韓智宇，周亞濱，劉影哲，曲云青，郭子怡

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

王肯堂，字宇泰，其幼時(shí)，母苦罹疾，始發(fā)憤，習(xí)岐黃，銳于醫(yī)，為著名醫(yī)學(xué)家，明史贊其曰：“肯堂好讀書，尤精于醫(yī)”[1]，“為醫(yī)家所宗,行履詳父樵傳”[2]。其所處的晚明之時(shí)，已深陷門戶之學(xué)之淵藪，而王肯堂則鳩集奧旨，博采兼收，折衷而為六科證治[3]。筆者通過認(rèn)真研讀相關(guān)原文，系統(tǒng)整理并分析了眩暈的證治，以管窺王氏運(yùn)用之妙，以期為辨治眩暈提供新的思路與方法。

1 博采眾長，明晰病源

王氏辨治眩暈一證，宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之學(xué)，并博采各家之長，其認(rèn)為眩即目眩，又有眼黑眩之義，暈即運(yùn)轉(zhuǎn)，即頭旋也；認(rèn)為眩暈可由外感、痰飲、內(nèi)傷虛損、情志不調(diào)等所致，病位可及心、肝、脾、腎等臟腑。眩暈多屬上實(shí)下虛之證，其虛者，責(zé)之于血與氣，其實(shí)者，風(fēng)、火、痰也。辨別虛實(shí)，當(dāng)從寸部而審之。

1.1 外感致眩 王氏指出，風(fēng)、火、寒、濕等諸邪，多皆以火而成眩。（1）風(fēng)邪：王氏宗于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為風(fēng)者，百病之長也，眩之致病者，風(fēng)居于其首，虛有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之別者。眩者，多責(zé)之于肝木，多屬上虛之候；亦有下實(shí)上虛、虛實(shí)夾雜者，其人可見眩暈[4]。（2）火邪：王氏宗于趙以德，認(rèn)為陰陽者，水火也，其清凈靜謐者，應(yīng)水之象，其動(dòng)擾眩冒者，應(yīng)火之象；腦者，生時(shí)稟地之氣，故其藏陰，然目之瞳者，屬水輪，為至陰之屬，故其二者皆喜靜謐也。故眩暈一證，多因火為患所致[5]171。（3）風(fēng)邪與火邪兼化：王氏宗劉完素之學(xué)，認(rèn)為風(fēng)、火多屬陽邪，多兼化致病，陽主動(dòng)也，兩動(dòng)相搏，則其人頭目眩而轉(zhuǎn)也[6]。火邪其性本動(dòng)，若火焰得風(fēng)而煽之，其人則昏亂眩暈也；王氏尤擅運(yùn)用運(yùn)氣理論辨病辨證[7]，其認(rèn)為厥陰司天之時(shí)，客氣亦勝，民多病耳鳴、掉眩之證；若逢其歲木運(yùn)太過，則民多病掉眩。若其人眩暈且嘔吐，則多屬風(fēng)熱之盛，四時(shí)皆可為患，又云風(fēng)可勝濕，故若其風(fēng)盛者，則多兼燥也，故臨證之時(shí)當(dāng)注意六氣之間的相關(guān)性，明辨其邪氣有無夾雜而至。肝脈太過，其人則多病眩冒也。王氏宗于巢元方，認(rèn)為肝實(shí)亦可致其頭眩[5]171。故眩之為病者，或從肝臟而得之，或因運(yùn)氣而致，或因本臟自虛，其氣自動(dòng)，故名之風(fēng)也。風(fēng)之上攻于巔頂者，皆因火之烈焰。木郁者，其人多耳鳴、目眩，此多屬肝木中火發(fā)之甚者。邪客于心，心火難行，則妄動(dòng)而上炎，其人多善悲，時(shí)有眩仆[8]。（4）寒邪、濕邪：脾者，屬太陰也，太陰之復(fù)，其人多飲，濕氣內(nèi)逆于上，寒氣難行，留于太陽，故見眩暈，診其趺陽脈，多見緊象，為風(fēng)寒相搏，故其食谷易致頭眩。邪在于腎，則其人時(shí)有眩暈，此多屬濕邪傷于腎也，逼太陽之氣攻于上所致，其人尺脈多浮。

1.2 痰飲致眩 王氏宗于仲景，認(rèn)為眩暈亦可由痰飲所致，宜多遣溫藥[5]171?！督饏T要略》認(rèn)為，飲停于心下，心火不行，故致苦冒眩。痰飲水濕為患，停聚于上焦，阻遏上焦氣機(jī)，則清陽難以榮其頭目，陰濁則可蒙其清竅，故而發(fā)為眩暈[9]。

1.3 內(nèi)傷虛損 王氏認(rèn)為，人之眼目，精氣多注其中，且人之筋骨，為氣血之精，亦與脈連于目系，其絡(luò)屬于腦，后于項(xiàng)中出焉，若其人項(xiàng)部受邪，適逢其本素虛，則邪易漸進(jìn)，從目系進(jìn)而入腦中，故發(fā)為眩暈也[5]171[10]。

1.4 情志失調(diào) 情志失調(diào)日久，氣機(jī)不暢，則全身之氣血津液難以正常輸布，最易產(chǎn)生風(fēng)、火、痰等病理因素；如情志不遂日久，會(huì)致肝失疏泄，氣機(jī)失常，最易生風(fēng)、動(dòng)風(fēng)，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，上沖頭腦，則見眩暈；氣機(jī)郁滯日久，亦可化火，氣火暴升，擾于腦竅，則見眩暈；氣滯日久，津聚水停，清陽難升，腦竅失養(yǎng)，則發(fā)為眩暈[11]。

2 治病求本，分而治之

人之元?dú)?，來源于胃脘之陽氣，行于周身，分入于?jīng)脈之中；六氣者，與天之陰陽相應(yīng)也，其中六化者，多行于其表，其五陽者，與地之陰陽相應(yīng)，多行于其里，布于五臟；故夫動(dòng)者，是成敗倚伏的開端，若屬清凈，則生化可治，若屬躁亂，則苛疾自起，故因五陽六化所動(dòng)而致其病者，不勝枚舉也。夫過節(jié)者，多隨其所動(dòng)經(jīng)臟之氣而妄起，屬厥陽之火，有5種類型，稱之為五邪，如五邪致變，勝克則致其病?；蚱淙四I水不足，精血衰敗，五陽之火失其所治，其獨(dú)光矣，或其人中土虛衰，下氣之逆失其所阻，其巔上者，尚有龍雷之火震之，其輕者，則旋轉(zhuǎn)為眩矣，其重者，則搏擊而痛也。故其治者，當(dāng)取類比象，循法守度，眩既皆因火動(dòng)而起，故當(dāng)各從其所動(dòng)之因而治之[5]172。

王氏認(rèn)為，眩暈一證，多由火動(dòng)而致。故其治者，當(dāng)各從其因，分而治之。（1）祛邪：因熱而致者，宜清其熱；因邪氣搏結(jié)而致者，當(dāng)治其邪；因厥逆逼于上者，當(dāng)下其邪。（2）化痰：因痰飲停聚所致者，當(dāng)以化痰為要。（3）扶正：因陰虛而致者，當(dāng)滋其陰，抑其陽而治之；因陽虛而其氣上浮者，當(dāng)補(bǔ)其陽而斂其氣；因精血不足而致者，法當(dāng)補(bǔ)之、填之，如不瘥，當(dāng)求其屬而衰之；因其中氣虛衰而致者，當(dāng)扶其中土而安之；若因上焦清明之氣虛，則當(dāng)從中焦補(bǔ)益谷氣而治之；若其人五臟六腑上注之精不足，當(dāng)明察其所需在何臟，進(jìn)而補(bǔ)益之。（4）開郁：因五志過極而致者，當(dāng)各安其臟而調(diào)之；因郁而致者，當(dāng)開之、發(fā)之[5]172。

3 鳩集奧旨，師古不泥

王氏宗嚴(yán)用和之學(xué)[5]172，將眩暈從外感、痰飲、內(nèi)傷、七情等方面分而治之，并注重從脈證辨析其病因病機(jī)，其指出：左手脈數(shù)者，多屬熱；脈澀者，多屬死血；其右手脈實(shí)者，多屬痰積；其脈大者，則屬久病矣。

3.1 辨治外感（1）若因風(fēng)邪所致，則其人多見汗出，項(xiàng)強(qiáng)不仁等癥，診其脈，則多見浮象，宜投消風(fēng)散、川芎散、羚羊角散、都梁丸、青州白丸子等；（2）若屬寒邪客之，其人眩暈，多并見痙攣而掣痛，無汗，診其脈象多緊，宜投不換金正氣散、姜附湯、三五七散等；（3）若傷于暑，其人可見心中煩悶，自汗而出，診其脈象多洪大而虛，可予黃連香薷飲、消暑丸、十味香薷飲等；（4）若傷于濕，其人多吐涎末，診其脈多細(xì)而沉重，宜投除濕湯、滲濕湯、濟(jì)生芎術(shù)散[5]172；（5）若屬風(fēng)熱為患，宜予羌活湯，鉤藤散等；（6）若屬寒濕留戀，宜予芎術(shù)除眩湯、理中湯，較甚者，可予其服養(yǎng)正丹[5]173。

3.2 辨治痰飲 王氏認(rèn)為，痰者，本非人身之物矣，多由津液聚之乃成。五谷入胃，化為糟粕、宗氣、津液也，其分為三隧，故氣聚于胸中，從咽喉中出，貫于心肺，呼吸故可行焉；其營氣者，泌津液，注于脈中，乃化為血，外榮其四末，內(nèi)注于臟腑；其衛(wèi)氣者，屬慓悍之氣，先行于四末分肉之間，周而不休，其實(shí)易行，虛則易聚，其聚者，則為痰，其散者，則為氣血津液也。其初者，非入于經(jīng)絡(luò)臟腑之中，且有別于邪氣穢物，故稱之為痰。

其認(rèn)為痰屬瘀濁之物，當(dāng)澄而復(fù)清之，如屬稠而難清者，宜澄之，如白礬具有卻水之性，可澄其濁流，尤不可多投之，亦可用杏仁，濟(jì)水之清凈可引痰下膈；若屬散而不收者，宜攝之，可予益智仁，安三焦，調(diào)諸氣，攝涎唾而固滑脫，多取其辛而治其痰涎；若屬下虛上溢，宜復(fù)之，其人腎間之真氣難升，易致心火不濟(jì)，氣機(jī)不暢，津液難注于腎，敗濁而成痰也，宜予八味丸，其中桂、附本屬溫燥，其味多辛，可開腠理，致津液，通其氣道，即謂復(fù)之之法也；若屬上壅下塞，宜墜之，如痰涎壅聚于內(nèi)，為眩為暈，可予養(yǎng)正丹、靈砂丹等重墜之劑以引之。若其人素虛且痰涎內(nèi)聚，當(dāng)先扶其虛，氣血健暢，津液通流，其痰自化。王氏指出，世醫(yī)常以為補(bǔ)藥可滯氣而生痰，此屬誤也，貽害無窮也[12]。

王氏對痰飲所致眩暈者，辨治尤為精妙。若屬邪伏于中脘者，其人嘔逆、眩暈，宜投旋覆花湯；若屬膈間有水，卒然嘔吐，心下痞，其人悸眩者，宜予半夏加茯苓湯；若水飲內(nèi)停，其人臍下悸動(dòng)，口吐涎而頭眩，宜投五苓散；若其屬支飲，苦于冒眩，宜予澤瀉白術(shù)湯。

若痰閉而難出，宜吐之；其亦指出治眩外用之散劑，可用青黛散搐鼻涕而取其涎；王氏亦宗張子和之學(xué)，指出若屬頭風(fēng)眩暈在上，屬停飲者，順勢將痰涎涌吐而出，可予獨(dú)圣散，亦可予清上辛涼之藥，予防風(fēng)通圣散加半夏，其治眩暈多年難已者，審其人胸膈痰涎內(nèi)停、氣血尚頗實(shí)者，令其吐涎而出，收效甚好；若其人因風(fēng)虛所致，可見頭重眩，食不知味，法當(dāng)補(bǔ)益中焦之精氣而暖其肌，宜予白術(shù)附子湯；若屬肝厥，其人如痢疾狀，醒后頭中虛眩而發(fā)熱，宜予鉤藤散；若其人眩暈較甚，眼常黑花，抬頭則可見房屋、天旋地轉(zhuǎn)，眼前常如有物非動(dòng)，宜予小三五七散，或投以正元飲加川椒，并下茸朱丸等，若其不效，可獨(dú)用鹿茸一味，以酒浸之，并納麝香少許于其中，概因鹿茸生于頭，取象比類，故以其治頭暈也。曾治一頭痛經(jīng)久纏綿難愈者，予其服茸朱丹而愈也，此皆為虛寒而設(shè)也，實(shí)熱者不可與服之，服之則貽害無窮。丹溪亦云，眩暈不可擋者，研大黃為末，以茶送服之[5]173。

3.3 辨治內(nèi)傷 王氏指出：（1）若其人氣虛，屬清氣難升，或誤汗亡其陽所致，法當(dāng)補(bǔ)氣升陽，可予人參、黃芪、柴胡、白術(shù)、升麻、川芎、當(dāng)歸、菊花等味；（2）若其人腎不納氣，氣難歸于其元，諸氣逆于上，此屬氣虛，宜予益氣補(bǔ)腎湯；（3）若其人血虛，因亡血過多，陽無所附，宜益氣補(bǔ)血，予芎歸湯之類；（4）若因吐衄、崩漏所致，肝難以攝其榮也，故而諸血失于其道而妄行之，為血虛之象，宜予補(bǔ)肝養(yǎng)榮湯；（5）若其人陽虛，則其面常欲近火，欲得暖手按之，概因頭面者，諸陽之會(huì)也[5]173，宜溫陽補(bǔ)虛而治之。

3.4 辨治七情 王氏認(rèn)為，若其眩暈因七情所致，其人欲倒，可用安腎丸、十四友丸夾和，并用和劑七氣湯送服，仍間用乳香泡湯而下之[5]173。

3.5 急緩分治 王氏認(rèn)為，眩暈如屬急者，當(dāng)急則治標(biāo)，投以鎮(zhèn)墜之品，后當(dāng)投以溫補(bǔ)，以緩固其本[5]174。《本事方》治虛風(fēng)所致之眩暈，其人口吐痰涎，難以自已，宜升降陰陽，補(bǔ)接真氣，宜投養(yǎng)正丹。世醫(yī)有謂氣不歸元者，多以鎮(zhèn)墜降氣之法，如投沉香丹藥，其性多香燥，屬散氣之類，其不歸之氣，難以復(fù)之。凡用鎮(zhèn)墜者，多屬急則治其標(biāo)。若氣已歸元，則不復(fù)作矣；凡用鎮(zhèn)墜時(shí)稍止，止后又復(fù)眩者，皆屬未歸其元矣。此氣未歸元，故而曰未治其本也。若其氣歸元，則必求其本緩而治之[13]。

4 他山之石，可以攻玉

眩暈一證，亦可由痰涎所致，治痰之時(shí)，當(dāng)觀其脈證，悉心洞察其病因病機(jī)，王氏分別列舉了朱丹溪和李東垣之醫(yī)案，旨在警醒后人，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒也。

丹溪曾治一高年男患，其人昏眩而重，手足無力，口中痰涎不斷，診其脈象，左手散大而緩，右手緩而脈大，如重按，俱無力也，其人納呆，口微渴，大便秘結(jié)，三四日一行。粗工不曉其理，多投風(fēng)藥治之，丹溪謂其至春深之時(shí)必死；丹溪認(rèn)為此屬大虛之候，當(dāng)補(bǔ)之，當(dāng)投人參、黃芪、當(dāng)歸身、白術(shù)、芍藥煎湯，并下連柏丸30粒，令其久服一年半，則其人可如少壯之時(shí)矣[5]173。

筆者以為，雖本患頭重而眩，口中多痰涎，多屬痰為患也，然更當(dāng)細(xì)辨其脈，屬虛極之象，故當(dāng)補(bǔ)之；粗工多以風(fēng)藥治之，風(fēng)藥者，其性多善動(dòng)，多屬辛散之味，久服則其人氣血易耗也，使虛者更虛矣[14]。

東垣曾治一人，罹患脾胃之疾久矣，時(shí)有煩躁難安之象，胸中不利，大便秘結(jié)，于初冬之時(shí)，外出晚歸，寒氣怫郁，其人煩悶難安，屬火不得生也，大便行，病亦未減，慮其藥力不足，更投七八十丸，令其下兩行，諸癥未減，反增吐逆等，食不下，涌吐粘稠痰涎，難以自止，眼前黑蒙，頭眩，心中煩悶，氣短而促，泛惡，心中煩悶，喘而無力，懶言，心神不安而顛倒，頭痛如裂，四肢厥逆，難以安臥。東垣認(rèn)為其屬誤下而致胃氣大傷，而成痰厥眩暈也，宜投半夏白術(shù)天麻湯。筆者以為，臨證辨治眩暈之時(shí)，宜當(dāng)重視顧護(hù)脾胃，即使有熱郁于內(nèi)，仍不可以丸藥大下之，若不然，則其中陽大傷，水藥難入也。

王氏尤擅重視調(diào)補(bǔ)脾胃[15]，飲食入于胃，脾運(yùn)之，脾氣散精，故升降之樞紐者[16]，脾胃也，故宜權(quán)衡其氣機(jī)升降，欲升之者，宜先降而后方能升，欲降之者，宜先升而后方能降。其對柴胡、升麻等味理解頗深，認(rèn)為脾胃不足者，慎用升麻也，概因其“自脾胃中右遷”[17]；而可添柴胡，其入少陽，春和主令之時(shí)，萬物生發(fā)之期，故其可生發(fā)陰陽[5]173。

5 結(jié) 語

王肯堂對眩暈的病因、治法及相應(yīng)理法方藥進(jìn)行了詳述，辨治眩暈之時(shí)，觀其脈證，悉心洞察，尤其重視其病機(jī)的動(dòng)態(tài)演變，蘊(yùn)含了其注重調(diào)補(bǔ)脾胃、善權(quán)衡氣機(jī)之升降等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。對當(dāng)今辨治眩暈具有重要意義。其辨治眩暈的理論內(nèi)涵極其豐富，其中仍有較多的理論及經(jīng)驗(yàn)亟待諸方家探討。