張亞蘭，賀煜竣，宋伯騏，楊凌毓，劉未艾，付 磊

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410005）

《針灸大成》[1]是我國(guó)古代一部綜合性的針灸典籍，對(duì)現(xiàn)代針灸的臨床與研究具有寶貴的指導(dǎo)、借鑒與啟發(fā)作用[2]。頭痛作為一種臨床常見的患者自覺癥狀，可見于多種疾病[3]，在《針灸大成》中有大量相關(guān)文獻(xiàn)記載。筆者通過對(duì)該書中頭痛相關(guān)條文的整理，以期了解古代醫(yī)家對(duì)于頭痛的理論認(rèn)識(shí)和治療方法，為當(dāng)代針灸臨床診療頭痛提供一定借鑒。

1 頭痛的病名

《針灸大成》中頭痛有多種命名，如《針灸大成·頭面門》將頭痛稱之為“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”“腦痛”等。同時(shí)根據(jù)發(fā)病部位、病因、病勢(shì)、病程的不同特點(diǎn)予以不同命名。根據(jù)發(fā)病部位不同，將頭痛稱之為“偏正頭風(fēng)”“正頭風(fēng)”。偏頭痛好發(fā)于頭部的一側(cè)，如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中“偏正頭風(fēng)及兩額角痛”。正頭痛為發(fā)于頭頂部的頭痛，如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》“頭頂痛，名曰正頭風(fēng)”。從病因角度，將痰飲酒毒之頭痛命名為“醉頭風(fēng)”，如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》“醉頭風(fēng)，嘔吐不止，惡聞人言”；將痰兼濕熱酒毒之頭痛命名為“雷頭風(fēng)”，如“雷頭風(fēng)暈，嘔吐痰涎”[4]。從病勢(shì)角度，根據(jù)病勢(shì)淺深將頭痛分別命名為“厥頭痛”“真頭痛”，《針灸大成·難經(jīng)》中“手三陽(yáng)之脈受風(fēng)寒……則名厥頭痛；入連在腦者，名真頭痛”。根據(jù)病程的長(zhǎng)短，將久病之頭痛稱之為“厥逆”，如《針灸大成·奇病論》曰：“人有病頭痛，數(shù)歲不已，名曰厥逆?！?/p>

2 頭痛的病因病機(jī)

2.1 外因《針灸大成》中記載，頭痛可由多種外因和內(nèi)因所致。其中風(fēng)、寒、暑、濕等外邪是導(dǎo)致頭痛的外因，如《針灸大成·骨空論》中記載：“風(fēng)從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒”，指出風(fēng)邪為頭痛的重要致病因素[5]，其所致頭痛多伴有惡寒、汗出、身重等表證特點(diǎn)。《針灸大成·奇病論》中“人有病頭痛……名曰厥逆，謂所犯大寒，內(nèi)至骨髓……腦逆，故令人頭痛”，指出大寒之邪，凝滯經(jīng)脈，深入骨髓，上逆至腦可發(fā)為頭痛，并將其稱之為“厥逆”[6]?！夺樉拇蟪伞るy經(jīng)》中“手三陽(yáng)之脈受風(fēng)寒，伏留而不去者，則名厥頭痛；入連在腦者，名真頭痛”，提出厥頭痛、真頭痛是由于風(fēng)寒伏于手三陽(yáng)之故[7]，若風(fēng)寒之邪隨經(jīng)脈入腦則發(fā)為真頭痛?！夺樉拇蟪伞るs病穴法歌》曰：“一切風(fēng)寒暑濕邪，頭疼發(fā)熱外關(guān)起”，指出風(fēng)、寒、暑、濕均可導(dǎo)致外感頭痛。

2.2 內(nèi)因除風(fēng)寒暑濕等外因外，《針灸大成》中也記載了臟腑經(jīng)絡(luò)疾病、飲食失宜、房室起居不當(dāng)?shù)葍?nèi)因也可造成頭痛。如《針灸大成·刺熱論》中“肝熱病者……其逆則頭痛員員，脈引沖頭也”“心熱病者……熱爭(zhēng)則卒心痛……頭痛，面赤無(wú)汗”“肺熱病者……熱爭(zhēng)則喘咳……頭痛不堪，汗出而寒”，指出肝、心、肺熱，臟腑失和均可引發(fā)頭痛[8]?！夺樉拇蟪伞な?jīng)病井滎俞經(jīng)合補(bǔ)虛瀉實(shí)》載“足太陽(yáng)膀胱經(jīng)……是動(dòng)病：頭痛，目似脫，項(xiàng)似拔，脊痛，腰似折?！闭f明足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣動(dòng)亂可致頭痛，因邪氣沿經(jīng)脈上沖而多伴有眼部、頸項(xiàng)、腰脊疼痛?！夺樉拇蟪伞ぶ伟Y總要》中記載“此癥有痰飲停于胃脘，口吐清涎……名曰醉頭風(fēng)”，飲酒過度，痰濕留滯經(jīng)絡(luò)而造成頭痛?！夺樉拇蟪伞ぶ伟Y總要》：“頭風(fēng)目?！四朔渴逻^多，醉飽不避風(fēng)寒而臥，賊風(fēng)串入經(jīng)絡(luò)”，因房室不節(jié)，傷及正氣，起居失常又感受外邪而發(fā)為頭痛。

2.3 不內(nèi)外因《針灸大成·足陽(yáng)明胃經(jīng)·考正穴法》中提出了因失治誤治而導(dǎo)致的頭痛，如“有人年少氣弱，常于三里、氣海灸之，節(jié)次約五七十壯，至年老熱厥頭痛，雖大寒猶喜風(fēng)寒，痛愈惡暖處及煙火，皆灸之過也。”這種情況所致的頭痛屬于不內(nèi)外因，由于在足三里、氣海穴久灸且艾灸壯數(shù)過多，致陽(yáng)明津液暗耗，陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)氣逆亂而發(fā)為厥頭痛。

3 頭痛的治療

《針灸大成》中詳細(xì)記載了頭痛的多種治療方法，如針刺、艾灸、針灸并用、放血、推拿、火熨等。其中楊繼洲對(duì)于針刺治療方法及針刺手法更有詳細(xì)論述，如針刺補(bǔ)瀉、巨刺、透刺等。在《針灸大成·骨空論》中“風(fēng)從外入，令人振寒，汗出頭痛……調(diào)其陰陽(yáng)，不足則補(bǔ)，有余則瀉?！碧岢隽苏{(diào)陰陽(yáng)、補(bǔ)不足、瀉有余的治療原則。

3.1 針刺治療

3.1.1 針刺選穴

3.1.1.1 辨位歸經(jīng) 頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”，手足三陽(yáng)之脈皆匯聚于頭，督脈直接與腦府相連，其經(jīng)脈失和，脈絡(luò)不通均可導(dǎo)致頭痛的發(fā)生[9]。在治療頭痛時(shí)常根據(jù)頭痛的部位辨證歸經(jīng)[10-11]，選取相應(yīng)經(jīng)脈的腧穴治療。當(dāng)頭痛發(fā)于一側(cè)且伴有目銳眥疼痛時(shí)，可選取少陽(yáng)經(jīng)腧穴治療?！夺樉拇蟪伞な?jīng)脈歌》載：“手經(jīng)少陽(yáng)三焦脈……耳后痛兼目銳”“足脈少陽(yáng)膽之經(jīng)……所生頭痛連銳?！敝赋鲆蚴稚訇?yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)均循行于頭部一側(cè)，且經(jīng)過目銳眥，其頭痛多發(fā)為頭側(cè)部而連及目銳眥，此時(shí)可循經(jīng)取穴治療[12-13]，如《針灸大成·要訣》中“陽(yáng)池專一止頭疼”，手少陽(yáng)三焦經(jīng)可取陽(yáng)池，足少陽(yáng)膽經(jīng)可取懸顱、頷厭治療，如《針灸大成·百癥賦》中“懸顱、頷厭之中，偏頭痛止”。頭后部疼痛伴頸腰部疼痛者可選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴治療，在《針灸大成·十二經(jīng)脈歌》中“足太陽(yáng)經(jīng)膀胱脈……是動(dòng)頭疼不可當(dāng)，項(xiàng)如拔兮腰似折”，指出足太陽(yáng)膀胱經(jīng)從頭走足，由頭后部下循經(jīng)過頸部、腰部，其所致頭痛多伴有頸腰部疼痛，此時(shí)可取本經(jīng)穴位治療，如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中“頭痛難低：申脈·金門·承漿”。《針灸大成·標(biāo)幽賦》曰：“頭風(fēng)頭痛，刺申脈與金門。”

手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、督脈亦與頭痛關(guān)系密切，也可治療頭痛。手太陽(yáng)小腸經(jīng)之頭痛可取后溪，如《針灸大成·通玄指要賦》中“頭項(xiàng)痛，擬后溪以安然”，因手太陽(yáng)小腸經(jīng)于大椎與督脈相交，又與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣相通，可治療頭項(xiàng)部疾病。足陽(yáng)明胃經(jīng)之頭痛者可取神庭，如《針灸大成·玉龍賦》“神庭理乎頭風(fēng)”、《針灸大成·玉龍歌》“頭風(fēng)嘔吐眼昏花，穴取神庭始不瘥”。手陽(yáng)明大腸經(jīng)“入下齒中”，其頭痛多連及牙齒，治療時(shí)可循經(jīng)遠(yuǎn)部取穴，如《針灸大成·雜病十一穴歌》“頭風(fēng)頭痛與牙疼，合谷三間兩穴尋”、《針灸大成·長(zhǎng)桑君天星秘訣歌》“牙疼頭痛兼喉痹，先刺二間后三里”。督脈“入腦內(nèi)”、為“陽(yáng)脈之海”，其頭痛可循經(jīng)局部取穴治療[14]，如《針灸大成·玉龍歌》“若是頭風(fēng)并眼痛，上星穴內(nèi)刺無(wú)偏”、《針灸大成·勝玉歌》“頭痛眩暈百會(huì)好”和“頭風(fēng)眼痛上星?！薄ⅰ夺樉拇蟪伞ば嗅樋傄琛贰扒绊敶缥迦?yáng)前……棱針出血頭風(fēng)愈”。

3.1.1.2 辨證選穴 除了根據(jù)經(jīng)脈循行分經(jīng)取穴外，《針灸大成》中亦記載了辨證取穴，強(qiáng)調(diào)以辨證論治為原則的選穴處方。如《針灸大成·玉龍歌》中“偏正頭風(fēng)有兩般，有無(wú)痰飲細(xì)推觀，若然痰飲風(fēng)池刺，倘無(wú)痰飲合谷安。風(fēng)池刺一寸半，透風(fēng)府穴，此必橫刺方透也，宜先補(bǔ)后瀉，灸十一壯。合谷穴針至勞宮，灸二七壯?！备鶕?jù)平素有無(wú)痰飲而辨證論治[15]：若素有痰飲，又感受風(fēng)邪，風(fēng)痰互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)為頭痛者，在治療時(shí)當(dāng)先扶正防止外邪再次侵襲，后瀉少陽(yáng)郁熱、祛風(fēng)化痰；若平素?zé)o痰飲者，感受風(fēng)邪，當(dāng)以合谷祛風(fēng)止痛為主。風(fēng)邪侵襲之頭痛分寒、熱之別，其熱者多用針刺瀉法以瀉熱，寒者多以灸法以散寒，如外因所致的風(fēng)寒頭痛灸風(fēng)池，《針灸大成·勝玉歌》載：“頭風(fēng)頭痛灸風(fēng)池”。風(fēng)熱頭痛瀉列缺，《針灸大成·靈光賦》載：“偏正頭疼瀉列缺”。

3.1.1.3 經(jīng)驗(yàn)選穴 在《針灸大成》中楊繼洲主張取穴少而精，書中大量記載了治療頭痛的效穴[16]。在《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中楊繼洲詳細(xì)記載了針刺八脈交會(huì)穴中后溪、申脈、足臨泣、外關(guān)以分別治療督脈、陽(yáng)蹺脈、帶脈及陽(yáng)維脈等奇脈之頭痛。如后溪治療督脈之頭痛[17]，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》載：“督脈……頭疼眼腫淚漣漣，腿膝背腰痛遍……凡治后癥，必先取后溪為主。”督脈為“陽(yáng)脈之?！保偠搅?yáng)經(jīng)脈，調(diào)節(jié)陽(yáng)經(jīng)氣血。督脈為病，人體一身屬陽(yáng)之頭后側(cè)、腰背部、腿后側(cè)盡疼痛，此時(shí)針刺治療以后溪為主，結(jié)合不同兼證予不同配穴。如針刺申脈治療陽(yáng)蹺脈之頭痛，在《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中“陽(yáng)蹺脈……惡風(fēng)自汗頭疼……凡治后癥，必先取申脈為主”，因太陽(yáng)主人體一身之表，外邪侵襲，膀胱經(jīng)脈首當(dāng)其沖，陽(yáng)蹺脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)相交于申脈，經(jīng)氣相通故外感風(fēng)熱可致陽(yáng)蹺脈之頭痛，治療時(shí)以申脈穴為主穴，根據(jù)病情配合它穴。如足臨泣治療帶脈之頭痛，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》曰“帶脈……頭風(fēng)痛腫項(xiàng)腮連，眼腫赤疼頭旋……凡治后癥，必先取臨泣為主”，帶脈如帶環(huán)腰一周，與足少陽(yáng)膽經(jīng)交會(huì)，兩脈經(jīng)氣相通，因足少陽(yáng)膽經(jīng)“起于目銳眥”“循頸”“下加頰車”，故其風(fēng)熱頭痛多伴有眼赤、腮腫連項(xiàng)，又足臨泣為足少陽(yáng)膽經(jīng)的輸穴，《靈樞·邪氣藏府病形》[18]曰“滎輸治外經(jīng)”，在治療時(shí)可以足臨泣穴為主，隨癥加減。如外關(guān)治療陽(yáng)維之頭痛，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》載“陽(yáng)維脈……頭項(xiàng)眉棱皆痛”，陽(yáng)維脈與諸陽(yáng)脈聯(lián)絡(luò)，分布于頭、項(xiàng)、眉棱各部?！峨y經(jīng)懸解》[19]云：“陽(yáng)維主一身之表，病則表傷而苦寒熱?！比絷?yáng)維失于維絡(luò)，則多見陽(yáng)證、表證[20]，其所致頭痛多伴有項(xiàng)部及眉棱骨疼痛，在治療時(shí)以外關(guān)穴為主，隨癥加減，如《針灸大成·蘭江賦》中“傷寒在表并頭痛，外關(guān)瀉動(dòng)自然安”。

在卷六《考正穴法》中記載頗多單穴治療頭痛的經(jīng)驗(yàn)，如“孔最……咽腫頭痛”“魚際……身熱頭痛”“合谷……頭痛脊強(qiáng)”“豐隆……風(fēng)痰頭痛”“陽(yáng)溪……厥逆頭痛”“噫嘻……小兒食時(shí)頭痛”“涌泉……頭痛目?！薄邦h厭……主偏頭痛”“風(fēng)池……偏正頭痛”等。

3.1.2 針刺方法與針刺補(bǔ)瀉 正如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所言：“故善用針者……以右治左，以左治右?！睂?duì)于偏頭痛的治療，楊繼洲善于運(yùn)用健側(cè)腧穴調(diào)暢氣血，疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)[21]，如《針灸大成·雜病穴法歌》載“偏正頭疼左右針（左疼針右）”。對(duì)于偏頭痛難愈者，則采用透刺以加強(qiáng)療效[22-23]，如《針灸大成·玉龍歌》曰：“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷……風(fēng)池刺一寸半，透風(fēng)府穴，此必橫刺方透也……合谷穴針至勞宮。”

在針刺補(bǔ)瀉方面，楊繼洲重視補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和陰陽(yáng)的原則，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)瀉手法在頭痛治療中的運(yùn)用。針刺治療頭痛多以瀉法為主，如《針灸大成·席弘賦》“列缺頭痛及偏正，重瀉太淵無(wú)不應(yīng)”、《針灸大成·靈光賦》“偏正頭疼瀉列缺”、《針灸大成·蘭江賦》“傷寒在表并頭痛，外關(guān)瀉動(dòng)自然安”、《針灸大成·雜病十一穴歌》“攢竹絲空主頭疼，偏正皆宜向此針，更去大都除瀉動(dòng)……曲池合谷先針瀉”?；蛞匝a(bǔ)瀉結(jié)合，如《針灸大成·玉龍歌》“偏正頭風(fēng)有兩般……風(fēng)池刺一寸半，透風(fēng)府穴，此必橫刺方透也，宜先補(bǔ)后瀉”；《針灸大成·十二經(jīng)病井滎俞經(jīng)合補(bǔ)虛瀉實(shí)》“足太陽(yáng)膀胱經(jīng)……補(bǔ)：用酉時(shí)，至陰，為井金。金生水，虛則補(bǔ)其母。瀉：用申時(shí)，束骨，為俞木。水生木，實(shí)則瀉其子”，運(yùn)用本經(jīng)五輸穴子母補(bǔ)瀉法治療足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣動(dòng)亂所致頭痛。

3.2 其他治法《針灸大成》中除了針刺療法外，還記載了艾灸、針灸并用、放血、火熨、推拿等方法治療頭痛，并重視各種治療方法的適應(yīng)證，推崇各有所宜。如艾灸風(fēng)池穴以治療風(fēng)寒頭痛，《針灸大成·勝玉歌》載“頭風(fēng)頭痛灸風(fēng)池”。或針灸并用治療虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證，《針灸大成·玉龍歌》“偏正頭風(fēng)有兩般……風(fēng)池刺一寸半，透風(fēng)府穴，此必橫刺方透也，宜先補(bǔ)后瀉，灸十一壯。合谷穴針至勞宮，灸二七壯”、《針灸大成·馬丹陽(yáng)天星十二穴治雜病歌》“頭疼并面腫……針入五分深，令人即便安（灸三壯）”。如前頂放血治療邪實(shí)之頭痛，《針灸大成·行針總要歌》曰“前頂寸五三陽(yáng)前……棱針出血頭風(fēng)愈”。如火熨法治療寒甚痛極之頭痛，《針灸大成·針內(nèi)障要歌》載“腦風(fēng)牽動(dòng)莫狐疑……痛極仍將火熨宜”。如運(yùn)用推拿治療小兒頭痛，因小兒臟腑嬌嫩，病情變化迅速，其頭痛者可采取《針灸大成·手法歌》中“頭痛推取三關(guān)穴，再掐橫紋天河連”。運(yùn)用手部陽(yáng)池穴按摩治療頭痛，如《針灸大成·陰掌圖各穴手法仙訣》“掐陽(yáng)池，止頭痛”。

4 頭痛傳變及預(yù)后

疾病傳變及預(yù)后的判別，對(duì)于臨床醫(yī)生指導(dǎo)患者康復(fù)，把握疾病的走向具有重要意義。《針灸大成》中論述了頭痛的發(fā)展演變規(guī)律，以及預(yù)后兇險(xiǎn)、死期不可刺的情況。如《針灸大成·治癥總要》記載“偏正頭風(fēng)，發(fā)來連臂內(nèi)痛，或手足沉冷，久而不治，變?yōu)榘c瘓，亦分陰陽(yáng)針之”，偏頭痛病久不愈可逐漸演變成癱瘓。另外頭痛因失治誤治，邪氣可沿經(jīng)脈傳至眼部致外瘴、胬肉侵睛等眼病，如《針灸大成·治癥總要》“目患外瘴……頭風(fēng)灌注瞳人，血?dú)庥恳纾鲜⑾绿?，故有此病”、“肉侵睛……此癥從何而得？……或頭風(fēng)不早治，血貫瞳人”。對(duì)于起病急暴，病情危重的真頭痛，則預(yù)后兇險(xiǎn)[24]，如《針灸大成·治癥總要》中“真頭痛，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”；又《針灸大成·續(xù)增治法·雜病》載“真頭疼，手足青至節(jié)，死不治”，此乃陰邪直中髓海，元陽(yáng)衰敗而不治[4]。

5 小 結(jié)

頭痛的發(fā)病原因眾多，患者基數(shù)龐大，癥狀由輕到重不一而足，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量，給個(gè)人和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種臨床常見病、多發(fā)病，也是自古以來眾多醫(yī)家的關(guān)注點(diǎn)。《針灸大成》由楊繼洲集明以前各代醫(yī)家之所長(zhǎng)，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)編撰成書，其中對(duì)于各種臨床常見病的病因病機(jī)及其治療均有論述。筆者通過對(duì)《針灸大成》中頭痛部分的探究與剖析整理成文，以期為頭痛的臨床治療提供更多的理論依據(jù)和治療思路?！夺樉拇蟪伞分腥嬗涗浟烁鞔t(yī)家對(duì)頭痛病的不同認(rèn)識(shí)和治療方法，例如：“火熨治療寒極頭痛”“掐陽(yáng)池，止頭痛”“艾灸風(fēng)池穴”等。當(dāng)今社會(huì)針灸因操作安全、療效可靠、費(fèi)用低廉，備受世界矚目，深受國(guó)內(nèi)外患者喜愛，而更多的傳統(tǒng)治法在千百年來的傳承中大都遺失，傳世者僅十之一二，因此挖掘古代經(jīng)典醫(yī)籍中優(yōu)秀治療技術(shù)的工作變得尤為重要，深挖典籍，勢(shì)在必行。