施倍倍，王共強(qiáng)，馬心鋒，張龍，韓詠竹

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所 安徽合肥 230061

產(chǎn)后抑郁癥（Postpartum depression，PPD）是指分娩后最常見(jiàn)的精神障礙[1]，對(duì)產(chǎn)婦、嬰兒、家庭以及社會(huì)造成嚴(yán)重的影響，主要表現(xiàn)為產(chǎn)婦在產(chǎn)后出現(xiàn)心情壓抑、興趣和愉快感喪失，疲累感增加，精力下降等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)自傷、自殺以及殺嬰的行為。PPD主要發(fā)生在產(chǎn)褥期[2]。有研究表明，僅母乳喂養(yǎng)的女性相比配方奶粉喂養(yǎng)或母乳與奶粉結(jié)合喂養(yǎng)的女性的PPD發(fā)病率較低，母乳喂養(yǎng)有利于促進(jìn)母嬰間的關(guān)系，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[3]。國(guó)內(nèi)西醫(yī)治療PPD目前以心理干預(yù)及抗抑郁藥為主，但考慮到母乳喂養(yǎng)以及抗抑郁藥存在不良反應(yīng)等因素，相當(dāng)一部分患者治療依從性差[4]。中醫(yī)藥在治療PPD中療效可觀，副作用相對(duì)較少[5]，對(duì)于有母乳喂養(yǎng)需要的患者來(lái)說(shuō)中醫(yī)療法更容易被接受。產(chǎn)后“多虛”“多瘀”的生理病理特點(diǎn)，與“肝主疏泄”密切相關(guān)。本文將從“肝主疏泄”理論入手，對(duì)PPD的中醫(yī)認(rèn)識(shí)進(jìn)行初步淺析。

“肝主疏泄”的生理及病理

1 “肝主疏泄”的生理功能

“肝主疏泄”是中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的一個(gè)概念，是指五臟中肝的一部分生理功能[6]。肝主疏泄，肝屬木，寓意疏通、宣泄、條達(dá)、升發(fā)之性。溫仕倩[7]等認(rèn)為肝臟疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)全身氣血陰陽(yáng)，進(jìn)而將“肝主疏泄”的功能概括為調(diào)暢精神情志、維持氣血運(yùn)行和生殖功能等?！蹲x醫(yī)隨筆·卷四》言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。因此，肝臟得以正常疏泄，則肝氣升發(fā)，全身氣機(jī)暢達(dá)、氣和志達(dá)、氣血得以運(yùn)行，臟腑功能協(xié)調(diào)正常[8]。

2 “肝主疏泄”的病理表現(xiàn)

《素問(wèn)·舉痛論》言：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！笨梢?jiàn)，中醫(yī)情志病可影響全身氣機(jī)[9]，亦可傷及五臟六腑，而肝主疏泄，與氣機(jī)升降息息相關(guān)，若肝之功能受擾，則易導(dǎo)致一系列的病理變化。肝氣郁結(jié)是肝疏泄，氣機(jī)郁滯的表現(xiàn)，是肝臟疾病中常見(jiàn)的病理變化，其基本病理變化主要體現(xiàn)在精神抑郁和氣機(jī)失調(diào)兩個(gè)方面。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)生物體面臨慢性應(yīng)激時(shí)可出現(xiàn)與郁證相似的臨床表現(xiàn)，符合肝主疏泄功能異常則氣機(jī)郁滯的病理變化[10]?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)·郁證門(mén)》云：“既郁之久，病變多端”。肝氣郁結(jié)，久而肝郁化火，或肝陽(yáng)上亢，或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。

產(chǎn)后“多虛多瘀”

1 產(chǎn)后“多虛”

《丹溪心法·產(chǎn)后》論曰：“產(chǎn)后無(wú)得令虛，當(dāng)大補(bǔ)氣血為先。雖有雜證，以末治之。一切病多是血虛，皆不可發(fā)表”[11]。清·吳謙曰：“產(chǎn)后血虛，心氣不守，神志怯懦，故令人驚悸，恍惚不寧也”[12]。肝血為肝主疏泄的正常運(yùn)行提供了物質(zhì)基礎(chǔ)[13]，而孕婦產(chǎn)創(chuàng)出血且需要?dú)獾耐苿?dòng)，大多數(shù)婦女經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的分娩之后，氣血耗傷，損傷陰液，加之產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，使得產(chǎn)婦陰血更傷。《傅青主女科》云：“凡病起于血?dú)庵?，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚?！笨梢?jiàn)產(chǎn)后虛甚?！鹅`樞·五音五味》言：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！睔鉃檠畮洠獮闅庵?，氣血之間相互依存、互根互用，傷于血，必影響到氣，傷于氣，亦影響到血。肝為藏血之臟，既能儲(chǔ)存血液，又能調(diào)節(jié)血量，因此產(chǎn)后氣血耗傷常累及于肝。

2 產(chǎn)后“多瘀”

氣與血之間互根互用，且肝主疏泄、藏血，若肝之功能受影響，則易于拂郁，若產(chǎn)后心情難抒，抑郁寡歡，可致肝失條達(dá)、疏泄失常，肝氣郁結(jié)，則易于情緒激動(dòng)或抑郁。“郁而不舒則皆肝木之病矣”。肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，行血受阻，可致血瘀；婦女產(chǎn)后氣血俱傷，氣行則血行，氣虛運(yùn)血無(wú)力，血行不暢，或氣虛失于統(tǒng)攝，血溢于脈外，亦可致瘀。

基于“肝主疏泄”對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

1 基于“肝主疏泄”探討PPD

中醫(yī)學(xué)尚未見(jiàn)產(chǎn)后抑郁癥的病名，根據(jù)本病多見(jiàn)的情緒低落、精神抑郁、喜悲欲哭、失眠多夢(mèng)、神志恍惚等臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)的“郁證”“臟躁”“產(chǎn)后諸癥”等范疇。《類證治裁》云：“凡上升之氣，皆從肝出。”肝性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝為剛臟，屬木，肝氣舒暢、條達(dá)、升發(fā)，全身氣機(jī)調(diào)達(dá)則心情愉悅[14]；肝氣不舒，氣機(jī)不暢而好發(fā)肝郁病證?；诟沃魇栊估碚?，PPD主要與肝主疏泄功能失常密切相關(guān)，張景燾《香易塘醫(yī)話》謂：“婦人善懷而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多”。產(chǎn)后耗傷氣血津液，加之情志不暢，肝失疏泄，則氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，心神受擾，故而形成郁證?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》王冰注[15]曰：“郁，謂郁抑天氣之甚也”，趙迪[16]等認(rèn)為肝主疏泄與五行有聯(lián)系，隨著五運(yùn)六氣的變化而引影響著五臟六腑功能的變化。有學(xué)者將PPD的主要病因和發(fā)病機(jī)理歸結(jié)為3個(gè)方面的不足，即虛、郁和瘀，因產(chǎn)后虛弱，且氣血俱虛，陰液耗傷，血府失充失養(yǎng)，虛火內(nèi)動(dòng)，上擾神明；加之肝氣無(wú)以化生，肝氣不舒；再加之產(chǎn)后多瘀，血行不暢，影響臟腑生理功能，從而導(dǎo)致郁證[17]。現(xiàn)代研究表明，肝主疏泄與情志密切相關(guān)的原因責(zé)之于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)功能，情志不暢影響大腦的功能從而導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)功能的紊亂[18-19]。結(jié)合上文，筆者認(rèn)為肝主疏泄功能異?？芍職庋缓停橹静粫?，甚至影響各項(xiàng)身體機(jī)能活動(dòng)；相反，若產(chǎn)后拂郁，加之未予治療和引導(dǎo)，亦可影響臟腑的功能。

2 基于“肝主疏泄”論治PPD

PPD是一種特殊生理時(shí)期的情志障礙，其在臨床上的分型較多，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。許琳潔等通過(guò)收集分析前人的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)PPD的證型以肝氣郁結(jié)、痰熱郁結(jié)、脾腎兩虛、心脾兩虛、氣虛血瘀最為常見(jiàn)，其中用方頻率較高的是逍遙散、歸脾湯和甘麥大棗湯[20]。李玉香等認(rèn)為分娩以及哺乳過(guò)程皆會(huì)耗血，肝藏血不足，無(wú)以化生肝氣，從而導(dǎo)致肝之疏泄功能受影響，因此PPD的證型主要為血虛肝郁證，并在心理疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上予疏解肝郁、補(bǔ)養(yǎng)肝血的方藥，以調(diào)節(jié)PPD患者的神經(jīng)內(nèi)分泌水平[21]。胡虹宇[22]等人以平肝解郁法結(jié)合心理療法治療PPD，發(fā)現(xiàn)該法療效佳、副作用小，且可降低血清孕酮水平，提高血清雌二醇水平。有研究發(fā)現(xiàn)，加味逍遙散結(jié)合抗抑郁藥治療郁癥比單用抗抑郁藥的效果明顯[23-24]。張仲景在《傷寒雜病論》中有諸多疾病的臨床表現(xiàn)和辨治與PPD相似，如奔豚氣、驚悸、臟躁、梅核氣等。韓明向認(rèn)為PPD的主要病機(jī)是肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，郁久化火，治療上以疏肝解郁、清肝瀉火為主[25]。

《婦人大全良方》曰：“改易心志，用藥扶持?！苯Y(jié)合上文所述，PPD的治療應(yīng)采用藥物結(jié)合心理疏導(dǎo)的方法，符合新醫(yī)學(xué)模式（生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式）。臨床上對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的分型雖無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，但總體上基于“肝主疏泄”的理論。根據(jù)“肝主疏泄”的生理及病理表現(xiàn)，筆者認(rèn)為導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后肝氣郁結(jié)的原因有兩個(gè)方面：一是產(chǎn)后婦女氣血驟傷，氣血失于濡養(yǎng)，氣機(jī)郁滯導(dǎo)致肝失疏泄、肝氣郁結(jié)；二是產(chǎn)婦因家庭、社會(huì)等因素，壓力增加，加之情緒未能及時(shí)疏解，久而郁積成疾，肝氣不得舒，從而影響“肝主疏泄”的正常功能。

小 結(jié)

產(chǎn)后抑郁癥目前甚為常見(jiàn)，發(fā)病率較高。PPD危害患病產(chǎn)婦的身心健康，嚴(yán)重者甚至?xí)＜皨胗變旱纳】?，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的影響。產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生與產(chǎn)褥生理和病理有關(guān)，根據(jù)產(chǎn)后多虛多瘀的特點(diǎn)以及患者主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)辨別病證之虛實(shí)。五臟六腑的生理功能離不開(kāi)“肝主疏泄”的指導(dǎo)，其中包括了氣血津液的運(yùn)行和輸布、水谷運(yùn)化、對(duì)情志活動(dòng)以及生殖的調(diào)節(jié)等。結(jié)合上文，我們認(rèn)為PPD主要與“肝主疏泄”功能緊密相關(guān)。中醫(yī)在治療PPD上，提現(xiàn)了整體觀和辨證論治的特點(diǎn)，也提現(xiàn)了安全有效，靈活運(yùn)用的特點(diǎn)。筆者認(rèn)為PPD的病因病機(jī)多責(zé)于肝，主要病因病機(jī)以肝郁氣結(jié)、氣血不和為主，治療上多從肝論治，以疏肝解郁、調(diào)和氣血、安神定志為主，肝氣暢達(dá)，則五臟六腑得以正常運(yùn)作，同時(shí)配合心理療法以及家庭社會(huì)的重視和關(guān)懷。目前中醫(yī)學(xué)對(duì)PPD的認(rèn)識(shí)尚不充分，各大醫(yī)家在辨證分型上有自己獨(dú)特的見(jiàn)解，臨床上運(yùn)用中醫(yī)藥治療該病雖有效果，但是缺乏一定的數(shù)據(jù)以及臨床研究支撐。因此，筆者期望通過(guò)更加完善的中西醫(yī)結(jié)合體系，進(jìn)行全面且系統(tǒng)的辨證論治以及科學(xué)研究，從而提高對(duì)PPD的療效。