曹丹，李偉莉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

缺乳指產(chǎn)婦哺乳期內(nèi)乳汁甚少，或無(wú)乳可下。多發(fā)生于產(chǎn)后2～3d至半月內(nèi)，亦可發(fā)生在整個(gè)哺乳期。近年來(lái)，隨著孕產(chǎn)婦年齡的升高、剖宮產(chǎn)率的增加、術(shù)后切口疼痛，社會(huì)心理因素等，導(dǎo)致該病的發(fā)生率升高，同時(shí)奶粉使用加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，奶粉安全問(wèn)題威脅嬰兒的健康。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療的藥物較少，易被新生兒通過(guò)乳汁吸收，安全性待進(jìn)一步研究。中醫(yī)藥治療該病歷史悠久，療效顯著且相對(duì)安全。李偉莉名中醫(yī)從事中醫(yī)婦科臨床、科研、教學(xué)三十余載，對(duì)該病的治療方面?zhèn)鞒兄杏钟袆?chuàng)新，用藥具有特色?，F(xiàn)將李偉莉名中醫(yī)治療產(chǎn)后缺乳的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

診療特色

1 預(yù)防優(yōu)于治療，重視早期干預(yù)調(diào)護(hù)

李師提出“預(yù)防優(yōu)于治療”，提出營(yíng)養(yǎng)不良或過(guò)剩、體重控制不當(dāng)、作息不規(guī)律、情志不遂、惡露持續(xù)時(shí)間超過(guò)10d、分娩方式、家族史、偏頗體質(zhì)等，是缺乳發(fā)病的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)代研究表明[1]，對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施早期干預(yù)調(diào)護(hù)，可從源頭上減少哺乳期疾病的發(fā)生。

營(yíng)養(yǎng)不良或過(guò)剩、體重控制不當(dāng)者，李師引導(dǎo)她們平衡營(yíng)養(yǎng)，合理控制體重增幅，可適當(dāng)食黃豆、木瓜、河蝦、花生燉豬蹄等，有利于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，均衡乳汁營(yíng)養(yǎng)，有效減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生[2]。作息不規(guī)律者，囑其盡量規(guī)律作息，保證睡眠質(zhì)量，可有效增加乳汁量[3]。情志不遂易影響乳汁分泌及母親角色轉(zhuǎn)變[3]。李師囑其調(diào)節(jié)孕產(chǎn)期情緒，聽(tīng)舒緩的音樂(lè)，可調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，使泌乳的始動(dòng)時(shí)間提前，增加泌乳量[4]。惡露持續(xù)時(shí)間超過(guò)10d者應(yīng)及時(shí)就診，完善婦科檢查，血常規(guī)、凝血功能、血HCG、HPL、B超或診刮等檢查，以明確診斷。李師臨床發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)者比順產(chǎn)者更易罹患該病，故囑患者盡量順產(chǎn)，認(rèn)為可能與體位限制、產(chǎn)時(shí)出血、切口疼痛、精神緊張、使用麻醉藥等因素相關(guān)，研究表明[5]關(guān)于產(chǎn)后第一天泌乳量，平產(chǎn)者較剖宮產(chǎn)者多。與此同時(shí)，李師提出該病與孕產(chǎn)婦的體質(zhì)有相關(guān)性，臨證發(fā)現(xiàn)該病患者多有氣虛、氣郁等癥狀，常有家族病史，故孕期主動(dòng)評(píng)估偏頗體質(zhì)、早識(shí)別、早干預(yù)，可降低該病的發(fā)生率，也為后期既病論治提供依據(jù)。

李師提出產(chǎn)后一周是防治的“黃金時(shí)間”。分娩后發(fā)生泌乳Ⅱ期，受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，孕酮、泌乳素減少，催乳素與催產(chǎn)素共同作用于乳腺以啟動(dòng)并維持泌乳。產(chǎn)后2～4d乳汁量明顯增加，母乳傳遞速度約在產(chǎn)后36～48h內(nèi)增加，產(chǎn)后4d后下降；母乳成分的變化也在產(chǎn)后3天內(nèi)完成；且新生兒出生半小時(shí)內(nèi)吸吮反射最強(qiáng)，吸吮刺激可促泌乳素、縮宮素的分泌，增加乳腺管內(nèi)壓以促進(jìn)泌乳。臨床發(fā)現(xiàn)，嬰兒斷臍后早吮吸，可使乳房較早充盈，乳汁量增多，促進(jìn)初產(chǎn)婦對(duì)于母乳喂養(yǎng)的信心。早期排空乳房有利于乳汁產(chǎn)量的提高，產(chǎn)后2天內(nèi)尤為顯著[6]。李師認(rèn)為把握產(chǎn)后一周防治的“黃金時(shí)間”，否則乳腺上皮細(xì)胞萎縮，療效欠佳。

2 審病求因，既病論治

乳汁根于先天，為后天氣血、經(jīng)脈所養(yǎng)，賴氣的運(yùn)行。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，及產(chǎn)后婦女“多虛、多瘀”的特點(diǎn)，李師提出其病位在肝、脾、肺，主要病機(jī)是乳汁化源不足或運(yùn)行不暢，以本虛標(biāo)實(shí)為主。臨床從肝、脾、肺論治，自擬增乳方，靈活化裁，配合使用針刺及耳穴埋豆治療，療效頗佳。

脾胃虛弱為本病發(fā)病基礎(chǔ)。脾胃運(yùn)化水谷精微，為乳汁生成的源泉。《諸病源候論》表述產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)耗傷氣血津液，乳汁生化乏源而致缺乳。《產(chǎn)后氣血兩虛乳汁不化》中記錄乳汁來(lái)源于氣血，氣血虛弱致乳汁不行。若產(chǎn)婦素體脾胃虛弱或思慮過(guò)重，加之產(chǎn)時(shí)耗氣傷血、惡露未絕、或產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)失慎皆可致脾胃虛弱，生化乏源，行氣不足以致缺乳。

肝氣郁結(jié)、肝失濡養(yǎng)是本病的病機(jī)關(guān)鍵?！度彘T(mén)事親》提到婦人無(wú)乳多因氣郁閉塞乳絡(luò)。《景岳全書(shū)》補(bǔ)充到：缺乳原因多為血虛兼憂怒所傷。女子以肝為先天，產(chǎn)時(shí)失血，致肝失濡養(yǎng)，加之情志不暢，肝失疏泄，乳絡(luò)不通，乳汁運(yùn)行不暢而致缺乳；若肝氣橫逆犯脾，致肝郁脾虛，脾虛則生痰濕，進(jìn)一步影響乳汁化生及運(yùn)行。此外，妊娠、分娩、產(chǎn)后并發(fā)癥、社會(huì)心理因素等可導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平變化，內(nèi)分泌功能不穩(wěn)定，影響垂體釋放催乳素，致哺乳困難，推遲泌乳的始動(dòng)時(shí)間。產(chǎn)婦精神壓力過(guò)大等可導(dǎo)致腎上腺素升高，乳汁血流量減少，進(jìn)入乳房的相關(guān)激素及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少，導(dǎo)致乳汁量的減少。

肺氣宣降失常是本病的重要病因。肺主宣降，朝百脈，合皮毛，司腠理開(kāi)合。肺氣宣降，一助氣血生成，乳汁化生，二助肝氣疏泄，乳絡(luò)通暢。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》提出血?dú)饬髯⒂诮?jīng)脈上達(dá)于肺，肺又將血?dú)廨斔椭寥戆倜}及皮毛。朱丹溪也提出“提壺揭蓋法”。若產(chǎn)后多汗，氣隨津泄，津血同源，多汗傷血，影響乳汁化生；汗出則肺氣虛弱，失于肅降，沖任氣血升降失調(diào)，乳汁分泌受阻；或肺氣虛弱，腠理不固，易外感淫邪，邪郁肌表[7]，加之氣郁、痰濕致婦人常有乳房部位對(duì)應(yīng)的肩背部疼痛，肌腠不通，影響肺氣宣降，進(jìn)一步影響脾胃氣血生化、肝氣疏泄及乳房經(jīng)脈的通暢。若醫(yī)者過(guò)用發(fā)汗解表藥，使正氣更虛，無(wú)以生乳。李師創(chuàng)新性的提出從肺論治，在治療中輔以宣肺解表法，疏通乳房及肩背部表面肌腠、疏肝氣以散結(jié)通乳。

3 自擬驗(yàn)方，靈活化裁

李師針對(duì)產(chǎn)后缺乳患者，自擬增乳湯，臨證靈活化裁，療效頗佳。該方包括黃芪、當(dāng)歸、熟地、川芎、麥冬、枸杞子、漏蘆、王不留行、桃仁、紅花、佛手、香附、路路通、山茱萸、巴戟天、白芍、葛根、羌活、甘草等。方中黃芪益氣健脾，為“補(bǔ)氣圣藥”，氣旺則血速生；當(dāng)歸[8]“養(yǎng)血而不凝滯、活血而不傷血”，可興奮子宮平滑肌，促進(jìn)子宮復(fù)舊及排除惡露，同時(shí)潤(rùn)腸通便，可兼顧產(chǎn)后大便難的生理特點(diǎn)，并調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化功能，增加食欲，共益乳汁之源。枸杞子[9]、山茱萸[10]皆有補(bǔ)肝益腎填精，提高免疫、延緩衰老的作用；巴戟天[11]可改善生殖能力；熟地“益女子血”，白芍、麥冬養(yǎng)血滋陰生津，三者相伍，增強(qiáng)滋陰補(bǔ)血功效。香附具有雌激素樣作用[12]，治療子宮內(nèi)膜容受性差、抗抑郁、鎮(zhèn)痛抗炎等功效；佛手[13]具有保護(hù)血管內(nèi)皮，抑制血管平滑肌增殖的作用，兩藥疏肝理氣通絡(luò)，皆可松弛平滑?。惶胰?、紅花通行血絡(luò)、散血瘀，臨床常搭配川芎通達(dá)全身之氣血，活血化瘀調(diào)經(jīng)，行氣開(kāi)郁止痛，五藥配伍增強(qiáng)行氣活血之效，使乳汁疏通有道。王不留行走而不守，通經(jīng)利便下乳，可興奮子宮，促進(jìn)乳汁分泌[14]；路路通[15]抗炎殺菌，搭配漏蘆通經(jīng)下乳；葛根能使泌乳素增加，松弛血管平滑肌，改善乳汁積滯；羌活宣肺解表，兩者共用疏通乳房肌腠，暢乳絡(luò)。甘草調(diào)和諸藥。整方寓通于補(bǔ)，標(biāo)本兼治，共奏益乳汁之源，疏通乳絡(luò)之效。若乳房觸之有塊者，酌加蒲公英、夏枯草；痰濕阻滯者酌加陳皮、半夏、瓜蔞子；惡露不絕者酌加五靈脂、益母草。

4 其他療法

李師認(rèn)為經(jīng)絡(luò)不暢也是缺乳的常見(jiàn)原因之一。多條經(jīng)脈循行均經(jīng)過(guò)乳房，《經(jīng)效產(chǎn)寶》提出產(chǎn)后乳汁分泌不足的原因包括氣血虧虛和經(jīng)絡(luò)不調(diào)。若產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁，肝失調(diào)達(dá)，沖任氣機(jī)不暢，累及乳脈乳絡(luò)，澀塞不通，乳汁運(yùn)行受阻而致缺乳。李師臨床上根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”原則，使用膻中、乳根、少澤為主穴，其中膻中穴為任脈穴，可理氣寬中；乳根屬“胃經(jīng)”，可行陽(yáng)明胃經(jīng)氣血；少澤為井穴及缺乳驗(yàn)穴。氣血虛弱者加脾俞、胃俞、足三里、中脘；肝氣郁結(jié)者加肝俞、期門(mén)、太沖，用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法留針20min?，F(xiàn)代研究表明，針灸可通過(guò)雙向調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，提高乳汁能量及密度，增加乳汁營(yíng)養(yǎng)[16-17]。此外，配合使用耳穴壓丸可緩解乳房脹痛，促進(jìn)乳汁分泌[18-20]，取乳腺、交感、胸、子宮、內(nèi)分泌耳穴壓丸并按壓，并留置數(shù)天，囑患者每次按壓數(shù)分鐘至耳廓潮紅發(fā)熱為度。

病案舉例

孫某，女，30歲，已婚，初診日期：2020年 7月23日。主訴：產(chǎn)后8d，乳汁清稀量少。初診：患者于2020年7月16日平產(chǎn)一男嬰，純母乳喂養(yǎng)，現(xiàn)乳汁量少，質(zhì)清稀，乳房柔軟無(wú)脹痛，惡露量少，色淡，面色無(wú)華，神疲乏力，氣短汗出，頭暈?zāi)垦?，形體瘦削，肢體倦怠，納少，寐可。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛緩。查體：雙乳柔軟，未觸及腫塊，雙乳無(wú)壓痛。宮底于臍恥之間，會(huì)陰處切口愈合良好，子宮復(fù)舊不全。中醫(yī)診斷：缺乳-氣血虛弱型。治療：益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎填精。方用增乳湯加減：黃芪 15g，當(dāng)歸 15g，熟地 10g，川芎 10g，麥冬10g，枸杞子 10g，漏蘆 10g，王不留行 10g，桃仁 10g，紅花 10g，佛手 10g，路路通 10g，山茱萸 10g，巴戟天10g，白芍 10g，葛根 10g，羌活 10g，甘草 3g。7 劑，1 劑/d。并囑患者保證產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)情志，培養(yǎng)嬰兒主動(dòng)吮吸母乳的習(xí)慣。

二診：2020年8月1日患者服藥后，乳房較前充盈，乳汁漸增，分泌通暢，仍不足喂養(yǎng)，自覺(jué)腰部酸痛，頭暈?zāi)垦］^前好轉(zhuǎn)，食欲稍加，入睡困難，多夢(mèng)易醒，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。原方加酸棗仁10g，遠(yuǎn)志10g，繼服5劑。隨訪2月，奶水正常，母嬰健康。

按：乳血同源，產(chǎn)后缺乳臨證多本虛標(biāo)實(shí)，治療重在采用益乳汁之源，疏通乳絡(luò)之法。李師結(jié)合病史、癥狀、乳房觸診、乳汁及惡露情況，佐以舌脈辨證分析，該患者產(chǎn)后氣血津液大傷，生化乏源而缺乳，當(dāng)重點(diǎn)把握"氣血虛弱"的病機(jī)，治療上予益乳汁之源以增乳。方用增乳湯加減，全方配伍，既益乳之源，又通乳之絡(luò)，乳汁自多。二診時(shí)患者乳汁漸增，但乳血同源，有形止血不能速生，故原方繼進(jìn)，加酸棗仁、遠(yuǎn)志改善睡眠。

結(jié) 語(yǔ)

由于孕產(chǎn)婦年齡的升高、剖宮產(chǎn)率的增加、社會(huì)心理等因素，導(dǎo)致了產(chǎn)后缺乳發(fā)病率升高，母乳喂養(yǎng)率逐年下降，嚴(yán)重影響了母嬰雙方的身心健康。在這些背景下，李師提出導(dǎo)致產(chǎn)后缺發(fā)病的危險(xiǎn)因素，根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后情況，從肝脾肺論治，自擬驗(yàn)方，靈活化裁，配合針刺及耳穴埋豆治療，縮短治病周期，增加治愈率。