王耀東，楊佩佩，盧雨蓓

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730030

2 甘肅省中醫(yī)院 甘肅蘭州 730050

泄瀉是以大便排泄次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏，甚者瀉出如水樣為主的病癥[1]。《景岳全書》謂“泄瀉之因，惟水火土三氣為最[2]”分言寒氣、熱氣、濕氣為泄瀉發(fā)生常見病因，而濕為發(fā)病的主要病理因素，氣化則濕亦化，治療以通調(diào)五臟氣機(jī)為主，升降通暢則濕去瀉止。張景岳認(rèn)為“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”故泄瀉的發(fā)生核心不離脾胃，中焦脾胃樞機(jī)不利，升降失常，清濁不分，下而為泄。“升降出入，無(wú)器不有”，脾胃為氣機(jī)升降之軸樞，中焦氣機(jī)斡旋，升清降濁，維護(hù)機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)的各種機(jī)能活動(dòng)和變動(dòng)制化[3]。泄瀉病位雖主責(zé)于脾但同時(shí)與各個(gè)臟腑之間有密切聯(lián)系，在生理及病理上互相影響，若其中任何一臟氣機(jī)升降失調(diào)，必然引起相關(guān)生克臟腑的病理變化，可表現(xiàn)為肺失宣肅、腸腑失降，肝失疏泄、腎氣不升等，臟腑氣機(jī)不和，攝納無(wú)權(quán)，津液失運(yùn)夾雜水谷致瀉，故泄瀉的形成與臟腑氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)失調(diào)有密切的關(guān)系。

肺腸氣機(jī)升降相因，理肺調(diào)腸，以上治下

肺與大腸在生理上密切相關(guān)，二臟互為表里，氣血以經(jīng)絡(luò)互連，相互溝通。肺居上焦，司相傅之職，主一身之氣，朝百脈，主治節(jié)而調(diào)水道。肺氣宣發(fā)，運(yùn)行衛(wèi)氣，調(diào)節(jié)腠理開合，同時(shí)排出濁氣，維持肺臟“清金”的本性，保證肺氣正常肅降[4]。肺氣肅降，布散津液，借三焦水道，下行而濡潤(rùn)大腸，腸腔潤(rùn)澤，排便則滑暢有度。大腸者，傳導(dǎo)之官，燥化殘?jiān)?，主津化液，以通為用，更虛更?shí)，氣機(jī)以降為順，降則排泄正常傳化有序。唐容川在《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》講：“大腸之所以傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故傳導(dǎo)”。說(shuō)明大腸“傳導(dǎo)”是以肺氣肅降為前提，肺氣正常宣肅是腸腑通暢以發(fā)揮“瀉而不藏”生理功能的必要條件，氣機(jī)升降出入運(yùn)行正常時(shí)腸道的運(yùn)輸和傳導(dǎo)功能方能正常發(fā)揮。

肺與大腸在病理上互相影響，若肺臟氣虛，外受寒邪，則氣機(jī)升降失常，水道通調(diào)失職，津液失司，大腸燥化不及，濕邪下注則致泄瀉，臨床上此類泄瀉多便溏而不臭，伴有咳嗽氣喘，神疲懶言，舌淡白而脈弱。肺為“華蓋”，以其位居高且稟“金”性，性主沉降，大腸為六腑之一，居下焦之位，以降為順，以通為用，二臟在病位上“肺極高，大腸極下”，上下氣機(jī)相通，升降互相協(xié)調(diào)。肺腸氣機(jī)失和所致的泄瀉，治療重在升提肺氣，復(fù)肺之肅降之職，兼顧開宣肺氣，輔以通達(dá)腸腑氣機(jī)，以順應(yīng)六腑以降為順的生理特性。《素問(wèn)·離合真邪論》言“以上調(diào)下，以左調(diào)右”，即是言下病上治。腸病治肺，即是通過(guò)調(diào)節(jié)肺氣宣肅來(lái)調(diào)理大腸的病變，是對(duì)下病上治的靈活運(yùn)用。唐容川在《血證論》言“大腸……與肺相表里，故病多治肺以治之”。臨床上通過(guò)開宣或肅降肺氣來(lái)調(diào)節(jié)腸腑的通降，使氣順泄止。張從正在《儒門事親·卷二》提出：“設(shè)若飧泄不止，日夜無(wú)度，完谷下出，發(fā)汗可也?！奔囱员硇皟?nèi)陷，表里失和所致的泄瀉，通過(guò)發(fā)汗解表，扶正升陽(yáng)，透邪外出，使表里和合，氣機(jī)升降有序，泄瀉則自止。方選人參敗毒散化裁治療外邪內(nèi)陷而致的泄瀉，是取喻嘉言“逆流挽舟”之旨，開玄府逐邪氣，使表邪疏散氣血通暢[5]，邪去則病止。方中人參甘溫，補(bǔ)元?dú)狻卦?yáng)，解表虛；羌活、獨(dú)活解表散寒開玄府透邪外出，風(fēng)藥以勝濕；柴胡辛苦，其性升散，升舉下陷之清陽(yáng)，前胡歸肺經(jīng)，性善降泄肺氣，二藥升降相配，推陳致新，暢達(dá)氣機(jī)，使臟腑相和。桔梗升提肺氣，為舟楫之藥，載藥上行入肺，《本草崇原》言：“桔梗，治少陽(yáng)之脅痛，上焦之胸痹，中焦之腸鳴，下焦之腹?jié)M。”可通行三焦之氣。枳殼降肺氣以順應(yīng)腸腑通降之性，《珍珠囊》云：枳殼，破氣，泄肺中不利之氣。”兩藥合用，升降相合，使肺氣升宣，腑氣得降，氣機(jī)調(diào)暢；川芎為血中氣藥，開散氣血郁結(jié)；茯苓健脾滲濕，助土運(yùn)化；甘草補(bǔ)益中土，調(diào)和諸藥。諸藥合用，使肺氣順，中土運(yùn)，表邪解，泄瀉止。

肝失疏泄，氣機(jī)失暢，理全身氣機(jī)以止瀉

黃元御在《四圣心源·天人解》中述：“水、火、金、木，是名四象。四象即陰陽(yáng)之升降，陰陽(yáng)即中氣之浮沉”言五臟氣機(jī)升降以中央土之氣為核心，四象輪旋，水木升于左，金火降于右，一氣周流，協(xié)調(diào)臟腑正常運(yùn)作，若臟腑失和，樞機(jī)不利，升降倒行，則氣機(jī)逆亂?！瓣庩?yáng)者，左右之道路也”肝為少陽(yáng)，主升發(fā)，肺為少陰，主肅降，故肝氣左升，肺氣右降，龍虎回環(huán)，協(xié)調(diào)一身氣機(jī)升降。肝肺經(jīng)氣為十二臟腑經(jīng)氣流注的終始，肝經(jīng)注經(jīng)氣入肺，維持人體氣機(jī)升降，若肝郁不暢致肝氣旺盛，肺失充養(yǎng)，肝旺反侮肺金，致肺失通調(diào)之能，水液下走大腸而成泄瀉；若肝郁化火，火熱下迫擾動(dòng)腸腑亦可致瀉，治以丹梔逍遙散合升降散加減，使氣機(jī)得通，脈絡(luò)得暢，郁熱消散，泄瀉可止[6]。肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，調(diào)暢津液輸布，協(xié)調(diào)脾胃之氣運(yùn)動(dòng)有序，疏泄失常，脾運(yùn)失健，清陽(yáng)不升反下陷可見胸脅脹滿、腹瀉、腹脹諸癥。《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免”，說(shuō)明土得木疏，輸布正常水谷乃化，若疏泄之職失司則氣機(jī)升降乖常，腐熟運(yùn)化障礙，水谷走腸則生泄瀉?！吨t(yī)必辨》云：“肝氣一動(dòng)，即乘脾土”，肝氣旺盛，疏泄太過(guò)，橫逆犯胃致中氣虧虛胃失和降，升降失常，多表現(xiàn)為兩脅脹痛，瀉必腹痛，瀉后痛緩，臨床常以痛瀉要方加減以疏肝健脾、祛濕止瀉，方中陳皮理氣燥濕，利中焦氣機(jī)，配伍防風(fēng)疏散肝脾之氣，調(diào)理肝脾氣機(jī)，使二臟氣機(jī)順暢則泄瀉可止，說(shuō)明恢復(fù)相關(guān)臟腑氣機(jī)的升降是治療泄瀉的重要條件。現(xiàn)代研究表明[7]，痛瀉藥方能夠抑制炎性因子對(duì)腸粘膜的損傷，明顯改善泄瀉的癥狀。許景藩教授[8]認(rèn)為脾雖為氣機(jī)升降樞紐，但肝的疏泄可以直接影響脾胃氣機(jī)的升降及水谷的代謝，在臨床治療中以“泄木安土”為治則，施以烏梅丸加減以酸收斂攝，安中止瀉。遲莉麗教授[9]認(rèn)為泄瀉多為肝郁脾虛，土虛木乘，治療上宜“土中瀉木”，運(yùn)用加味理腸飲健脾柔肝，方藥以四君子湯、痛瀉藥方為主，臨床治療中多獲良效。通過(guò)疏理肝氣，氣機(jī)升降暢達(dá)則瀉止，故見肝之病知肝傳脾，肝脾同治則臟腑安和。

脾胃失調(diào)，樞機(jī)不利，調(diào)中氣升降以止瀉

《四圣心源·天人解》言：“氣含陰陽(yáng)，則有清濁……清濁之間，是謂中氣，陰陽(yáng)升降之樞紐，所謂土也?！逼⑽笧闅鈾C(jī)升降之軸樞，脾氣上升輸精于皮毛筋骨，榮養(yǎng)臟腑，充實(shí)四肢，且協(xié)助胃氣通降。胃主受納腐熟，消谷磨食，轉(zhuǎn)輸糟粕，以通為用，以降為順。軸樞運(yùn)轉(zhuǎn)，左旋則水木生升正常，右旋則火金收藏?zé)o妄，故升降有序則五臟調(diào)和。脾與胃以膜相連，燥濕相濟(jì)，脾運(yùn)受損，氣機(jī)升降失常，濕盛而不運(yùn)，水濕流溢，水谷并走二腸，下趨為泄?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄”。脾胃居于中焦，司升降之職，若升降反作，濕濁下流，則生泄瀉。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“濕盛則濡瀉”，濕邪困厄脾土，脾陽(yáng)不振，水谷無(wú)以腐熟，分清降濁機(jī)能失職，水濕挾谷，發(fā)為泄瀉。臨床常以大便時(shí)溏時(shí)瀉，或夾水谷，腹脹不舒，神疲乏力，舌苔白膩，脈緩等為主要表現(xiàn)?！夺t(yī)方集解》謂“治脾胃者，補(bǔ)其虛、除其濕、行其滯、調(diào)其氣而已”。故治泄瀉首重調(diào)理氣機(jī)，其虛者補(bǔ)之以四君子湯加減、濕者化之以藿樸夏苓湯加減、滯者行之以柴胡疏肝散加減，通過(guò)補(bǔ)益、化濕、行氣之法，復(fù)脾胃之升降，調(diào)其氣以止瀉。李中梓提出“治瀉九法”其中“升提法”認(rèn)為“氣屬于陽(yáng)，……升、柴、羌、葛之類鼓舞胃氣上騰，則注下自止。”通過(guò)升麻、柴胡、葛根等升舉陽(yáng)氣，引清氣上行，助胃氣通降，使氣機(jī)調(diào)暢，諸癥自平。

腎氣不升，元陽(yáng)失運(yùn)，益氣機(jī)之源以止瀉

腎為氣之根，主臟腑氣化，是五臟氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的源泉，腎陰腎陽(yáng)協(xié)調(diào)相濟(jì)，腎氣充盈，攝納有權(quán)，促進(jìn)脾胃之氣升降有序，使脾氣不至上升太過(guò)，胃氣不至下降太甚。《華佗神醫(yī)秘傳》[10]所言“腎泄者，五更溏泄也”，此即命門火衰，不能溫煦脾土，陰寒內(nèi)盛，閉藏失職，不能固攝，溏泄則作。腎為元陽(yáng)之根，五臟之陽(yáng)氣皆此而發(fā)，其氣上升，澤養(yǎng)肝木，肝木應(yīng)生發(fā)之氣，協(xié)調(diào)肺脾腎三臟的正常運(yùn)作。若命門火衰，陽(yáng)氣不至，肝木生發(fā)乏源，陽(yáng)氣不升反降，清陽(yáng)在下，則生飧泄。腎為水臟，蒸騰津液，通過(guò)肺臟散布水氣于全身，維持機(jī)體水液正常代謝。腎者胃之關(guān)，主司二便，腎陽(yáng)不足，火不暖土，運(yùn)化失常，水濕泛濫，下注為瀉。臨床多見五更泄瀉伴有腹痛，肢冷惡寒，腰膝酸軟，舌淡苔白脈沉遲。

在治療上，填命門之火，壯元陽(yáng)之根，益氣機(jī)之源以止瀉，常以四神丸加減以補(bǔ)火助土、澀腸止瀉。方中補(bǔ)骨脂性味辛溫，溫腎助陽(yáng)，補(bǔ)命門之火，火旺乃可生土。肉蔻辛溫，溫補(bǔ)脾陽(yáng)使其健運(yùn)有權(quán)，陽(yáng)復(fù)則脾運(yùn)。五味子味咸入腎，其味酸收斂下陷氣機(jī)以固腎益氣。吳茱萸辛熱，燥脾以除濕。四藥合用，使元陽(yáng)之火旺盛，脾土堅(jiān)固，陽(yáng)復(fù)而瀉自止。劉佳星[11]等人通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用四神丸治療脾腎陽(yáng)虛型泄瀉可引起腸道菌群變化，具有調(diào)節(jié)腸道菌群微生態(tài)的平衡，臨床應(yīng)用可取得顯著效果。羅由同[12]將符合脾腎陽(yáng)虛型臨床條件的100名泄瀉病患者分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組采用復(fù)方地芬諾酯合諾氟沙星膠囊治療，觀察組采用中藥四君子湯聯(lián)合四神丸加減治療，結(jié)果表明觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩者合用脾腎雙補(bǔ)，補(bǔ)益腎中之火，復(fù)脾胃升降之機(jī)。

小 結(jié)

氣機(jī)升降失常是泄瀉發(fā)生重要病因，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，泄瀉不僅責(zé)之于脾胃，還與其他臟腑氣機(jī)升降失常有密切關(guān)系，臨床治療要順應(yīng)臟腑氣機(jī)升降規(guī)律，熟悉藥物升降之性，遣方用藥要兼顧臟腑氣機(jī)升降的生理特性，從整體觀念入手，謹(jǐn)守臟腑病機(jī)，使其條達(dá)而致和平，因勢(shì)利導(dǎo)，循循和之。