何 勇，陶 凱，梁久龍，孔 旭

1.東北國際醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110623；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 燒傷整形科，遼寧 沈陽 110016

外傷后或先天畸形的耳再造是一項繁重而耗時的手術(shù)，需要進行多次手術(shù)。多次手術(shù)、肋軟骨切除(供區(qū)發(fā)病)、成人軟骨缺乏足夠的彈性(成人軟骨鈣化)及一些患者肋軟骨缺乏和小尺寸均為耳再造過程中可能遇到的問題[1-3]。骨髓間充質(zhì)干細胞聯(lián)合肋軟骨進行耳再造手術(shù)，能夠在很大的程度上避免軟骨吸收造成的輪廓變形現(xiàn)象。但是,骨髓間充質(zhì)干細胞具有取材困難、數(shù)量少等缺點[4]。脂肪源性干細胞(adipose-derived stem cells，ADSCs)是從脂肪組織中分離得到的一種具有多向分化潛能的干細胞，具有來源自體、采集便捷、可反復(fù)采集、單位體積產(chǎn)出高等獨特優(yōu)勢，是一種理想的成體干細胞來源[5]。耳再造的過程中應(yīng)用ADSCs，可能會提高耳再造手術(shù)的效果，降低二次手術(shù)概率，為打造完美的再造耳提供可能。本研究旨在探討ADSCs輔助Nagata法耳再造手術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取東北國際醫(yī)院自2015年2月至2019年10月收治的12例先天性小耳畸形患者為研究對象。納入標準：年齡>6歲，且胸圍>60 cm；肋軟骨無明顯鈣化；采用Nagata法行外耳再造術(shù)。排除標準：先天性耳發(fā)育不良者；肋軟骨鈣化嚴重者。其中，男性9例，女性3例；年齡6～28歲，平均年齡(0.32±9.86)歲；雙側(cè)小耳畸形1例、右側(cè)小耳畸形6例、左側(cè)小耳畸形5例；臨床分型：6例耳垂型、5例小耳甲腔型、1例耳甲腔型。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 Ⅰ期手術(shù)—Nagata法外耳再造術(shù) 術(shù)前采用Light Speed VCT螺旋CT掃描機(GE公司，美國)進行受區(qū)及下肢骨掃描，球管電流10 mA，管電壓120 kV，矩陣512×512，以層厚0.625 mm薄層三維重建，數(shù)據(jù)以DICOM格式刻盤保存。術(shù)前設(shè)計再造耳位置，可根據(jù)健側(cè)耳位置做對比。術(shù)區(qū)腫脹麻醉后，從耳垂轉(zhuǎn)位切口切開，切口下分離成皮下腔隙，注意皮瓣下極中央部保留直徑約5～6 mm的皮下組織蒂，保證皮瓣血運。切取第6肋、第7肋、第8肋、第9肋的軟骨，取出的肋軟骨用含有冰塊的生理鹽水浸泡備用。按健側(cè)耳模型雕刻耳軟骨支架，支架分為主體、耳輪、對耳輪。用第6肋、第7肋軟骨雕刻成支架主體，厚度可疊加兩塊軟骨；形成耳甲、耳輪、對耳輪的基座，取第8肋細長條型軟骨彎曲形成耳輪，固定在主體支架的外緣。將第9肋縱向劈開形成“Y”形，形成對耳輪、基座；耳輪、對耳輪用5-0醫(yī)用鋼絲縫合固定。

1.2.2 ADSCs提取及浸潤 術(shù)前常規(guī)檢查無異常后，行大腿內(nèi)側(cè)或小腹吸脂術(shù)：采用3 mm吸脂管連接注射器，吸脂量400～600 ml。離心后脂肪分3層：底層為血性液體，中層為純脂肪，上層為油脂層。提取中層純脂肪，按體積比1∶1加入0.1%膠原酶(美國Sigma公司)溶液，充分混勻。提取ADSCs沉淀，以37℃血清混勻以中和膠原酶；加入生理鹽水，離心3 min，去除上層溶液，剩余底部沉淀，重復(fù)3次。取出10 μl進行細胞計數(shù)。將雕刻好的耳軟骨于3 ml干細胞溶液(1×107個/ml)中浸潤10 min。

1.2.3 Ⅰ期手術(shù)—耳支架植入術(shù) 將組裝好的耳支架放入皮下腔隙，支架皮下暫放置負壓吸引，使皮膚與耳支架貼合，輪廓清晰；取碘仿紗布卷成紗布條，打包固定于耳支架皮膚褶皺凹陷內(nèi)，以便保證輪廓清晰。拆除負壓吸引，紗布輕柔包扎。

1.2.4 Ⅱ期手術(shù)—顱耳角成形術(shù)+頭部斷層皮片移植 取健側(cè)第7肋疊加雕刻成月牙形基座。再沿再造耳外耳輪外緣切開，在乳突區(qū)淺筋膜表面鈍性分離，將再造耳掀起。放入月牙形基座縫合固定；取顳淺筋膜瓣覆蓋再造耳后部軟骨支架。筋膜表面用全厚頭皮移植，植皮區(qū)打包固定。

1.3 觀察指標 分別于術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年進行隨訪，觀察受區(qū)與供區(qū)恢復(fù)情況。觀察項目：雙側(cè)耳位置、大小對稱是否對稱；外耳輪、對耳輪、上下腳、耳屏、對耳屏、耳垂、耳甲腔、三角窩及舟狀窩等精細結(jié)構(gòu)的顯現(xiàn)；耳廓皮膚有無瘢痕；耳廓上級有無毛發(fā)生長；再造耳有無軟骨吸收或出現(xiàn)顱耳角縮小。

滿意度共分為3個等級：滿意，再造耳廓與健側(cè)耳對稱，耳廓結(jié)構(gòu)清晰可見，耳廓顱耳角度正常，耳垂的銜接自然，顏色與周圍組織協(xié)調(diào)，無瘢痕形成；基本滿意，再造耳廓與健側(cè)耳基本對稱，耳廓結(jié)構(gòu)基本清晰，耳廓顱耳角度基本正常，耳垂的銜接基本自然，顏色與周圍組織基本協(xié)調(diào)，少量瘢痕形成；不滿意，再造耳廓與健側(cè)耳不對稱，耳廓結(jié)構(gòu)不清晰，耳廓顱耳角度不正常，耳垂的銜接不自然，顏色與周圍組織不協(xié)調(diào)，大量瘢痕形成。

滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

12例患者均無感染發(fā)生，術(shù)后均愈合良好，無瘢痕增生。滿意9例，基本滿意3例，滿意度為75%(9/12)。所有患者均獲得理想手術(shù)效果，再造耳大小形態(tài)與健側(cè)耳一致，三維輪廓較清晰。12例患者無雙側(cè)耳大小及位置不對稱者，基本滿意患者主要由于精細結(jié)構(gòu)輪廓不清晰。12例患者中，無感染現(xiàn)象發(fā)生。I期手術(shù)后，1例患者發(fā)生少量皮膚壞死軟骨外露，給予換藥后自行愈合。1例患者I期術(shù)后發(fā)生鋼絲外露，剪除鋼絲，拉攏縫合，愈合良好。1例患者凝血異常導(dǎo)致術(shù)后血腫，再造耳輪廓不清，三維立體結(jié)構(gòu)不明顯。

3 討論

目前，可用于小耳畸形的全耳再造的方法有自體肋軟骨、硅橡膠支架、多孔聚乙烯植入物和假體植入物等。傳統(tǒng)治療小耳畸形的方法是從患者身體中獲取部分肋骨軟骨，在與人工組成的耳朵和皮膚進行嫁接后，創(chuàng)造一個新的耳朵，這種方法不但復(fù)雜危險，而且造出來的耳朵無感知功能，存在軟骨吸收的情況[6-8]。再造耳廓作為小耳畸形患者的顏面部器官，其精細三維結(jié)構(gòu)與患者的自信心及對手術(shù)的滿意度息息相關(guān)[9]。Nagata法通常容易出現(xiàn)表面皮膚增厚及再造術(shù)后遠期出現(xiàn)變形及吸收等，導(dǎo)致耳廓三維結(jié)構(gòu)不清晰，形態(tài)不滿意等[9]。

本研究采用第6肋、第7肋軟骨雕刻成支架主體，厚度可疊加兩塊軟骨；形成耳甲、耳輪、對耳輪的基座，取第8肋細長條型軟骨彎曲形成耳輪，固定在主體支架的外緣。將第9肋縱向劈開形成“Y”形，形成對耳輪、基座，使得支架制作更加靈活。ADSCs易從組織中獲得，可以自我復(fù)制增殖，并且在適當?shù)呐囵B(yǎng)條件下有能力分化成軟骨組織。此外，軟骨細胞和ADSCs的混合細胞培養(yǎng)已被證明可改善軟骨形成，減少肥大和組織礦化，從而改善軟骨形成[10-11]。本研究在Ⅰ期手術(shù)期間，采用ADSCs對于骨支架進行浸潤，將部分ADSCs附著于支架上。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ADSCs后，Ⅰ期術(shù)后的耳部能清晰顯示耳輪廓，耳朵的所有解剖細節(jié)均被保留，特別是耳甲腔和耳甲艇區(qū)域。耳朵重建的另一個問題是耳朵的彈性，這是手術(shù)成功的主要因素之一，由于ADSCs具有促進膠原形成的能力，ADSCs的應(yīng)用對于保障耳部重建后的彈性也會發(fā)揮一定作用。本研究對12例小耳畸形患者進行了ADSCs輔助Nagata法耳再造手術(shù)，雙側(cè)耳位置、大小對稱，外耳輪、對耳輪、上下腳、耳屏、對耳屏、耳垂、耳甲腔、三角窩及舟狀窩等精細結(jié)構(gòu)均能明顯的顯現(xiàn)。耳廓皮膚無瘢痕，耳廓上級無毛發(fā)生長；再造耳無軟骨吸收或出現(xiàn)顱耳角縮小的現(xiàn)象。所有患者無感染現(xiàn)象發(fā)生，I期手術(shù)后，1例發(fā)生少量皮膚壞死軟骨外露，給予換藥后自行愈合。1例患者I期術(shù)后發(fā)生鋼絲外露，剪除鋼絲，拉攏縫合，愈合良好。1例患者凝血異常導(dǎo)致術(shù)后血腫再造耳輪廓不清，三維立體結(jié)構(gòu)不明顯。12例患者總體再造治療效果良好。

綜上所述，ADSCs輔助Nagata法耳再造手術(shù)安全可靠，效果顯著，可以用于改善耳再造手術(shù)的治療效果。