩，也需注意敷貼時(shí)長(zhǎng)及過(guò)敏反應(yīng)，避免皮膚破損。并書(shū)中有以霹靂散蘸點(diǎn)鼻內(nèi)，得噴嚏為驗(yàn)治急慢驚風(fēng)，不醒人事者的記載。鼻為肺竅，肺朝百脈，藥物由鼻入肺，傳輸全身，而發(fā)揮治療作用。其治驚風(fēng)不省人事者，因邪盛正遏，經(jīng)隧不通而肢厥脈絕，當(dāng)取嚏先開(kāi)其關(guān)，肺氣通則諸臟氣通，方可治，多用于急癥救治[6]。本書(shū)所載外治法方藥劑型多樣，選擇范圍廣，可見(jiàn)曾氏對(duì)于小兒外治法的重視，值得臨床借鑒，合理選擇。

2.2 外用之藥，調(diào)制得當(dāng) 曾氏使用外用藥物常據(jù)藥性及病情選擇不同，調(diào)制方法有醋調(diào)、酒調(diào)、蜜調(diào)、油調(diào)等不同。黃金散以黃柏、甘草二藥制成，黃柏以蜜浸透，再涂蜜炮制，可緩黃柏苦寒之性，且蜜有“天然吸收劑”之稱(chēng)，其含的蛋白質(zhì)、樹(shù)膠樣芳香性物質(zhì)等，可被皮膚很好吸收，增強(qiáng)藥物吸收[7]。連床散、四黃散治療諸瘡，桃花散治療各種出血，蟠龍散及伏龍肝散治療脫肛等，均以清油調(diào)和，取其潤(rùn)澤肌膚之義。拂毒散治諸風(fēng)熱陰毒腫，核正發(fā)或已成而未潰者，以醇醋調(diào)涂患處；姜豉餅內(nèi)入酒糟，貼于臍上，療小便不利。酒、醋之類(lèi)具有通經(jīng)走竄、活血化瘀之功，也是良好的外用基質(zhì)[8]。一字金治臍口嘬風(fēng)，以姜汁沸湯調(diào)和，抹入牙關(guān)內(nèi)，取姜汁辛香散邪之義。急慢驚風(fēng)牙關(guān)緊閉者，用鹽梅湯調(diào)擦上下牙根二處，因鹽梅湯之酸可刺激唾液腺的分泌，可促口噤開(kāi)合。餅類(lèi)多為敷貼用藥，多入姜蒜之品，取其溫通之義，其辛辣之性，可促藥物吸收。可見(jiàn)曾氏選方用藥十分注重藥物調(diào)制，調(diào)制方法是否得當(dāng)也是藥物是否能發(fā)揮良好效應(yīng)的重要方面。

2.3 用藥特色

2.3.1 用藥精煉，適應(yīng)證廣 本書(shū)卷下可外用的40余首方，藥味最多者為化毒湯，不過(guò)10味；藥味最少者僅1味，如槲皮散、黃土散之類(lèi)；其余大多藥味在2～5味藥之間?？梢?jiàn)曾氏用藥之精煉，取藥少力專(zhuān)之義；且于使用而言，適應(yīng)證也更廣。如：玄霜膏，糯米1味為藥，可治一切湯火瘡；黃土散，1味黃土為藥，治一切瘡毒潰爛，膿汁不干者。黃土，即灶心土，其能燥濕消腫；現(xiàn)代藥理研究也表明，灶心土能收縮血管，縮短凝血時(shí)間，具有收斂止血之用[9]。并曾氏大多用藥取材及制作方便，便于廣泛使用。

2.3.2 選用清熱之品，清熱除邪《靈樞·癰疽》曰：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。”[10]認(rèn)為癰腫乃寒邪客于經(jīng)絡(luò)所致。而后以《醫(yī)宗金鑒·外科心法要決》“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”[11]為概括，形成了中醫(yī)外科學(xué)歷史上的重“熱”觀(guān)點(diǎn)的代表——“熱邪致病論”[12]。陽(yáng)氣蓄積而發(fā)癰腫，曾氏所用外用方中多有清熱之品，有清風(fēng)熱、濕熱、氣分熱、血分熱、熱毒等不同?；緶?、綠袍散中薄荷、荊芥解風(fēng)熱之邪，諸痛癢瘡，皆屬于火，火郁則發(fā)之。清涼膏、金波散等多方中使用黃連、黃芩、黃柏、大黃之類(lèi)清熱燥濕，涼血解毒之藥?！侗静菡x》謂：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火……即瘡瘍一科，世人幾視為陽(yáng)證通用之藥，實(shí)則惟疔毒一證發(fā)于實(shí)火，需連最多，余惟濕熱交結(jié)，亦所恒用?！盵13]黃芩者，尤善清中上二焦之熱，《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》曰：“黃芩，治肺中濕熱，療上熱目中腫赤，瘀血壅盛，必用之藥。”[14]黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，用于癰腫疔瘡，常與芩、連合用。大黃苦寒泄降，能使上炎之火下泄，可用于目赤腫痛、咽喉腫痛等火邪上炎者，內(nèi)服可使熱毒下泄清解，外用可清熱消腫、活血祛瘀，治熱毒疔瘡，瘀血腫痛者。實(shí)驗(yàn)表明大黃煎劑在體外具有抗菌作用，對(duì)一些致病細(xì)菌、真菌有抑制作用[15]。四黃散以上四藥加減，銼曬為末，油調(diào)涂抹患處，治小兒身上一切熱毒瘡疾燥癢，抓破有汁不干者。四黃散，各醫(yī)籍中同名異方者多，現(xiàn)代藥理研究證明，以大黃、黃連（或梔子）、黃柏、黃芩四藥合用為主要組方的四黃散，有明顯解熱、促皮下滲血吸收、提高白細(xì)胞的吞噬功能和對(duì)抗各種細(xì)菌的作用[16]?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用的四黃散，多以此四藥為基礎(chǔ)加減，廣泛用于各科[17]。地黃膏中山梔可清氣分、血分及三焦之熱；立消散中赤芍可清血分之熱。綠袍散、金波散、化毒湯中所入硼砂及綠袍散中所入青黛可清熱解毒，治滿(mǎn)口內(nèi)外瘡毒?！侗静萸笤吩慌鹕啊吧鷦t化腐，煅枯則生肌”[18]。青黛因清熱解毒、涼血消腫之效優(yōu)，用于治療咽喉腫痛，口舌生瘡者，現(xiàn)常用中成藥口腔潰瘍散即是青黛加枯礬、冰片而成[19]?；緶⒘⑾?、拂毒散等多方中使用樸硝，用治風(fēng)毒、目疾、陰囊腫等。樸硝，味咸，苦寒，咸能軟堅(jiān)，寒能清熱，氣堅(jiān)者以咸軟之，熱盛者以寒清之，本品外用有清熱消腫軟堅(jiān)之功。曾氏多用清熱之藥，因熱易生瘡瘍故也。

2.3.3 酌用有毒之品，以毒攻毒 本書(shū)卷下所記載的外用方中，適量加用有毒之品，發(fā)揮以毒攻毒、以偏糾偏之用。常用的一些金屬礦物類(lèi)藥，多為有毒之品?；緶械闹焐埃院?，內(nèi)服外用均有較強(qiáng)的解毒之用。連床散、白及散、密佗僧散中均有輕粉，其別名水銀粉、汞粉，其用于治療瘡瘍久潰不斂，有較強(qiáng)的攻毒殺蟲(chóng)、生肌斂瘡之效，《本草正》曰其“治瘰疬諸瘡毒，去腐肉，生新肉”[20]?！锻饪普凇分猩∮窦t膏、《醫(yī)宗金鑒》中輕乳生肌散均配伍此藥外用。療目疾之金波散及治走馬疳之內(nèi)金散中均有銅青一藥，其有去腐之用，《本草正》曰其“合金瘡，止血，明目，去膚赤息肉，治惡瘡、口鼻疳瘡”[20]?！侗静菥V目》曰其“治惡瘡，疳瘡，吐風(fēng)痰，殺蟲(chóng)”[21]。密佗僧散中，密佗僧用量獨(dú)重，其是鉛的氧化物礦物，有大毒，嚴(yán)禁內(nèi)服，具有殺菌止癢、收斂之用。一抹金治遍身諸瘡潰爛，膿汁不干者，其用紅丹（即鉛丹）、輕粉、硫磺之類(lèi)拔毒生肌，收濕斂瘡；輕粉散治小兒蟲(chóng)蛀牙痛也用配用輕粉、紅丹、雄黃之藥。除此金屬礦物藥外，某些植物類(lèi)藥也為小毒之品。立消散中商陸雖有小毒，然其外用具有良好的消腫散結(jié)解毒之功；一抹金中藜蘆毒性強(qiáng)烈，善療疥蘚禿瘡，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其“主蠱毒，咳逆……疥瘙，惡瘡，殺諸蟲(chóng)毒，去死肌”[22]。小兒肌膚嬌嫩，臟氣未實(shí)，本不耐此類(lèi)藥物，然邪盛日久，正氣必傷，當(dāng)去邪氣，后扶正氣，故曾氏外用選方善用此攻毒之品以除邪氣。曾氏倡攻邪治病，在《活幼心書(shū)》中明確提出：“所謂攻者，萬(wàn)病先須發(fā)散外邪，表之義也。外邪既去而元?dú)庾詮?fù)，即攻中有補(bǔ)存焉，里之義也”[1]。其所論述病證及所選方中，多以發(fā)散邪氣為先[23]。然因小兒獨(dú)特的生理特點(diǎn)，皮膚、臟腑嬌嫩，形氣未充，選用此類(lèi)方藥當(dāng)辨證施治，斟酌藥量及選擇合適的外治途徑與使用時(shí)長(zhǎng)，注重藥物炮制以減毒，重視用藥安全，避免過(guò)猶不及。

2.3.4 善用芳香之物，行氣散結(jié) 氣滯血阻，結(jié)成包塊，可致瘡瘍類(lèi)等外科疾患。宋代陳自明云：“氣血聞香則行，聞臭則逆，大抵瘡瘍，多因榮氣不從，逆于肉理，郁聚為膿。得香之味，則氣血流行?！盵24]芳香之品避穢除濁，具辛香行氣之功。燒鹽散、金波散、內(nèi)金散、密佗僧散、輕粉散中均用麝香一藥，多用治走馬疳之瘡腫。麝香味辛，性溫，辛香行散，具有良好的活血散結(jié)、消腫止痛之功?！侗静萁?jīng)疏》曰：“麝香，其香芳烈，為通關(guān)利竅之上藥?！盵25]《本草正》曰其“除一切惡瘡、痔漏腫痛，膿水腐肉，面氵甲斑疹”[20]。內(nèi)金散、霹靂散中用白芷一藥，其性辛溫，其于《神農(nóng)本草經(jīng)》中又名芳香，《本草經(jīng)疏》曰：“白芷，味辛氣溫?zé)o毒，其氣香烈，亦芳草也……性善祛風(fēng)，能蝕膿……”[25]。故多用于外感及癰疽腫痛，已潰未潰者。霹靂散、清涼膏、立效飲、一字金中均用細(xì)辛一味，其辛香溫散，《本草綱目》曰：“口瘡喉痹匿齒諸病用之者，取其能散浮熱，亦火郁則發(fā)之之義也”[21]。薄荷，芳香行散，清涼膏、化毒湯、綠袍散中均有薄荷，祛風(fēng)膏、烏豉膏后提及可用薄荷湯調(diào)用，《本草綱目》曰其“辛能發(fā)散，涼能清利，專(zhuān)于消風(fēng)散熱。故頭痛頭風(fēng)眼目咽喉口齒諸病，小兒驚熱，及瘰疬瘡疥，為要藥”[21]。二香散中用白膠香、降真香二藥，味辛，具辛香行氣、活血止痛之功。《本草經(jīng)疏》曰：“降真香，香中之清烈者也，故能辟一切惡氣”[25]。二香散以此加海螵蛸、五倍子二味收澀之品，研末干涂，治瘰疬膿汁不干者。芳香之藥，多含有揮發(fā)油、酮、酚類(lèi)物質(zhì)，此類(lèi)物質(zhì)能促進(jìn)血液循環(huán)和腺體分泌，并有較好的抗炎作用[26]。外用之藥，曾氏注用芳香之物，主要取其辛能散能行也。

2.3.5 配伍蟲(chóng)類(lèi)藥，祛風(fēng)攻毒散結(jié) 蟲(chóng)類(lèi)藥是動(dòng)物藥中的一部分，形體較小，大多有良好的搜風(fēng)通絡(luò)、消腫定痛之功，祛風(fēng)力強(qiáng)，并多具破積消癥、活血祛瘀、消癰散腫、生肌收斂之功[27]。動(dòng)物藥多為血肉有情之品，大多味咸，而能軟堅(jiān)。金波散水調(diào)去渣頻洗，可治天行赤眼，腫痛成翳，方中全蝎一藥，味辛有毒，有散結(jié)攻毒、祛風(fēng)除邪之功。全蝎治瘡瘍腫毒、瘰疬結(jié)核者，可外敷為用，如：全蝎軟膏以全蝎為君祛風(fēng)通絡(luò)解毒，臣以蜈蚣，佐以冰片，臨床研究表明其能有效促進(jìn)潰瘍愈合[28]?！侗静菥V目》中用全蝎、梔子各7個(gè)，麻油煎黑去渣，入黃蠟為膏外敷，治癰疽腫毒，效果佳[29]。風(fēng)痰作祟，而致臍口嘬風(fēng)、牙關(guān)緊閉者，曾氏予一字金姜湯調(diào)和，抹入牙關(guān)內(nèi)。一字金中僵蠶一藥，味辛行散，能祛風(fēng)通絡(luò)，可息內(nèi)風(fēng)、祛外風(fēng)，味咸可軟，能化痰散結(jié)，故此用之尤宜。蟲(chóng)類(lèi)藥內(nèi)服外用均有祛風(fēng)化痰散結(jié)之功，曾氏外用善發(fā)揮其局部效應(yīng)，直達(dá)病所。

3 別陰陽(yáng)，分階段治療

陰陽(yáng)是外科疾病辨證的總綱，曾氏使用外用藥也遵循此。如：脫肛者，有陰陽(yáng)之不同，因?yàn)a痢脾虛，肛門(mén)脫而不收者，乃陰證脫肛，以補(bǔ)脾溫胃固腸之藥內(nèi)服外，以伏龍肝散外洗調(diào)涂。方中伏龍肝1兩（約30 g）為君，《本草便讀》曰：“伏龍肝即灶心土，須對(duì)釜臍下經(jīng)火久煉而成形者，具土之質(zhì)，得火之性，化柔為剛，味兼辛苦。其功專(zhuān)入脾胃，有扶陽(yáng)退陰散結(jié)除邪之義。凡諸血病，由脾胃陽(yáng)虛而不能統(tǒng)攝者，皆可用之，《金匱》黃土湯即此意”[30]。脫肛雖無(wú)便血，但此取其溫陽(yáng)以固脫之義。邪熱積滯于大腸，肛門(mén)色紅而軟，陽(yáng)證脫肛者，內(nèi)服清熱之品，外以蟠龍散清熱消腫，軟堅(jiān)散結(jié)為治。曾氏所用外用方中，清法為多，溫法為少，所見(jiàn)陽(yáng)證為多，陰證為少，小兒純陽(yáng)之體，受邪易化火化熱，熱勝則腫，局部氣血壅塞，腐蝕血肉，則癰腫瘡瘍陽(yáng)證為多。

中醫(yī)外治法按瘡瘍初期、成膿期和潰后期的發(fā)展過(guò)程治以箍圍消散、透膿祛腐和生肌收口，初期促進(jìn)癰疽局限或消散，破潰期促膿腐脫出，新肉長(zhǎng)出[31]。對(duì)瘡瘍類(lèi)病癥，曾氏也注重分階段治療。卷中提及瘰疬洗以槲皮散，涂用白及散、二香散。瘰疬作腫疼痛，以槲皮散頻洗，方中僅槲皮一藥，解毒消腫；瘰疬潰爛，膿汁不干時(shí)，涂用白及散或二香散。白及散中輕粉具腐蝕之效，黃連、貝母具清熱解毒散結(jié)之功，兼有白及斂瘡生肌，四藥為方，解毒為主，收斂為輔；二香散則涼血解毒與收澀并重，兩方隨證用之。小兒陽(yáng)氣充足，發(fā)病容易，傳變迅速，瘡瘍類(lèi)疾患臨床也應(yīng)注重其形態(tài)等病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方法及外治藥物。

4 注意飲食調(diào)攝，忌酒葷發(fā)物

飲食調(diào)攝，是疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后的重要因素，不僅內(nèi)服湯藥等需注意飲食調(diào)攝，外用藥物治療時(shí)也當(dāng)配合飲食忌宜。金波散后注忌酒葷三五日；黃土散后注忌動(dòng)風(fēng)發(fā)熱等物。小兒純陽(yáng)之體，熱病為多，酒葷動(dòng)風(fēng)之物更易助長(zhǎng)熱邪，故更應(yīng)注重飲食調(diào)攝。雖外用之藥能發(fā)揮良好的局部效應(yīng)，但據(jù)病情需要也需合理配合內(nèi)治之法，如：立消散調(diào)涂治陰囊腫者，仍服五苓散加車(chē)前之類(lèi)利水滲濕、溫陽(yáng)化氣，內(nèi)外合治，增強(qiáng)療效。曾氏選方用方考慮全面周到，值得借鑒。

5 小 結(jié)

通過(guò)初步探討曾氏外治之法可知，其所用方藥劑型多種，外治方式多樣；藥物調(diào)制得當(dāng)；用藥精煉，合理選用清熱、有毒、芳香、蟲(chóng)類(lèi)之品；別陰陽(yáng)、分階段治療；注意飲食調(diào)攝。曾氏豐富的外治經(jīng)驗(yàn)，實(shí)用性強(qiáng)，對(duì)后世有著啟示作用。