李 菁，陳曉霞，張 弛，雷華娟

（1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；3.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006）

骨性癌痛是惡性腫瘤患者最常見的癥狀，也是影響患者生存質量的重要因素，被列為腫瘤領域須重點解決的4個問題之一[1]。骨性癌痛常見于原發(fā)性骨惡性腫瘤或骨轉移癌患者，發(fā)生率分別高達30%～40%、65%～75%[2]。骨性癌痛是由基礎痛、自發(fā)痛和事件痛組成的復雜疼痛狀態(tài)，可因肢體活動、觸動誘發(fā)疼痛加劇，尤其夜間疼痛劇烈[3]。早中期惡性腫瘤患者中約有40%患者經歷著不同程度的骨痛，約2/3的晚期轉移性癌癥患者會出現(xiàn)疼痛癥狀，幾乎一半的患者會達到中度至重度疼痛[4-5]。骨性癌痛的常規(guī)對癥療法為WHO推薦的癌癥三階梯止痛療法，但阿片類藥物容易出現(xiàn)便秘、嘔吐等不良反應，耐藥發(fā)生率為35%～57%[6-7]，因此減輕骨性癌痛患者痛苦，降低藥物不良反應成為當務之急。骨性癌痛歸屬中醫(yī)“骨疽”“骨痹”“骨瘤”“骨蝕”等范疇。本文基于“肝腎同源”理論，探究治療骨性癌痛的作用機理和臨床應用。

1 骨性癌痛的現(xiàn)代認識

骨性癌痛發(fā)生機制尚未明確，目前認為主要包括破骨細胞的活化、酸中毒、炎性反應、神經瘤的形成等因素之間互相影響，共同作用加重外周和中樞神經超敏，導致骨性癌痛的持續(xù)進展[8]。腫瘤可能含有許多炎癥細胞，炎癥細胞和腫瘤細胞都會分泌各種疼痛的化學物質，激活骨骼中的感覺神經末梢。相關免疫細胞通過下調傷害感受器興奮的閾值，使其對正常的感覺刺激轉換為異常性疼痛刺激。不僅如此，炎性因子還會破壞成骨細胞與破骨細胞之間的微環(huán)境平衡，誘發(fā)成骨細胞產生炎性反應，促進破骨細胞分泌溶解骨類酶和酸性物質，進一步促進骨性癌痛的發(fā)生[9-10]。神經相關的病理變化主要是腫瘤細胞導致骨膜中感覺和交感神經的病理性增生和重建，引起神經纖維密度增加，形成神經瘤樣物質[11]。有研究推測[12]這種病理物質可誘發(fā)類似于自發(fā)異位疼痛，直接或間接促進了運動誘發(fā)痛或爆發(fā)痛的產生。

2 骨性癌痛的中醫(yī)病因病機

后天水谷之精不斷充養(yǎng)腎中之精，血流經腎，將血中之精華轉化為腎精。肝主藏血，腎主藏精，精血相互滋生?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸澳I主身之骨髓……，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！蹦I氣的充足，腎精的濡養(yǎng)，滋養(yǎng)著人體的骨骼。當腎精虧虛時，骨骼充養(yǎng)不足，正虛而邪入，癌毒入侵骨骼，進一步消耗腎精，造血功能障礙，腎精難以化生肝血，肝氣失于疏泄條達，累及腎精，最終表現(xiàn)為肝腎精血虧虛。此外腎屬水為陰中之陰，肝屬木為陰中之陽；腎精所化腎氣為陽，肝所藏之血為陰，兩臟陰陽互根。骨中之癌毒阻礙氣機，徒耗腎精，精氣奪則虛；腎精不足濡養(yǎng)肝血，肝失疏泄，氣機郁結，因虛致實，邪氣盛則實。到病程后期，骨性癌痛患者虛實夾雜[13]，病情復雜，故單一辨證難以取得療效。

2.1 腎精虧虛則骨失所養(yǎng)腎藏精，在體合骨，指腎精生髓而充養(yǎng)骨的功能。腎精是生命之源，臟腑功能活動的物質基礎。骨性癌痛患者，一方面邪毒瘀結于骨，阻礙骨的正常生發(fā)過程，則“不通則痛”；另一方面病程日久，腎精耗損，難以充養(yǎng)骨髓，骨失所養(yǎng)，則“不榮則痛”。

2.2 肝血不行則筋失所養(yǎng)肝主疏泄和藏血。疏泄則能促進血和津液的運行，氣不行，則血不行，血不行，則成瘀。肝在體合筋，主束骨而利機關，肝血有滋養(yǎng)全身筋膜的功能。骨癌為瘀毒，必阻礙肝氣條達，使氣血瘀滯，加重瘀的程度，使“不通則痛”；肝血不行，則難以濡養(yǎng)筋膜，筋失所養(yǎng)，運動能力減退，更因為疼痛難忍，活動減少，患者生存質量下降。

3 肝腎同源理論的源流與內涵

“肝腎同源”為中醫(yī)藏象學說中的重要理論，思想源于《易經》中的“卦爻”，醫(yī)學基礎源于《內經》?！端貑枴の暹\行大論篇》云：“腎生骨髓，髓生肝”，肝腎通過“髓”作為介質相互影響?！秲冉洝罚骸澳I足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝”，指出肝腎兩臟是由經絡奇經相連[14]。孫思邈《備急千金方》指出肝腎母子相生的關系，肝腎精氣相通，即肝腎同源，并提出“水生木”，精血互化及藏泄互補等理論[15]。李中梓《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》記載“乙癸同源，肝腎同治”，腎應北方壬癸水，肝應東方甲乙木，腎藏精，肝藏血，精血互相化生，故為“乙癸同源”，此為肝腎同源理論真正形成的標志[16]。

“肝腎同源”主要包含生理、病理、治療實踐3個方面。生理上，肝腎同源，精血互化，表現(xiàn)為藏泄互用、陰陽互根。即為肝腎在機體生殖功能等方面發(fā)揮協(xié)同作用。朱丹溪創(chuàng)制的大補陰丸、知柏地黃丸等是在肝腎同治理論指導下的方藥組合[17]。病理上，五行生化的失調可導致水不涵木或肝陽劫腎陰，又或因情志、飲食、勞逸等內傷因素，導致精血、肝腎兩虧。若藏泄失調，則體內氣血津液等精微物質的代謝過程將發(fā)生障礙，可能導致精血虧虛、肝陽上擾、陰虛內熱等一系列證候。在臨床實踐中，以“肝腎同源”理論為基礎的治療原則，主要包含滋水涵木、氣血互生、協(xié)調陰陽、藏泄統(tǒng)一等。

4 “肝腎同源”理論在骨性癌痛中的運用

4.1 滋水涵木法李中梓《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》指出：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝?！奔丛⒀a肝于補腎之中，補腎以養(yǎng)肝?！妒颐劁洝分杏涊d“肝為木臟，木生于水，其源從癸”“補肝必須補腎中之水，補腎中之水又不可不補肝”。腎主骨，肝主筋，腎精充足，則骨髓化生有源，骨髓旺盛則骨骼健旺，四肢筋骨功能得以發(fā)揮；同時肝血充足則筋骨得以濡養(yǎng)而健旺。骨癌因正氣不足，邪毒內侵而發(fā)為疼痛，滋水涵木為補法，扶正以祛邪，同時從補腎壯骨、養(yǎng)肝強筋兩方面，加強祛邪作用[18]。

4.2 氣血互生法肝主疏泄，可調暢情志，骨性癌痛患者疼痛劇烈，常難以忍受，易情志抑郁，肝郁氣結。肝主藏血，氣機不暢則血行不通，筋骨失養(yǎng)。有研究表明臨床患者除了疼痛之外，常伴有貧血的癥狀，在補腎的基礎上，常配合養(yǎng)肝陰、疏肝解郁藥，改善患者情志狀態(tài)，提升生活質量。在臨床治療中“滋水涵木”成為肝腎不足導致的骨骼病變的重要治法[19]。

4.3 肝腎同治的現(xiàn)代研究肝腎同治與現(xiàn)代醫(yī)學中的神經-內分泌-免疫網絡功能相近，并能延伸至下丘腦-垂體-肝軸。李瀚旻通過構造左旋谷氨酸單鈉（MSG）-大鼠-肝再生模型、MSG-大鼠-肝纖維化模型實驗，從不同方面闡述肝腎同源，并認為“髓”是肝腎相關聯(lián)的中心環(huán)節(jié)，豐富了肝腎同源的理論基礎[20-21]。研究發(fā)現(xiàn)獨活寄生湯的常用劑量和高劑量使用對骨癌痛小鼠有顯著鎮(zhèn)痛效果，并能抑制脊髓星形膠質細胞的活化，阻止其引起的痛覺過敏，從而實現(xiàn)抗癌性疼痛的療效[22]。

5 典型病例

患者，男，80歲，2015年3月27日初診。主訴：前列腺癌骨轉移內分泌治療伴腰痛2個月?；颊哂?014年12月體檢時發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（PSA）升高（＞100 ng/mL），伴排尿困難；2015年1月行核磁共振檢查提示“前列腺結節(jié)灶，性質待查，前列腺增生”。骨掃描：“第2腰椎骨質代謝異常，考慮骨轉移”。行前列腺病灶穿刺活檢術，病理診斷：高分化前列腺癌（前列腺右體部）?，F(xiàn)癥見：雙下肢無力，陣發(fā)性腰痛，伴脅肋脹痛，麻木感，甚時放射至大腿，活動受限，活動后感乏力、心悸，尿頻數(shù)，排尿困難，夜尿次數(shù)多，時有口干，大便1～2日一行，舌淡暗，苔薄白，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：骨痹病，辨證：肝腎虧虛，瘀毒內結。西醫(yī)診斷：前列腺癌骨轉移（Gleason評分4分）。治法：補益肝腎，祛風止痛，調和氣血。處方：獨活10 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，牛膝10 g，細辛3 g，秦艽10 g，茯苓12 g，川芎12 g，黨參20 g，當歸10 g，徐長卿15 g，白芍10 g，澤瀉10 g，木瓜10 g，威靈仙15g，甘草6g，蜈蚣4條，炮穿山甲5 g。15劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

2診：2015年4月11日，患者自覺腰痛較前有所緩解，口干、尿頻同前，偶有排尿灼熱感，舌尖紅，苔薄白，脈弦數(shù)。前方去蜈蚣、威靈仙，改黨參為太子參，加瞿麥、燈心草。處方：獨活10g，桑寄生15 g，杜仲15 g，牛膝10 g，細辛3 g，秦艽10 g，茯苓12 g，川芎12 g，太子參15 g，當歸10 g，徐長卿15 g，白芍10 g，澤瀉10 g，木瓜10g，甘草6 g，炮穿山甲5 g，瞿麥10 g，燈心草2 g。15劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

3診：2015年5月4日，患者服藥后諸癥好轉，但夜尿次數(shù)仍較多，夜寐欠安，舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。故在原方基礎去燈心草、細辛，加白茅根清熱利尿、酸棗仁養(yǎng)心安神。處方：獨活10 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，牛膝10 g，秦艽10 g，茯苓12 g，川芎12 g，太子參15 g，當歸10 g，徐長卿15 g，白芍10 g，澤瀉10 g，木瓜10 g，甘草6 g，炮穿山甲5 g，瞿麥10 g，白茅根30 g，酸棗仁15 g。15劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。此后多次在該方上加減，患者前癥緩解，未見明顯腰痛不適，日常活動可。

按語：患者年老體衰，加之感受癌瘤之邪，日久不愈，邪客筋骨，日久必致絡脈瘀阻，損傷肝腎，耗傷氣血。結合舌淡暗，苔薄白，脈弦數(shù)，辨證為肝腎兩虛、氣血不足、瘀毒蘊結，治宜扶正與祛邪兼顧，方予滋水涵木之法。本方重用善治久痹的獨活，性善下行，善除久痹，可祛筋骨及下焦的風寒濕邪；桑寄生、徐長卿祛風化濕；澤瀉入腎水而瀉水中之火；牛膝活血以通利肢節(jié)筋脈；杜仲補益肝腎，強壯筋骨；細辛善祛腎陰之風寒濕邪，又除經絡留濕；秦艽祛風濕，利關節(jié)，展筋絡；當歸、川芎養(yǎng)血和血；黨參、茯苓、甘草健脾益氣，合用可補肝腎、益氣血；白芍與甘草相合，尚能柔肝緩急，以助舒筋；木瓜、威靈仙祛風散寒除濕，二藥配伍剛柔相濟，入腑通絡，善治濕邪久病入絡、病變位置較深者；炮穿山甲、蜈蚣為蟲類藥，搜風通絡止痛；諸藥合用，共奏補益肝腎、祛風止痛之功。2診考慮患者長期內分泌藥物治療，易致脾不健運，陰虛內熱。結合舌尖紅，苔薄白，脈弦數(shù)，在滋補肝腎的基礎上改用太子參補氣健脾兼生津，補而不燥；瞿麥、燈心草性微寒，歸心經，清心火，利小便?；颊唛L期規(guī)律中西醫(yī)結合治療，目前已診斷前列腺癌骨轉移4年余，原發(fā)病灶和骨性癌痛控制良好。

6 小 結

中醫(yī)藥治療癌性疼痛毒副作用小，具有一定的療效，尤其是中藥聯(lián)合“三階梯口服藥”可明顯增強止痛效果[23]。系統(tǒng)評價表明中醫(yī)藥治療骨性癌痛有一定的療效[24]，但中醫(yī)藥發(fā)揮作用的理論溯源及現(xiàn)代機理尚不明確?！案文I同源”的生理基礎包括了神經-內分泌-免疫網絡、神經-內分泌-免疫-肝再生調控網絡、髓-肝轉化和干細胞及其組織微環(huán)境[25-29]，內涵十分豐富，但其指導骨性癌痛的治療尚未進入深一步的研究，且骨癌的辨證分型尚無統(tǒng)一標準，需要更深入的研究。