吳 波，梁育儀，張 正

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510080）

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的免疫介導(dǎo)性疾病，病變主要累及腦白質(zhì)。MS病理上表現(xiàn)為CNS多發(fā)髓鞘脫失，可伴有神經(jīng)細(xì)胞及其軸索損傷，MR上病灶分布、形態(tài)及信號(hào)表現(xiàn)具有一定特征性[1]。導(dǎo)致多發(fā)性硬化的原因至今未明，有研究發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病率與地球緯度高低有關(guān)，北方高緯度寒冷地區(qū)發(fā)病率高于南方低緯度的熱帶地區(qū)[2]。近年來我國(guó)MS發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]。西醫(yī)主要運(yùn)用激素抗炎、免疫抑制控制該病進(jìn)程，效果欠佳且副作用大。

張正教授師從著名針灸學(xué)家張家維，并拜南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院李可學(xué)術(shù)傳承基地呂英為師，為廣州中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)基礎(chǔ)理論研究專業(yè)委員會(huì)委員，廣東省高?！扒О偈こ獭钡诙＜?jí)培養(yǎng)對(duì)象，從事中醫(yī)針灸臨床工作二十余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。多發(fā)性硬化病變部位與傳統(tǒng)督脈循行諸多重疊，張正臨床以督脈理論為指導(dǎo)，借鑒各家之長(zhǎng)，在多發(fā)性硬化治療中取得良好療效。筆者有幸跟診，現(xiàn)將1則張正基于督脈理論治療多發(fā)性硬化驗(yàn)案報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，男，40歲，保安，2017年7月6日初診。主訴：四肢麻木乏力1年余?；颊哒緧徫恢煤蠓窖b有一空調(diào)，項(xiàng)背部時(shí)時(shí)受到空調(diào)風(fēng)直吹，1年前一日早晨起床突然出現(xiàn)四肢乏力、麻木，行走不穩(wěn)，需人攙扶，伴頭暈惡心，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。頭顱MR示：腦干有脫髓鞘病變。胸腰椎MR提示：C5-T4椎體平面脊髓內(nèi)異常信號(hào)影，脫髓鞘性病變可能。血清CSF-IgG寡克隆帶陽性。診斷為“多發(fā)性硬化”。予甲潑尼松（1 g/d）加于5%葡萄糖注射液500 mL靜脈滴注，連用5 d。出院后1個(gè)月口服潑尼松（60 mg/d）。經(jīng)治療后癥狀未改善，因此轉(zhuǎn)投中醫(yī)，前醫(yī)治法多為溫補(bǔ)腎陽，補(bǔ)益脾胃，患者自述曾服用大劑量大辛大熱中藥，但身體未有絲毫反應(yīng)。1年來麻木乏力癥狀未明顯減輕，且肢體出現(xiàn)萎縮，遂于張正門診就診?？淘\：四肢麻木乏力，無明顯疼痛，抬舉困難，雙手難以取物，行走時(shí)軀干及頭部僵硬，速度緩慢且不穩(wěn)，需旁人攙扶，左上肢較右上肢萎縮，精神疲倦，頭暈，納眠差，二便無力；舌暗苔薄白，脈弦細(xì)。體格檢查：對(duì)答正常，記憶、計(jì)算、自知力正常，兩側(cè)額紋、瞼裂、鼻唇溝、口角對(duì)稱，頸背部肌肉僵硬緊張，心肺腹查體無異常。雙上肢肌力3-級(jí)，雙下肢肌力4-級(jí)，四肢肌張力降低，C5平面以下痛溫感覺減退，雙側(cè)霍夫曼征、巴賓斯基征（-），腦膜刺激征（-），閉目難立征（+），指指試驗(yàn)（+），跟膝脛試驗(yàn)（+）。西醫(yī)診斷：多發(fā)性硬化（復(fù)發(fā)緩解型）。中醫(yī)診斷：痿證（風(fēng)寒襲表，督脈閉阻證）。治法：祛風(fēng)散寒，溫陽通督，補(bǔ)腎生髓。予俯臥位背部拔罐三聯(lián)療法[4]治療，具體方法：患者取俯臥位，雙手放于兩側(cè)，暴露整個(gè)背腰部。（1）抽氣拔罐：選用電動(dòng)真空拔罐機(jī)及塑料真空抽氣罐，將塑料真空抽氣罐接入電動(dòng)真空拔罐機(jī)管口，開啟電源，左手固定皮膚，右手持罐將罐口邊緣貼緊皮膚，抽真空后罐內(nèi)壓強(qiáng)達(dá)0.5~0.8 bar（1 bar=100 kPa），以患者舒適為度，運(yùn)用電動(dòng)拔罐可保持每個(gè)罐內(nèi)負(fù)壓大致相同，罐內(nèi)壓力可控，不易造成人體損傷。將罐吸附于背部和腰部的督脈和足太陽膀胱經(jīng)所有背俞穴，第一次留罐10 min，起罐后在第一次拔罐兩罐間隙再拔1次，留罐10 min后起罐。（2）毫針針刺：常規(guī)消毒后，選用25.0 mm不銹鋼毫針針刺夾脊穴，從C5-T4棘突下兩側(cè)，后正中線旁開0.5寸，直刺進(jìn)針12.5~25.0 mm，予平補(bǔ)平瀉。直刺“腎8”穴[5]：雙側(cè)腎俞、氣海俞、大腸俞、中空穴（腎俞穴下3寸，旁開3寸），進(jìn)針12.5~25.0 mm，予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針20 min。（3）紅外燈照射：拔罐和針刺全程在拔罐和針刺部位照紅外線燈，以患者感覺溫?zé)崾孢m為度。整個(gè)治療過程為50 min，每周治療1次，2次為1個(gè)療程。

2診：2017年7月13日，患者四肢麻木乏力感有所減輕，雙下肢肌力略增強(qiáng)，行走較之前平穩(wěn)，需旁人攙扶。精神好轉(zhuǎn)，無頭暈，納眠好轉(zhuǎn)，排二便較前輕松。頭頸及項(xiàng)背部肌肉不似之前僵硬緊張。治法：疏通督脈，溫腎生髓。繼續(xù)予背部拔罐三聯(lián)療法治療，患者俯臥位，于督脈及雙側(cè)膀胱經(jīng)2次電動(dòng)密集拔罐后，常規(guī)消毒，選用25.0 mm毫針從C5-T4棘突下兩側(cè)，后正中線旁開0.5寸，直刺進(jìn)針12.5~25.0 mm，予平補(bǔ)平瀉。用毫火針直刺“腎8”穴[5]：雙側(cè)腎俞、氣海俞、大腸俞、中空穴，取25.0 mm毫火針，點(diǎn)燃95%酒精棉球，以其外焰將毫火針針尖燒至紅亮，迅速順勢(shì)垂直刺入腧穴，依法按順序針刺上述八穴，進(jìn)針20.0~25.0 mm，進(jìn)針后輕輕叩打周圍皮膚以緩解疼痛，待患者感覺毫火針溫?zé)岣邢Ш蟪鲠?，疾按針孔，囑患?4 h內(nèi)保持毫火針針孔干燥清潔，就診2d后可在家中自行腰背部艾灸。

3診：2017年7月20日，患者雙下肢麻木乏力感進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，行走較平穩(wěn)，可不需旁人攙扶，但行走時(shí)長(zhǎng)不超過15 min，雙上肢麻木乏力感減輕，可抬舉，但不能提重物。精神好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。繼續(xù)予治療如2診。

此后患者每周就診1次，每診皆予2診方法治療，至2017年9月1日10診，四肢麻木乏力感基本消失，行走平穩(wěn)，雙上肢可提取物品，舌淡紅，苔薄白，脈沉而有力。雙下肢肌力5-級(jí)，雙上肢肌力4+級(jí)，四肢肌張力正常，C5平面以下痛溫感覺基本恢復(fù)，雙側(cè)霍夫曼征、巴賓斯基征（-），閉目難立征（±），指指試驗(yàn)（-），跟膝脛試驗(yàn)（-）。微信隨訪該患者，2018年8月28日距首次就診1年余，復(fù)查頭顱及胸腰椎MR示：C5-T4平面脊髓無異常信號(hào)影，腦干脫髓鞘改變已消失。未見其余新發(fā)異常信號(hào)影?；颊唧w質(zhì)量增加，左上肢的萎縮消失，體力明顯增加，行動(dòng)穩(wěn)定靈活，與常人無異。隨訪3年，未再復(fù)發(fā)。

2 討 論

中醫(yī)文獻(xiàn)中無“多發(fā)性硬化”的病名，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其臨床癥狀將其歸屬于中醫(yī)“痿證”“內(nèi)障”“肌痹”“風(fēng)痱”等范疇[6]。多發(fā)性硬化屬罕見的疑難病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但其發(fā)病病程規(guī)律基本一致，具有急性發(fā)病期和緩解-復(fù)發(fā)期的特點(diǎn)[7]。近年來國(guó)內(nèi)學(xué)者通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合傳統(tǒng)文獻(xiàn)及現(xiàn)代西醫(yī)理論，認(rèn)為多發(fā)性硬化的發(fā)病是由內(nèi)因和外因共同作用[8]。外因如外感六淫等，內(nèi)因如素體臟腑虛弱等。外感風(fēng)寒或濕熱之邪為常見致病之因，兩者皆可引起筋脈閉塞，從而急性發(fā)病。內(nèi)因臟腑虛弱主要為肺脾肝腎等臟腑虧損。有學(xué)者[9-10]認(rèn)為從肺脾肝腎等臟入手治療多發(fā)性硬化雖有一定指導(dǎo)作用，但臨床療效不佳。故張正另辟蹊徑，提出多發(fā)性硬化是由奇經(jīng)虧損，八脈失養(yǎng)所致，奇經(jīng)八脈對(duì)十二經(jīng)脈、經(jīng)別、絡(luò)脈起廣泛的聯(lián)系作用，并主導(dǎo)調(diào)節(jié)全身氣血的盛衰。奇經(jīng)八脈中督脈的循行恰好在脊髓與腦，督脈總督一身之陽，若督脈虧損，則失其統(tǒng)領(lǐng)全身陽氣的作用，其循行部位受累尤甚，脊髓與腦皆失溫養(yǎng)而發(fā)病。

張正結(jié)合該患者病史，認(rèn)為本例患者致病之因?yàn)轱L(fēng)寒之邪侵犯人體，致病之本為督陽閉阻，溫煦潤(rùn)養(yǎng)不能，致使督脈循行部位的脊髓受損而發(fā)為痿證。中醫(yī)學(xué)雖無脊髓這一名稱，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有對(duì)脊髓解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)?！端貑枴ご探撈穂11]云：“刺脊間，中髓為傴?！薄端貑枴そ饩⒄撈穂11]云：“髓者，骨之充也?！彼巍ど劭倒?jié)在《皇極經(jīng)世·觀物外篇》[12]對(duì)脊髓進(jìn)行了更加詳細(xì)的描述：“今視藏象，其脊骨中髓，上至于腦，下至于尾骶，其兩旁附肋骨，每節(jié)兩向，皆有細(xì)絡(luò)，一道內(nèi)連腹中，與心肺緣及五臟相通。”此與現(xiàn)代解剖對(duì)脊髓的解剖認(rèn)識(shí)基本一致?，F(xiàn)代解剖認(rèn)為脊髓位于椎管內(nèi)，由含有神經(jīng)細(xì)胞的灰質(zhì)和含上、下行傳導(dǎo)束的白質(zhì)組成，發(fā)出31對(duì)脊神經(jīng)傳導(dǎo)四肢和軀干的運(yùn)動(dòng)及感覺沖動(dòng)。脊髓兩側(cè)有交感干與其相連，交感干發(fā)出分支到一定器官，調(diào)節(jié)心臟和其他臟器的活動(dòng)。脊髓與督脈聯(lián)系密切，《難經(jīng)·二十八難》[13]云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}下屬于腎，上屬于腦，與脊髓并行于脊柱骨內(nèi)，為機(jī)體精髓的升降通道。督脈雖然不能等同于脊髓，但督脈的功能與脊髓的功能大部分一致。督脈通過與手足三陽經(jīng)、陽維脈、陽蹺脈、沖脈、任脈、帶脈相交，密切聯(lián)系十二經(jīng)脈、四肢、軀干。此外，督脈與循行于脊柱兩側(cè)的足太陽膀胱經(jīng)多次相交，有督脈“別走太陽”之說法，背俞穴為五臟六腑經(jīng)氣在膀胱經(jīng)的聚集，故督脈通過膀胱經(jīng)影響臟腑功能活動(dòng)。由此可知，督脈與脊髓不僅循行及解剖上有共性，而且生理上相互依存，病理上相互影響。周德生等[14]認(rèn)為脊髓屬腦，合稱腦脊髓，故脊髓亦為臟，脊髓亦為至陰之體。督脈為通真之路，脊髓為臟真聚所。經(jīng)氣所過，主治所及，臨床上，脊髓的疾病、腦病、督脈病均可取督脈經(jīng)穴治療。

該例患者為中年男性，因工作原因時(shí)時(shí)受空調(diào)風(fēng)吹其項(xiàng)背部，風(fēng)寒之邪，延絡(luò)襲督，督陽受損，溫煦推動(dòng)不暢，經(jīng)氣運(yùn)行受阻，脊髓陰臟受累，故四肢麻木乏力，排二便無力，遷延不愈出現(xiàn)萎縮。督陽無力升降機(jī)體精髓，故出現(xiàn)精神疲倦，頭暈，納眠差等。背為陽，督脈為陽脈之海，足太陽膀胱經(jīng)為巨陽之脈，《素問·生氣通天論篇》[11]曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”風(fēng)為陽邪，其性開泄，易襲陽位，寒為陰邪，易傷陽氣。感受風(fēng)寒，督陽與巨陽最易受損，故選擇在背部督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)密集拔罐配合紅外線燈照射以祛風(fēng)散寒，通經(jīng)活絡(luò)，使余邪有出路，消除病根。背部拔罐也可鼓舞一身陽氣，調(diào)理全身臟腑營(yíng)衛(wèi)，加強(qiáng)人體衛(wèi)外功能，祛邪外出。該患者此前曾服用大辛大熱藥物身體毫無反應(yīng)，是由于風(fēng)寒之邪停留督脈，日久督脈凍結(jié)，因此患者項(xiàng)背部肌肉僵硬緊張，大辛大熱之藥物大多歸于先后天脾腎兩臟，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》[11]謂：“腎生骨髓”。若督脈閉阻，新生骨髓則難以上升填補(bǔ)脊髓腦髓。正如明·李梃《醫(yī)學(xué)入門》[15]謂：“腦者髓之海，諸髓者皆屬于腦，故上至腦，下至骨骶，皆精髓升降之道路也?！惫氏韧ㄟ^拔罐、溫?zé)釤粽丈涞韧庵畏ㄊ柰ǘ矫}閉阻之處。督脈升降之路恢復(fù)后再針刺“腎8”穴，此穴為國(guó)醫(yī)大師賀普仁經(jīng)驗(yàn)套穴，具有補(bǔ)腎壯陽、培補(bǔ)先天之功，腎陽為元陽，可使腎之精髓源源不斷上輸補(bǔ)充并調(diào)養(yǎng)受損之腦髓脊髓。夾脊穴為近部選穴，針刺其可激發(fā)脊髓病變部位經(jīng)氣，同時(shí)夾脊穴與各臟腑背俞相鄰，針刺其可調(diào)節(jié)臟腑功能，恢復(fù)氣血正常運(yùn)行，使全身陰陽平和。

初診后患者整體情況好轉(zhuǎn)，觸診項(xiàng)背部肌肉已不似初診時(shí)僵硬，可知風(fēng)寒之邪已去，督脈的閉阻情況得以緩解，因此以后繼續(xù)予拔罐三聯(lián)療法治療以溫通督脈為主。毫火針以纖細(xì)之體攜火直入腧穴，擅治腎陽不足，體質(zhì)虛寒引起的疾病，故改用毫火針針刺“腎8”穴，加強(qiáng)溫腎生髓之功。并囑患者家中自行艾灸腰背部，加強(qiáng)腎陽、督陽的溫通。10診后，督脈通暢，督陽充養(yǎng)脊髓，疾病向愈。

現(xiàn)代研究認(rèn)為MS是CD4+Th1細(xì)胞為主介導(dǎo)的自身免疫性疾病[16]，病理表現(xiàn)為多中心的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性病灶內(nèi)大量的T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，少突膠質(zhì)細(xì)胞死亡導(dǎo)致髓鞘破壞，最終白質(zhì)和灰質(zhì)內(nèi)形成由炎性細(xì)胞和其產(chǎn)物、脫髓鞘和橫斷的軸索及星形膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成的CNS斑塊[17]。MS可導(dǎo)致髓鞘和軸突廣泛損傷，最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦[18]。常見癥狀為視力下降（單眼或雙眼）、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、肢體麻木無力、二便障礙等[19]。其顯著特點(diǎn)為時(shí)間上的多發(fā)性及空間上的多發(fā)性。導(dǎo)致CD4+Th1細(xì)胞啟動(dòng)自身免疫的原因至今未明，治療上主要以消除發(fā)作期炎癥，抑制自身免疫，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主。張正在督脈理論指導(dǎo)下，選用拔罐配合針刺治療本例患者，主要由于針刺拔罐在消除炎癥、雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、抗氧化方面有良好療效。其作用機(jī)理主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：（1）現(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)，夾脊穴位于脊柱兩旁，有相應(yīng)的脊神經(jīng)通過，其附近還有排列于脊髓兩側(cè)的交感干。王家有等[20]認(rèn)為交感神經(jīng)通路在電針調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答反應(yīng)中主要起抑制作用。故針刺夾脊穴既能調(diào)節(jié)全身器官，軀干四肢的功能，又能抑制亢進(jìn)的免疫反應(yīng)。（2）拔罐能使血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快新陳代謝，改善局部組織的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提供更多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣到細(xì)胞[21]，從而提高局部組織的抗損傷能力，消除炎癥狀態(tài)。（3）拔罐的負(fù)壓使局部組織淤血出血，發(fā)生溶血現(xiàn)象而產(chǎn)生刺激作用和生物作用。通過皮膚神經(jīng)感受器和血管感受器的反射途徑傳遞到神經(jīng)中樞，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，有效地調(diào)動(dòng)免疫系統(tǒng)[22]。當(dāng)免疫低下或亢進(jìn)時(shí)，可雙向調(diào)節(jié)，使免疫達(dá)到正常狀態(tài)。（4）MS可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而使神經(jīng)發(fā)生退行性變。自由基學(xué)說認(rèn)為，自由基可氧化細(xì)胞內(nèi)外多種化學(xué)成分，造成膜結(jié)構(gòu)和功能損傷及核酸蛋白質(zhì)等生物大分子異常，直接影響細(xì)胞的各種功能[23]。而缺血缺氧是引發(fā)體內(nèi)自由基代謝紊亂的重要原因。拔罐作用于脊髓局部，促進(jìn)血液循快，加快自由基代謝，抵抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的氧化反應(yīng)。

MS在高緯度寒冷地區(qū)多見，近年在我國(guó)發(fā)病率卻逐年上升，這可能與空調(diào)等制冷技術(shù)的普及，人們抵御風(fēng)寒入侵的意識(shí)欠缺有關(guān)。有學(xué)者從外風(fēng)，從伏寒論治MS皆有收效[2,24]。督脈為一身陽脈之海，從督脈入手，不僅溫陽有速效，更使陽氣直達(dá)多發(fā)性硬化病所。本例患者因受空調(diào)風(fēng)寒之邪而發(fā)多發(fā)性硬化，張正教授從督脈論治，綜合各家治療手段之長(zhǎng)，通過拔罐配合針刺，疏通督脈、膀胱經(jīng)、夾脊穴經(jīng)氣，結(jié)合賀氏“腎8”套穴，激發(fā)先天腎氣化生精髓，在緩解MS癥狀，加快功能康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。其療效確定，值得臨床推廣和運(yùn)用。