張朝陽(yáng)，周 艦，楊 軍，張景宇，程 耿

武漢市第三醫(yī)院(武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院) 泌尿外科，湖北 武漢 430000

腎結(jié)石是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病[1-5]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)是常用的腎結(jié)石治療手段，但在手術(shù)過(guò)程中需對(duì)結(jié)石進(jìn)行粉碎處理，對(duì)局部組織可能造成一定傷害；輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde isintrarenal surgery，RIRS)術(shù)中出血量相對(duì)較少，其利用人體自然腔道對(duì)患者進(jìn)行治療，損傷較小[4]。本研究旨在比較側(cè)臥位單通道m(xù)PCNL與RIRS治療成人腎結(jié)石的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢大學(xué)同仁醫(yī)院(武漢市第三醫(yī)院)自2018年1月至2020年5月收治的120例成年腎結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；無(wú)其他基礎(chǔ)性疾病，無(wú)手術(shù)禁忌證；意識(shí)清醒，無(wú)精神疾病和溝通障礙；進(jìn)入研究前6個(gè)月未進(jìn)行過(guò)其他手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他危及生命的疾?。唤Y(jié)石合并腎腫瘤；哺乳期或孕產(chǎn)期婦女；存在嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙；輸尿管狹窄。將患者隨機(jī)分入A組和B組，每組各60例。A組男性29例，女性31例；平均年齡(38.00±3.11)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.61±2.78)kg/m2；平均結(jié)石最大直徑(2.51±0.41)cm；復(fù)雜結(jié)石17例。B組男性30例，女性30例；平均年齡(37.72±2.09)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.41±1.69)kg/m2；平均結(jié)石最大直徑(2.33±0.15)cm；復(fù)雜結(jié)石19例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 A組行mPCNL，B組行RIRS。(1)mPCNL：患者全身麻醉后取截石位，于患病部位輸尿管進(jìn)行輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)，改側(cè)臥位，使腰背在同一平面內(nèi)，在超聲引導(dǎo)下，對(duì)結(jié)石部位進(jìn)行精準(zhǔn)定位，用生理鹽水對(duì)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行注射，形成人工腎積水，以11或12肋間下腋后線到肩胛線部位為穿刺點(diǎn)，穿刺確認(rèn)成功后，置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，用筋膜擴(kuò)張器從Fr8擴(kuò)張到Fr18，留置Fr18剝皮鞘，建立通道；用WOLF9.8輸尿管鏡進(jìn)行沖洗，視野下尋找結(jié)石，用氣壓彈道碎石桿及鈥激光碎石，用灌洗液及鉗子及時(shí)將結(jié)石取出；再次確認(rèn)視野內(nèi)結(jié)石全部取出后，沿輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲，留置Fr7雙J管，沿穿刺管道進(jìn)行Fr18腎造瘺管留置。(2)RIRS：患者全身麻醉后取截石位，采取輸尿管鏡進(jìn)行檢查，對(duì)局部解剖位置進(jìn)行了解，同時(shí)對(duì)輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張，用鎳鈦超滑導(dǎo)絲置入，對(duì)結(jié)石的大小及形狀進(jìn)行確定后，用狄激光碎石，術(shù)后留置雙J管，常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后2～4周拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的圍術(shù)期指標(biāo)、結(jié)石清除率、不良反應(yīng)發(fā)生率，以及治療前后的血紅蛋白、血肌酐水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 B組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間分別為(70.74±11.37)min和(4.33±1.33)d，均短于A組的(90.70±11.51)min和(9.37±1.57)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組術(shù)中出血量為(9.21±1.95)ml，少于A組的(71.60±1.96)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療效果比較 A組結(jié)石清除率為96.7%(58/60)，B組為98.3%(59/60)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組治療前后血紅蛋白、血肌酐水平比較 治療前，A組和B組血紅蛋白分別為(131.41±10.14)g/L和(130.45±10.24)g/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，B組血紅蛋白為(120.67±10.31)g/L，高于A組的(100.42±10.27)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前，A組和B組血肌酐分別為(0.96±0.17)mg/dl和(0.92±0.24)mg/dl，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，B組血肌酐為(0.97±0.72)mg/dl，低于A組的(1.27±0.73)mg/dl，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組出現(xiàn)發(fā)熱4例(6.7%)、血尿5例(8.3%)、惡心嘔吐2例(3.3%)、腎絞痛3例(5.0%)，B組出現(xiàn)發(fā)熱2例(3.3%)、血尿3例(5.0%)、惡心嘔吐3例(5.0%)、腎絞痛1例(1.7%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

我國(guó)成人尿結(jié)石患病率為6.5%[7]。輸尿管軟鏡是臨床治療尿結(jié)石的新型手段之一，其優(yōu)勢(shì)在于：遠(yuǎn)端能夠顯著彎曲，通過(guò)光源的更新，視野更加清晰，分辨率提升，在工作狀態(tài)中，其圖像的傾斜角度可達(dá)到85°，向上彎曲和向下彎曲可達(dá)270°；工作通道及灌注通道的分離有助于保證視野的清晰度，為操作者提供較大的便利性；通過(guò)人體自然腔道進(jìn)入腎盂腎盞，聯(lián)合狄激光擊碎結(jié)石，對(duì)于絕大多數(shù)結(jié)石均具有顯著的治療效果[8]。

本研究結(jié)果顯示：B組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于A組，術(shù)中出血量少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組結(jié)石清除率和不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即RIRS在減少出血、促進(jìn)恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。但在實(shí)際的臨床工作中，需對(duì)患者的手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格把控，對(duì)于部分輸尿管狹窄的患者，RIRS并不適合[9]，易造成患者輸尿管撕脫或穿孔，因此，針對(duì)此類(lèi)患者，就要采取mPCNL。相較于RIRS，mPCNL是在超聲引導(dǎo)下，通過(guò)穿刺直接到達(dá)患者病灶部位，適應(yīng)證較為寬泛[10]，但在手術(shù)過(guò)程中，出血量及對(duì)正常組織的侵?jǐn)_較多。本研究納入患者的結(jié)石直徑均在2～3 cm之間，陳華等[11]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)2～3 cm腎結(jié)石患者采取RIRS的治療效果優(yōu)于經(jīng)皮取石治療，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示：治療后，B組血紅蛋白水平高于A組，血肌酐水平低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。mPCNL或RIRS的治療過(guò)程對(duì)于肌肉及臟器存在一定的干擾[12]，會(huì)使局部病灶部位的氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，短期內(nèi)對(duì)患者的血紅蛋白和血肌酐水平造成影響[13-14]，因此，對(duì)于這兩項(xiàng)指標(biāo)較為敏感的患者，在術(shù)式的選擇中更傾向于RIRS[15]。

綜上所述，側(cè)臥位單通道m(xù)PCNL與RIRS治療成人腎結(jié)石均安全有效，RIRS在改善血紅蛋白和血肌酐水平、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇術(shù)式。