姜迎歡，趙宣博，陳楠，趙鳳林

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 重慶市墊江縣中醫(yī)院 重慶 408300

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒雜病論》，見于《傷寒論》第147 條“傷寒五六日，汗出而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”和《金匱要略·瘧病脈證治第四》中“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱”，歷代醫(yī)家在臨床實踐中不斷豐富其理論內(nèi)涵，并用于治療多種疾病，但對于病機(jī)卻眾說紛紜，大多從《傷寒論》單一條文注解，結(jié)合《傷寒》與《金匱》同時分析者少甚。導(dǎo)師趙鳳林教授認(rèn)為《傷寒論》與《金匱》本就是由后世醫(yī)家將《傷寒雜病論》以六經(jīng)辨證和臟腑辨證為綱目整理編次后分別命名而成，一經(jīng)一緯，實質(zhì)是不可分割的[1]，故學(xué)習(xí)探究時應(yīng)將兩部分有機(jī)結(jié)合來分析條文。柴桂姜湯在兩書中雖治療不同疾病，但從中醫(yī)論治四大特點之一—異病同治[2]來看，兩病于各自病程中所表現(xiàn)出的病機(jī)是必然是一致的，因此導(dǎo)師結(jié)合兩條條文，并結(jié)合中藥特性來推演分析本方病機(jī)和藥用特點。

百家爭鳴

從古至今，柴胡桂枝干姜湯就是《傷寒論》備受爭議的條文之一，歷代醫(yī)家對其病機(jī)闡述意見不一。吳謙《醫(yī)宗金鑒》[3]認(rèn)為，此為邪陷少陽而兼表邪未解；成無己《注解傷寒論》[4]、柯琴《傷寒來蘇集》[5]認(rèn)為，不僅表邪未解、邪陷少陽，更有汗下后津液耗傷病機(jī)而非里熱，王肯堂亦此認(rèn)為；方有執(zhí)《傷寒論條辨》[6]亦認(rèn)為，表邪未解，但存在太陽膀胱氣化失常，邪入陽明胃熱傷津；統(tǒng)編教材《傷寒論選讀》認(rèn)為，傷寒汗下后，少陽樞機(jī)不利，三焦失于決瀆，水飲內(nèi)停，終成少陽郁熱兼水飲內(nèi)停[7]，唐容川、陳亦人、郝萬山等也都認(rèn)為存在水飲內(nèi)停病機(jī)[8]；劉渡舟[9]總結(jié)為邪入少陽，氣化不利，津液不布，膽火內(nèi)郁兼太陰虛寒的膽熱脾寒證；胡希恕《傷寒論講座》[10]中指出此為先汗后下，氣逆?zhèn)?，邪熱?nèi)陷的少陽病兼夾表證，馮世綸《六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》[11]中解讀胡希恕觀點時指出，根據(jù)胡老筆記的修改可以看出該證不僅存在誤汗誤下后津液大傷，使邪入半表半里，更因津液虛甚而成半表半里陰證之厥陰病。

拔新領(lǐng)異之病機(jī)詮釋

1 少陽郁熱

從《傷寒論》小柴胡湯證的“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩、喜嘔、口苦、咽干、目?！卑舜蟀Y中不難推知，第147 條柴桂姜湯證中“胸脅滿、往來寒熱”與小柴胡湯證有相同的基本病機(jī)—少陽郁熱，病在少陽。往來寒熱乃少陽病的熱型特點[12]，是邪正交爭、消長變化、互有勝負(fù)的表現(xiàn)；“……邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下……”揭示了少陽病之病位外在表現(xiàn)即在胸脅，邪犯少陽，樞機(jī)不利，故而胸脅滿。

2 少陽陽氣不足

太陽病汗后誤下，邪入少陽傷及少陽陽氣；再者，方中桂枝3 兩，若言其主要用于解表，為何與少陽兼表證的柴胡桂枝湯證中桂枝用1 兩半解表用量加倍，由此推知桂枝功主要在于其辛溫助陽化氣；再結(jié)合癥狀言渴而不嘔，少陽病經(jīng)典八大癥中心煩喜嘔，少陽郁熱，“臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”正說明了本應(yīng)出現(xiàn)由于木克土而導(dǎo)致胃通降功能受限，出現(xiàn)胃氣不降反升出現(xiàn)喜嘔，現(xiàn)卻不嘔，推其成因，少陽陽氣不足，克伐中土不甚，因而未影響胃通降功能，故而不嘔；胸脅滿微結(jié)，一“微”字，也恰反映出少陽陽氣不足，與水氣結(jié)而不甚，此與劉星等[13]主張的胸陽不足觀點不同。

3 水氣博結(jié)

《內(nèi)經(jīng)·瘧論篇第三十五》言“此皆得之夏傷于暑，熱氣盛，藏于皮膚之內(nèi)、腸胃之外……腠理開……及得之以浴，水氣舍于皮膚之內(nèi)，與衛(wèi)氣并居……”可知瘧病本有郁熱在半表半里，而邪氣因入，水氣與衛(wèi)氣搏結(jié)發(fā)病，本著異病同治原則，可知這也應(yīng)該是柴桂姜湯的病機(jī)之一。通過分析《瘧病脈證并治第四》所提到的“或但寒不熱”，其實可知柴桂姜湯在癥治特點上與小柴胡湯主抓“往來寒熱”的特點并不完全相同，所應(yīng)病機(jī)與柴胡劑類雖有相似之處——少陽郁熱，但又有明顯不同。從條文“但寒不熱”和“寒多微有熱”可看出水氣郁遏，陽氣不得生使寒象較小柴胡湯證甚正是其不同之處。同時結(jié)合“汗出而復(fù)下后”的病因可知必然傷及胃中陽氣而生寒。綜上，導(dǎo)師認(rèn)為，此條病機(jī)為少陽不足，少陽郁熱，中焦客寒，水氣博結(jié)。條文中“胸脅滿、往來寒熱，心煩、但頭汗出、小便不利、渴而不嘔”癥狀均能應(yīng)此病機(jī)，少陽樞機(jī)不利則胸脅滿；升發(fā)無力則但頭汗出；少陽被郁則心煩；水氣與衛(wèi)氣搏結(jié)，正邪相爭則往來寒熱；水氣搏結(jié)、水液代謝異常則小便不利；水氣博結(jié)，津液無以上承故口渴，但少陽陽氣不足伐土不甚故不嘔。

拔新領(lǐng)異之藥對分析

1 柴芩桂同用

在原方中，柴胡劑量最重，用至半斤，當(dāng)為君藥。歷代醫(yī)家曾談到柴胡具有“心下煩熱、腸胃中結(jié)氣、飲食積聚（《神農(nóng)本草經(jīng)》）”“胸中邪逆、五藏間游氣（《名醫(yī)別錄》）”“熱勞、骨節(jié)煩痛、熱氣肩背痛（《藥性論》）”等，均表明柴胡辛能散能行，苦能瀉能堅的作用，可治多種少陽郁結(jié)的癥狀。黃芩味苦、大寒，可“主諸熱（《本經(jīng)》）”，《本經(jīng)疏注》言“柴胡能開氣分之結(jié)，不能泄氣分之熱……黃芩協(xié)柴胡能清氣分之熱。”說明柴芩合用起到協(xié)同作用，同用可治氣分熱結(jié)，既能解熱又能散郁結(jié)，可治少陽郁熱所引起的四肢煩悶、肌膚熱脹不適、胸脅脹滿、心煩等氣結(jié)不散癥狀，現(xiàn)代藥理研究表明兩藥合煎可增加藥物有效成分溶出量，這也可能是兩者功用增強(qiáng)的物質(zhì)基礎(chǔ)[14]。方中合用桂枝三兩，用量較柴胡桂枝湯證中桂枝加倍，恰說明少陽陽氣雖因郁化熱，但本身就有陽氣不足的問題，故需倍用桂枝，一在溫陽行氣宣散在表水氣，二在助少陽陽氣生發(fā)，以破飲結(jié)。與其他醫(yī)家認(rèn)為桂枝在于解表或降逆，姜桂以散往來之寒或溫通化飲或溫脾散寒略有不同[15]。柴芩桂并用既能清少陽郁熱，又能助陽生發(fā)，以助少陽恢復(fù)功能。

2 干姜甘草同用

干姜，味辛，溫，大熱，主溫中……腸澼下痢，寒冷腹痛……皮膚間結(jié)氣（《本經(jīng)疏證》）；甘草，味甘，平，主五臟六腑寒熱邪氣……溫中……止渴，通經(jīng)脈，利氣血。甘草干姜合用，辛甘化陽，溫中散寒，助陽生氣。

3 栝樓根配牡蠣

栝樓根又名天花粉，《開寶本草》提到“除腸胃中痼熱……唇干口燥、短氣、通月水、止小便利”；《本草蒙荃》：“善潤心中枯渴、大降膈上痰熱”；瓜蔞根其性上行，能使津液上潮而消煩渴，其止渴作用的發(fā)揮在于“生津液”與“上承通津液”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言“牡蠣，味咸，性平，主治傷寒、寒熱，溫瘧灑灑?！薄睹t(yī)別錄》言“主除留熱在關(guān)節(jié)衛(wèi)氣……除老血?！薄侗静莅l(fā)揮》中“牡蠣之咸以泄水氣”。瓜蔞與牡蠣相配，通過通、泄、化作用，使得搏結(jié)的水氣宣散而起到利水與散結(jié)作用。有醫(yī)家認(rèn)為仲景利水必用茯苓，而方中無茯苓，則認(rèn)為此條文病機(jī)無水飲[16]，但導(dǎo)師認(rèn)為，正因病機(jī)為水氣搏結(jié)，而非單純停水或氣滯水停，故未用茯苓淡滲利水，也非豬苓苦平泄氣利水，而用牡蠣咸軟以化氣利水，使氣升水散。

3 組藥對，分別針對病機(jī)，分而各個擊破，合而相輔相成，起到清解郁熱、助陽化氣利水之功。

臨癥要點

導(dǎo)師認(rèn)為，少陽郁閉是關(guān)鍵。少陽郁閉會有胸脅脹滿疼痛、胸悶、煩躁、口苦咽干、咽痛、目脹痛等多樣癥狀，但多體現(xiàn)在少陽循行之處；體征上主要表現(xiàn)為舌質(zhì)淡，苔薄白或水滑苔，中有裂紋，舌邊有裙褶樣紋路，或苔黃白相兼，脈多偏沉而無力。

藥量增減

若少陽經(jīng)所過之處郁熱過盛者，如胸脅脹滿、目脹、咽干痛、心煩明顯者加大柴胡用量，最大可達(dá)30g；若患者既存在明顯的氣血虧虛，又有明顯的少陽氣郁，表現(xiàn)為不耐寒熱，脈象輕取無力、細(xì)澀，重取也無力細(xì)澀，此時為避免“虛不受補(bǔ)”，桂枝劑量宜??；方中瓜蔞的用量主要看口干、咽干、咽痛或皮膚干燥程度而定，一般用量在5～20g；牡蠣為堅硬礦物質(zhì)類藥物，本應(yīng)先煎久煎，一般用量為10～20g，但牡蠣于此為化水氣，散胸結(jié)，走上焦，若久煎會使其有效成分大量析出，其質(zhì)重下沉特點會放大，加強(qiáng)其走下焦作用，而減輕其散上焦郁結(jié)作用，因而不宜先煎過久。若患者舌象可見明顯裂紋，則需要將干姜（一般3～10g）減量，或者換用生姜（一般劑量為10g）；此外水飲濕等陰邪愈偏于下焦，干姜量愈??；若取脈出現(xiàn)右關(guān)脈浮大有力，則表明胃經(jīng)有“實”，也慎用姜類溫中，避免犯“虛虛實實”之戒，若右關(guān)無力或弦細(xì)或過濡，患者見胃痞滿、腹脹滿或四肢冷，干姜可加大至15g。

病案舉例

患者，男，35 歲，建筑工人，2019 年7 月26 日初診。主訴：咳嗽2 年，加重1 月?；颊? 年前感冒后久咳不愈，?？诜案什萜敝箍?，起初尚有效，后逐漸無用，1 月前因汗出貪涼后咳嗽加重，咳甚時牽扯脅肋疼痛，干咳無痰，時而出現(xiàn)潮熱，汗出正常，腹部脹滿，口干喜熱飲，自服感冒藥后無明顯好轉(zhuǎn)，遂于門診就診，刻下癥：咳嗽，干咳無痰，脅肋疼痛，腹脹滿，胃納不佳，口干，陣發(fā)性潮熱，怕冷，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦細(xì)無力。輔助檢查：胸部CT 見雙肺紋理稍增粗。中醫(yī)辨病咳嗽，辨證少陽郁熱，胃陽耗傷證，選方柴胡桂枝干姜湯。處方：柴胡18g，桂枝10g，干姜10g，黃芩10g，天花粉15g，牡蠣15g，甘草6g，上方5 劑，水煎服，分早晚溫服。

二診2019 年8 月1 日：患者訴咳嗽次數(shù)較前減少，口干減輕，腹脹減輕，潮熱減少，舌質(zhì)淡紅，苔微膩，脈弦細(xì)。繼上方7 劑，日1 劑，水煎服，早晚兩次分服。

電話隨訪2019 年8 月15 日：患者訴咳嗽明顯減少，腹脹、納差等癥狀均緩解。囑患者誤貪涼飲冷、汗出冷浴。

按：患者建筑工人，平素烈日下勞作，汗出較多，傷及肺陰，肺合皮毛，衛(wèi)表機(jī)能減退，抗邪能力下降，感冒后邪氣易傳少陽，且抗?fàn)師o力，郁久故而陣發(fā)性潮熱；常年汗出貪涼飲冷傷及胃陽，陽氣具有推動功能，胃陽傷則推動無力，故腹脹滿、納差；肺陰虛則口干、干咳無痰，胃陽不足則喜熱飲；肺傷其斂收不及，胃傷其通降不及，故而肺胃之氣上逆致久咳不愈；方中柴胡、桂枝和解少陽、溫補(bǔ)陽氣，柴胡、黃芩清解郁熱，干姜溫養(yǎng)胃陽，天花粉、牡蠣滋養(yǎng)肺陰，肺胃得養(yǎng)，則氣平咳止。

小 結(jié)

導(dǎo)師研讀各家對柴胡桂枝干姜湯的解讀，通過對《傷寒雜病論》中兩條條文以及本草特性的綜合分析，認(rèn)為柴桂姜湯的病機(jī)應(yīng)為寒熱錯雜，熱為少陽郁熱，寒為中焦客寒，水氣搏結(jié)，當(dāng)屬少陽病。用藥精妙在于用瓜蔞配牡蠣化氣行水，使得邪有通路而去；大量桂枝使得少陽可補(bǔ)，一補(bǔ)一化，三焦津液得化，陽氣生發(fā)，少陽樞紐功能可恢復(fù)正常。