毛偉嬌，謝 敏，董 夏，孟博博，應(yīng)小平

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of liver，PLC）簡(jiǎn)稱肝癌，是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，位于我國(guó)癌癥發(fā)病的第四位及癌癥死亡的第三位[1]。其起病隱匿，發(fā)展迅速，預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅人民的健康和生命。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝癌的發(fā)病多與正氣虧虛、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、邪毒內(nèi)侵等因素有關(guān)，然病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，與肝脾關(guān)系密切[4]。通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛證是肝癌眾多分型中最常見證型之一[5-7]；肝癌早期以肝郁脾虛證為主[8]。因而，探討肝郁脾虛型肝癌的中醫(yī)藥治療具有重要意義。醫(yī)家們治療此型肝癌多從肝脾同調(diào)、養(yǎng)肝體調(diào)肝用、顧護(hù)脾胃之氣著手，療效顯著。通過研究肝郁脾虛型肝癌的治療進(jìn)展有助于指導(dǎo)此類肝癌的臨床治療，更好發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)對(duì)肝癌的認(rèn)識(shí)

1.1 病名中醫(yī)古籍中沒有肝癌病名與病情的系統(tǒng)描述，根據(jù)其外在癥狀和體征，當(dāng)屬于中醫(yī)之肥氣、肝積、臌脹、痞氣、黃疸、癥瘕等范疇[2]。如《難經(jīng)·五十六難》記載：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足”。《靈樞·五變》記載：“人之善病腸中積聚者……皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤。”《素問·腹中論篇》記載：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，……名為鼓脹?！薄妒?jì)總錄》記載：“積氣在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其狀如杯盤牢結(jié)，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消”?！鹅`樞·論疾診尺》記載：“面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，安臥，小便黃赤”。這些記載與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述的肝區(qū)疼痛、神疲乏力、納呆食少、肝腫大、黃疸等癥狀有非常相似之處[3]。

1.2 病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝癌的發(fā)病多與正氣虧虛、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等因素有關(guān)，然病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，與肝脾密切相關(guān)[4]。如《醫(yī)宗必讀》記載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！标U明正氣虧虛是肝癌發(fā)生的條件?！额愖C治裁》強(qiáng)調(diào)“木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆。”提示肝失疏泄，條達(dá)失暢容易影響肝臟功能?！缎l(wèi)生寶鑒》論述：“凡人脾弱或飲食過?；蛏溥^度，不能克化，致成積聚結(jié)塊?！闭J(rèn)為肝癌的發(fā)生與脾胃密切相關(guān)。肝藏血，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣條達(dá)則五臟六腑之氣通順，氣血沖和則百病不生。脾主運(yùn)化，脾氣調(diào)和則氣血生化有源，機(jī)體抵抗力強(qiáng)。若肝臟失疏泄，脾失運(yùn)化則會(huì)導(dǎo)致氣血運(yùn)化失常，機(jī)體正氣虧虛，容易引起各種病理產(chǎn)物蓄積，甚至蘊(yùn)積成瘤。

1.3 辨證分型有關(guān)肝癌的證型雖然眾說紛紜，但是肝郁脾虛證、氣滯血瘀證、肝膽濕熱證、肝腎陰虛證是肝癌常見證型，得到醫(yī)家們廣泛認(rèn)可。司富春等[5]研究1979年6月至2010年6月中國(guó)期刊數(shù)據(jù)庫（CNKI）收錄的中醫(yī)診治原發(fā)性肝癌文獻(xiàn)，通過頻度分析發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性肝癌眾多證型中肝郁脾虛證最多見。有學(xué)者臨床分析原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型分布特征及演變規(guī)律，發(fā)現(xiàn)眾多肝癌患者中，肝郁脾虛證是原發(fā)性肝癌患者中最常見證型[6-7]。方肇勤等[8]分析原發(fā)性肝癌2060例證候特點(diǎn)，認(rèn)為肝癌早期證候以肝郁脾虛為主?；谝陨衔墨I(xiàn)和臨床研究可推知，肝郁脾虛證是肝癌最常見證型之一，肝癌早期以肝郁脾虛證為主。因而探討肝郁脾虛型肝癌的中醫(yī)藥治療進(jìn)展具有重要意義。

2 肝郁脾虛型肝癌的中醫(yī)藥治療

2.1 肝脾同調(diào)肝郁脾虛型肝癌的發(fā)生與肝、脾二臟直接相關(guān)。肝與脾在生理上相互協(xié)調(diào)，病理上互相影響。中醫(yī)認(rèn)為肝屬木，主疏泄；脾屬土，主運(yùn)化。肝臟疏泄功能正常有助于脾胃運(yùn)化水谷精微；脾胃運(yùn)化功能正常，使肝臟得以濡養(yǎng)，有助于肝臟的生長(zhǎng)、生發(fā)、調(diào)達(dá)舒暢[9]。若肝失疏泄，則脾不能正常運(yùn)化和輸布水谷精微，從而生濕生痰；脾失健運(yùn)，則氣血生化乏源，肝臟不能得到正常的濡養(yǎng)，疏泄異常，極易導(dǎo)致氣滯血瘀。同時(shí)痰凝、氣滯、血瘀也會(huì)進(jìn)一步影響肝脾二臟的功能，造成惡性循環(huán)。因此，肝郁脾虛型肝癌的治療應(yīng)“肝脾同調(diào)”。

袁莉等[10]分析沈敏鶴辨治肝癌的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)其治療肝癌時(shí)多從調(diào)理肝脾入手，臨證時(shí)多使用二陳湯合小柴胡湯加減。二陳湯始見于宋代《太平惠民和劑局方》，功效燥濕化痰、理氣和中；小柴胡湯出自《傷寒論》，功效和解少陽、疏肝利膽、宣暢三焦。兩方合用健脾化痰以絕生痰之源，疏利肝膽以暢三焦之氣。林麗珠門診處方中疏肝理氣、健脾益氣類的中藥使用頻數(shù)均達(dá)處方總數(shù)的二分之一（如柴胡、白術(shù)、枳殼、木香、郁金、茯苓、黨參等）；疏肝及健脾類的藥對(duì)使用頻數(shù)在所有藥對(duì)中最高（如柴胡與枳殼、柴胡與白芍、白術(shù)與茯苓等），同時(shí)基于疏肝健脾的治療原則，林麗珠在臨證時(shí)常以四逆散合四君子湯為主方加減[11]。四逆散出自《傷寒論》，功效行氣解郁、調(diào)和肝脾；四君子湯載于《太平惠民和劑局方》，功效補(bǔ)氣健脾。兩方合用疏肝行氣以調(diào)肝脾，健脾補(bǔ)氣以安正氣。傅華洲根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)方，具體處方：柴胡、郁金各12 g，太子參、茯苓、薏苡仁各30 g，莪術(shù)、麩炒白術(shù)各15 g，炒枳殼10 g，蟬蛻、白豆蔻（后下）各5 g。方中柴胡、枳殼、莪術(shù)、郁金等藥疏肝理氣活血，抑肝木之性；太子參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、白豆蔻等藥健脾益氣滲濕，補(bǔ)后天之本，諸藥共用抑木扶土、肝脾同調(diào)，可達(dá)抗瘤之效[12]。王明媛[13]觀察柴芍六君子湯治療肝郁脾虛型肝癌近期臨床療效，選取80例肝郁脾虛型肝癌患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例，對(duì)照組采取常規(guī)非手術(shù)治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用柴芍六君子湯進(jìn)行治療，通過比較兩組患者的近期治療情況，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的瘤體控制率為87.5%（35/40），對(duì)照組的瘤體控制率為72.5%（29/40），試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），認(rèn)為柴芍六君子湯治療肝郁脾虛型肝癌效果顯著，能夠提高患者的生活質(zhì)量。柴芍六君子湯以四君子湯為基礎(chǔ)方加柴胡、白芍、半夏、陳皮等藥物組成，在健脾補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上能夠舒肝和胃、理氣化痰，達(dá)到調(diào)和肝脾的功用。

肝郁脾虛型肝癌是肝癌常見類型。其與肝脾二臟關(guān)系密切，醫(yī)家們?cè)谥委煏r(shí)多以疏肝健脾為主要原則，雖臨證處方各異，然總以疏肝理氣、健脾化痰為大法。臨床上常使用的藥物有柴胡、枳殼、白術(shù)、半夏、陳皮等，這些藥物配伍使用，共奏調(diào)理肝脾之效，在肝郁脾虛型肝癌的治療中發(fā)揮重要作用。

2.2 養(yǎng)肝體調(diào)肝用肝癌病位在肝，與肝臟關(guān)系密切。肝藏血，主疏泄；肝體陰而用陽。肝血不足，肝失濡養(yǎng)，則會(huì)導(dǎo)致肝體失用，進(jìn)而影響肝的疏泄功能。肝臟疏泄失常，氣機(jī)失調(diào)，容易導(dǎo)致血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物的生成。同時(shí)肝木克脾土，若肝臟功能失常，極易影響脾胃的運(yùn)化功能。這些致病因素相互膠濁，互相影響，既是肝癌的成因也會(huì)導(dǎo)致肝癌患者病情加重。因而治療肝郁脾虛型肝癌在肝脾同調(diào)之時(shí)，還應(yīng)多注意養(yǎng)肝體調(diào)肝用。

陳澤濤依據(jù)肝臟的生理特性，多使用柴胡疏肝散加減治療肝郁脾虛型肝癌[14]。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，方中柴胡、陳皮、枳殼、香附理氣行滯解郁以調(diào)肝用；川芎、芍藥活血養(yǎng)血柔肝以養(yǎng)肝體；甘草調(diào)和諸藥。諸藥并用柔肝與疏肝相結(jié)合，共奏疏肝行氣、活血止痛之功用。邵夢(mèng)揚(yáng)根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在調(diào)肝之時(shí)多使用香附、郁金、白芍等藥物，其中香附、郁金疏肝解郁以調(diào)肝體，白芍養(yǎng)血斂陰以助肝用[15]。傅華洲臨證時(shí)最常使用的藥物有柴胡、郁金、枳殼、莪術(shù)、佛手、八月札、芍藥、三七粉、土鱉蟲等，柴胡、郁金、枳殼、佛手、八月札行氣疏肝以調(diào)肝用；芍藥、三七粉活血柔肝養(yǎng)肝體，諸藥共用肝體得養(yǎng)，肝用得疏[12]。吳玉生依據(jù)肝癌的病因病機(jī)，結(jié)合肝臟的病理特點(diǎn)，主張治療上“體用同調(diào)”，常用柴胡、青皮、陳皮、川楝子、麥芽、薄荷、茵陳等藥物調(diào)肝用，白芍、枸杞、酸棗仁、麥冬、當(dāng)歸、生地黃等藥物養(yǎng)肝體，兩類藥物配合使用可達(dá)疏肝氣而不耗傷肝陰，養(yǎng)陰血而不斂滯肝氣之效；同時(shí)吳玉生自擬肝癌經(jīng)驗(yàn)方，具體方藥：柴胡、白芍、枳殼各15 g，太子參30 g，白術(shù)5 g，砂仁（后下）6 g，五爪龍、薏苡仁各30 g，甘草6 g，全蝎5 g，預(yù)知子、白花蛇舌草各30 g，郁金15 g。該方以柴胡疏肝散合四君子湯為基礎(chǔ)方化裁，氣血并治、體用同調(diào)[16]。李民杰等[17]自擬疏肝健脾化積湯，選取符合中晚期肝癌辨證為肝郁脾虛證患者48例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組24例，發(fā)現(xiàn)治療組療效及疾病控制率均優(yōu)于對(duì)照組，并且兩組患者肝郁脾虛證候積分及生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前改善，治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示疏肝健脾化積湯能提高肝郁脾虛型肝癌患者病情控制率，改善肝郁脾虛證候，提高生活質(zhì)量。疏肝健脾化積湯由柴胡、當(dāng)歸、白芍、黃芪、白術(shù)、茯苓、丹參、郁金、鱉甲、白花蛇舌草等藥物組成，其中柴胡、郁金等藥行氣解郁以調(diào)肝用；當(dāng)歸、白芍、丹參等藥養(yǎng)血活血柔肝以養(yǎng)肝體，諸藥合用共奏疏肝健脾、養(yǎng)血活血之用。

基于肝臟的生理功能和生理特性，肝郁脾虛型肝癌患者容易氣血失衡，進(jìn)而出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、化熱傷陰、陰血不足等肝用太過之實(shí)證和肝體不足之虛證，因而醫(yī)家們治療時(shí)多主張“體用同調(diào)”，選取疏肝、柔肝為治療大法。臨證時(shí)常使用香附、柴胡、郁金行氣疏肝以調(diào)肝體；芍藥、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝以調(diào)肝用，諸藥合用共奏養(yǎng)肝調(diào)肝之功。采用此法，保障了肝臟功能的正常發(fā)揮，有助于肝郁脾虛型肝癌的治療。

2.3 顧護(hù)脾胃之氣《金匱要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！笨芍蔚膯栴}極易影響脾。因而肝郁脾虛型肝癌的治療常需提前顧護(hù)脾胃。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾胃虛弱，氣血生化乏源，機(jī)體正氣不足，容易出現(xiàn)出現(xiàn)全身乏力、納差、腹脹腹瀉等一系列癥狀。古訓(xùn)有云：“胃氣一敗，百藥難治。”脾胃之氣虛弱，藥物無法發(fā)揮功效，導(dǎo)致疾病難以恢復(fù)。同時(shí)脾為生痰之源，脾胃之氣受損則易生濕、生痰，進(jìn)一步加重病情。因而在肝郁脾虛型肝癌的治療中需時(shí)常顧護(hù)脾胃之氣。

針對(duì)肝癌患者脾虛癥狀，徐慧媛常用補(bǔ)中益氣湯、四君子湯、參苓白術(shù)散等加減實(shí)脾氣、養(yǎng)正氣[18]。補(bǔ)中益氣湯出自《內(nèi)外傷辨惑淪》，方中人參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；柴胡、升麻輕清升散以助藥力，諸藥共用益氣補(bǔ)脾。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，方中人參、茯苓、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾；山藥、扁豆、蓮子健脾滲濕，諸藥合用健脾益氣，和胃滲濕。劉偉勝治療肝郁脾虛型肝癌時(shí)多配伍黨參、黃芪、茯苓、砂仁、焦三仙等益氣健脾之藥來保護(hù)患者的脾胃之氣，針對(duì)尚未出現(xiàn)“土虛”癥狀的患者，劉偉勝主張治未病思想，運(yùn)用實(shí)脾法提前干預(yù)，防患于未然[19]。李秀榮臨證時(shí)常以血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸、茵陳蒿湯合六味地黃丸隨證加減，他主張應(yīng)用“實(shí)脾法”扶正培本，“實(shí)脾”是指“調(diào)”與“補(bǔ)”的有機(jī)結(jié)合，“補(bǔ)”是指在脾虛的情況下，采用“甘味”之藥健脾補(bǔ)中，加強(qiáng)脾胃氣血生化，臨證時(shí)常選用六君子湯化裁，防止疾病的傳變、蔓延；“調(diào)”是指用調(diào)和之法，以防脾土壅滯，從而維持脾的正常運(yùn)化功能，同時(shí)改善肝的病理狀態(tài)[20]。楊金坤跟據(jù)肝癌脾虛痰聚的病機(jī)，臨證時(shí)常使用生黃芪、太子參（或黨參）、生白術(shù)（或麩炒白術(shù)）、茯苓、懷山藥、生薏苡仁、雞內(nèi)金、谷芽、麥芽等藥物，其中黃芪、太子參、白術(shù)、懷山藥等健脾益氣；茯苓、生薏苡仁、雞內(nèi)金等健脾化痰，諸藥合用脾氣得固，痰濁得清[21]。陳曉樂等[22]觀察150例接受健脾理氣方綜合治療的肝癌患者，根據(jù)患者的病歷和隨訪資料，計(jì)算生存率并分析其影響因素，發(fā)現(xiàn)以健脾理氣方為基礎(chǔ)方辨證施治，配合西醫(yī)治療，長(zhǎng)期使用能使肝癌患者生存獲益。健脾理氣方是在于爾辛的指導(dǎo)下，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科和中西醫(yī)結(jié)合研究室長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)以及實(shí)驗(yàn)研究的成果，本方以四君子湯為基礎(chǔ)佐以理氣、消導(dǎo)、軟堅(jiān)之品，具有健脾扶正、理氣散結(jié)、解毒消腫的作用，廣泛應(yīng)用于臨床[23]。

益氣健脾是肝郁脾虛型肝癌治療的主要方法之一[24]。肝病易傳于脾，顧護(hù)脾胃之氣至關(guān)重要。具體應(yīng)用時(shí)醫(yī)家們多以補(bǔ)為主，疏導(dǎo)為輔，即補(bǔ)與調(diào)相結(jié)合，重在實(shí)脾。臨床上常以四君子湯、參苓白術(shù)散等方益氣健脾以補(bǔ)脾；血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸等方消導(dǎo)化滯以調(diào)脾。研究表明健脾類的方藥能夠通過多種途徑抑制肝癌的發(fā)生發(fā)展，廣泛應(yīng)用于肝郁脾虛型肝癌的治療[25]。臨床上辨證使用補(bǔ)中與調(diào)和之法，能夠有效提高肝癌治愈率，改善患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

3 總 結(jié)

綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為肝癌當(dāng)屬肥氣、肝積、臌脹、痞氣、黃疸、癥瘕等范疇。其病因與正氣虧虛、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等因素有關(guān)，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，與肝脾關(guān)系密切。通過對(duì)肝郁脾虛型肝癌進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，此型肝癌的臨床治療以疏肝理脾為大法，通過肝脾同調(diào)、養(yǎng)肝體調(diào)肝用、顧護(hù)脾胃之氣達(dá)到治療目的。在3種治療方法的基礎(chǔ)上，醫(yī)家們注意到肝郁脾虛型肝癌在病理發(fā)展過程中易生濕、生痰，因而在治療時(shí)常輔以化痰祛濕。本病證處方選藥多以理氣藥、健脾藥為主，常用藥物有柴胡、白術(shù)、陳皮、黃芪、茯苓、半夏、芍藥、枳實(shí)等，這些藥物多具有疏肝、柔肝、健脾、化痰等功效。若能根據(jù)患者實(shí)際情況，將肝郁脾虛型肝癌的治療方法靈活加以運(yùn)用，可以有效提高此型肝癌的治愈率，減輕臨床癥狀，改善患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。至于其他證型肝癌的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展有待進(jìn)一步探討。