胡子晨，王峰

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，并累及整個(gè)關(guān)節(jié)組織的關(guān)節(jié)疾病，最終會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍以及整個(gè)關(guān)節(jié)面的損害，具體表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬、肥大及活動(dòng)受限。在我國40歲以上的人群中該病的發(fā)病率及致殘率較高，給人民群眾的生產(chǎn)生活帶來諸多不便[1]。筆者在實(shí)際臨床工作中亦多見該病患者，祖國醫(yī)學(xué)中更有對(duì)此病的深刻認(rèn)識(shí)，其中作為金元四大家之一的李東垣所著《脾胃論》中闡述的思想便對(duì)肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎具有很好的臨床指導(dǎo)意義。膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)屬于“骨痹”范疇，《素問·長刺節(jié)論》曾云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”[2]。

脾胃生理功能與后天元?dú)?/h2>

李東垣生于金元時(shí)期，時(shí)值戰(zhàn)亂，百姓顛沛流離。富有者喜食肥甘厚味，脾為濕所困，胃為食所傷；貧困者饑寒交迫，飲食不潔，同樣中傷脾胃，于是百病由生。正是在這樣的社會(huì)環(huán)境下，以李東垣為代表的金元醫(yī)家創(chuàng)立了對(duì)后世影響深遠(yuǎn)的脾胃學(xué)說，對(duì)中醫(yī)理論做出巨大貢獻(xiàn)。在“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[3]中言脾的生理功能為：脾主運(yùn)化、脾主統(tǒng)血、脾主升清、脾主藏意；言胃的生理功能為：胃主受納腐熟水谷、胃主通降，以降為和、胃喜潤惡燥；教材詳細(xì)的闡述了脾與胃的生理功能，指出了脾胃功能的正常發(fā)揮在人生長發(fā)育中的作用。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”[4]。此言就明確指出李東垣對(duì)于脾胃與人體元?dú)庵g關(guān)系的認(rèn)識(shí)，即李東垣認(rèn)識(shí)到脾胃生理功能的正常發(fā)揮能充分滋養(yǎng)后天元?dú)狻，F(xiàn)代學(xué)者探析李東垣《脾胃論》學(xué)術(shù)思想的文獻(xiàn)中，也明確了《脾胃論》中關(guān)于脾胃生理功能與后天元?dú)庵g的關(guān)系，如李冬[5]認(rèn)為脾胃乃滋養(yǎng)元?dú)庵?，脾胃虛衰諸病所生；王天琪[6]等認(rèn)為脾胃為生命根本，人以胃氣為本；劉彥妍等[7]認(rèn)為《脾胃論》旨在闡發(fā)“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，認(rèn)為“脾胃為后天元?dú)庵尽?。查閱現(xiàn)代相關(guān)文獻(xiàn)，脾胃生理功能的正常發(fā)揮能滋養(yǎng)后天元?dú)?，這幾為多數(shù)學(xué)者所公認(rèn)。元?dú)庀忍焓苤诟改?，而后天充養(yǎng)于脾胃，先天元?dú)怆y以改變，則人體元?dú)獾某溆c否就依賴于脾胃是否能夠充分滋養(yǎng)后天元?dú)?。脾胃之氣無損，則能源源不斷滋養(yǎng)元?dú)?，脾胃之氣若傷，則元?dú)獠荒鼙怀漯B(yǎng)，營衛(wèi)之氣亦會(huì)失去化生之源，內(nèi)不能滋養(yǎng)五臟六腑，外不能衛(wèi)外而為固也，百病自然由生也。而元?dú)庥址Q原氣，是人體最根本、最重要的氣，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。元?dú)庖粍t可以推動(dòng)人體的生長發(fā)育和生殖功能，二則可以推動(dòng)各臟腑、形體、經(jīng)絡(luò)、官竅的生理活動(dòng)[3]。這就將元?dú)獬渥闩c否與“骨痹”發(fā)病的病因病機(jī)聯(lián)系起來了，即元?dú)獬渥銊t四肢骨骼的生理活動(dòng)能得到充分發(fā)揮，“骨痹”不易生，反之則“骨痹”易生。而脾胃的生理功能正常與否又關(guān)乎元?dú)猓⑽腹δ苷t元?dú)鈦碓闯渥?，反之則元?dú)馍刹蛔?，進(jìn)而導(dǎo)致骨痹的發(fā)生。改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)起飛，城市化工業(yè)化迅速進(jìn)行，廣大人民群眾的生活水平得到巨大提升，喜食肥甘厚味而不知節(jié)制者眾多，油膩之品最易生痰濕，脾喜燥惡濕，濕困脾土，脾“居中央，灌四旁”的生理功能得不到發(fā)揮，四肢百骸之病便易發(fā)生。而飲食不知節(jié)制，暴飲暴食亦會(huì)損傷胃氣，使胃受納腐熟水谷能力受損，水谷精微不能化生，進(jìn)而不能通過脾輸注于四肢，這也是現(xiàn)代社會(huì)肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的常見原因，有別金元時(shí)期百姓大多受凍餒之苦、感受外邪而致的風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎。

肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎

膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名屬“骨痹”，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（“十二五”普通高等教育本科國家級(jí)教材）中屬肢體經(jīng)絡(luò)病證中“痹證”范疇。參考“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，將“痹證”分為四個(gè)證型，分別為風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、痰瘀痹阻證及肝腎兩虛證，筆者在本文中著重論述肝腎兩虛型痹證（肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎）的防治。在痹證的四大證型中，尤以肝腎兩虛型痹證（肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎）與脾胃之間的關(guān)系最為密切。肝腎兩虛型痹證（肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎）的主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹畸形，屈伸不利，肌肉消瘦，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿，遺精，或骨蒸勞熱，心煩口渴，頭暈?zāi)垦?，失眠。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)[8]。肝腎陰虛則有一派陰虛之象，陰陽俱虛則以陽虛表現(xiàn)為主，兼有陰虛之象?！豆强茖W(xué)》[9]中對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①近1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；③關(guān)節(jié)液實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增多；④年齡≥40歲；⑤晨僵<30min；⑥膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦聲；滿足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6條即可診斷。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)以疼痛、功能障礙、畸形為主。此病的中醫(yī)辨病西醫(yī)辨病都不難，較難之處在于中醫(yī)的辨證，但只要用心體察，抓住辨證要點(diǎn)，并非難事。肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病人群多在四十歲以上，臨證之時(shí)，雖考慮患者多為中老年，但若后天元?dú)庵静粋?，能夠充分充養(yǎng)五臟六腑，亦不至于肝腎虧虛至此。肝腎虧虛多為表象，脾胃內(nèi)傷乃是根本。

脾胃與肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系

對(duì)于“骨痹”的病因病機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》中已有諸多條文闡述，如《素問·痿論》云：“脾主身之肌肉”，《靈樞·本神》亦指出：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”，《素問·太陰陽明論》中更明確指出：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”[2]。可見，四肢關(guān)節(jié)筋骨疾病與脾胃功能之間的聯(lián)系密切，脾氣虛則不能為胃行津液以養(yǎng)四肢關(guān)節(jié)，四肢關(guān)節(jié)得不到充分給養(yǎng)，肌肉萎縮，骨骼失用，病痛乃生。張國磊[10]等認(rèn)為，脾虛正氣不足是致痹的內(nèi)因，脾虛正氣不足在痹病的整個(gè)病機(jī)演變過程中起著重要作用。文彬[11]等也認(rèn)為，在李東垣提出“脾胃論”思想以后，明清醫(yī)家在實(shí)踐中也得出了脾胃虛弱會(huì)致痹病的發(fā)生，認(rèn)為調(diào)理脾胃對(duì)于痹病的治療具有重要意義?！秲?nèi)經(jīng)》已將四肢骨骼疾病與脾胃生理病理之間的關(guān)系闡述清楚，這也為李東垣創(chuàng)立脾胃學(xué)說，深刻認(rèn)識(shí)此類疾病內(nèi)在病機(jī)奠定了基礎(chǔ)。而李東垣素來尊崇《內(nèi)經(jīng)》，其所著《脾胃論》中對(duì)《內(nèi)經(jīng)》原文的引用多達(dá)百條[12]。其學(xué)術(shù)思想深受《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》以及其師張?jiān)氐挠绊懀葹橹匾暺⑽?。本文所要論述的肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎就與脾胃功能的強(qiáng)弱密切相關(guān)。如上文所述，現(xiàn)代社會(huì)風(fēng)餐露宿者少，而得此病者不少反增，何也？飲食不節(jié)也。發(fā)達(dá)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，人們不缺飲食營養(yǎng)，缺的是飲食節(jié)制之心，脾胃既傷，再欲滋補(bǔ)肝腎，往往事倍功半，療效甚微。如遇庸醫(yī)，胃氣已傷，脾為濕困，予滋膩之方治肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎，則不僅無效，反而更添患者痛楚，為醫(yī)者，不可不查。劉明偉[13]認(rèn)為脾主四肢、主津液，關(guān)節(jié)液性狀粘稠，流動(dòng)性小，灌注于骨節(jié)之間，對(duì)骨節(jié)起潤滑及緩沖作用，關(guān)節(jié)液與脾土有密切關(guān)系。關(guān)節(jié)液的重要作用之一便是起到潤滑作用，膝關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)液過少，骨與骨之間的摩擦便會(huì)加重，會(huì)加重病人的疼痛感，致使痹證的加重，這也是關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的理論基礎(chǔ)之一，但玻璃酸鈉注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎學(xué)術(shù)上存在爭議，在此不作過多論述。趙夢云等[14]也認(rèn)為脾胃虛弱，納運(yùn)失常會(huì)導(dǎo)致骨骼關(guān)節(jié)失養(yǎng)，肌肉消瘦，難以保護(hù)筋骨。蓋言之，脾胃功能盛衰與肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。

討 論

中醫(yī)藥防治膝骨關(guān)節(jié)炎大多分證論治，林木南等[15]認(rèn)為補(bǔ)腎柔肝是治療肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎的根本大法，同時(shí)宜陰陽并補(bǔ)，養(yǎng)陽在滋陰之上，藥物以溫性為主。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[16-17]認(rèn)為正氣不足是肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的關(guān)鍵，因此治法也多從扶助正氣，補(bǔ)益肝腎入手。林茂貴、宋林萱利用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析100例OA患者，認(rèn)為健脾祛邪中藥能夠?qū)切躁P(guān)節(jié)炎起到治療作用[18]。蔡玉梅等則從針灸治療的角度，認(rèn)為選取足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)穴位治療膝骨關(guān)節(jié)炎，能較快緩解患者的疼痛感[19]。馬天馳[20]認(rèn)為健脾氣、升脾陽、運(yùn)脾濕有助于調(diào)暢脾胃氣機(jī)，保養(yǎng)脾胃。吾師上門診時(shí)，我常常侍診左右，時(shí)覺吾師在治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，患者常訴療效甚佳。嘗問之，其曰：“熟讀經(jīng)典，必有感悟”。門診中對(duì)于辨證屬肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，而又愛食肥甘厚味之人，觀吾師用藥必先調(diào)其脾胃，除脾濕，扶胃氣，待脾胃和而后再予以補(bǔ)益肝腎之品治之，效如桴鼓，令我暗自欽佩。門診中曾遇患者王某，訴右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛不適伴活動(dòng)受限1年余。遍訪名醫(yī)，自訴曾服用中藥湯劑（具體不詳）治療，亦曾服用NSAIDs類藥物（塞來昔布），雖止一時(shí)之痛，病情卻依然反復(fù)，令其痛苦不已?；颊咭惨蜻B服數(shù)月西藥，腸胃不適，不欲再服用此類藥物，遂至吾師處以求治療。吾師觀其身材，腹大腰圓，問其所從何業(yè)、平素飲食，乃知其是一商人，平日應(yīng)酬甚多，酒肉不離身，觀其舌苔白膩，脈細(xì)。查其右側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：右側(cè)股骨下端、脛骨上端及髕骨緣可見骨質(zhì)增生、變尖，髁間嵴增生，關(guān)節(jié)面尚光整，關(guān)節(jié)間隙未見明顯變窄，髕上囊密度增高。提示其右膝關(guān)節(jié)退行性變并髕上囊積液。吾師告知患者病屬肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎，然欲治療，必先調(diào)其脾胃，依其個(gè)人情況，方選參苓白術(shù)散加減，服之半月，患者再來就診之時(shí)，訴服方后右側(cè)膝骨仍痛，但自覺胃口變好。再診，便以補(bǔ)益肝腎為主，健脾益氣為輔，加用獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、秦艽、地黃等，服之一月余，自訴疼痛大為減輕。兩月之間，患者竟與吾等相交為友，并勉勵(lì)我年輕一輩鉆研中醫(yī)，受用終身。吾師亦重視醫(yī)患教育，時(shí)常告誡患者該如何飲食保養(yǎng)，顧護(hù)脾胃。這也是他時(shí)常告誡年輕醫(yī)生的，良好的醫(yī)患教育能提高病人的依從性，提高臨床療效，對(duì)醫(yī)生與患者皆是益事?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“治病必求于本”蓋言此矣。