張學(xué)潮 車鑫仁 張小平 許玉洋 鄭偉 奚穎 杜漸 王駿 顧雯雯 劉艷杭州市疾病預(yù)防控制中心免疫預(yù)防所00； 杭州市疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生檢驗(yàn)中心00； 杭州市江干區(qū)疾病預(yù)防控制中心疾控科0004

流行性腦脊髓膜炎（以下簡(jiǎn)稱流腦）是由腦膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis）感染引起的急性化膿性腦膜炎，該病起病急、進(jìn)展快、病情重，臨床典型表現(xiàn)有出血性瘀斑、 頸項(xiàng)強(qiáng)直和意識(shí)改變等，即使合理使用抗生素進(jìn)行治療， 病死率仍可達(dá)10%～20%[1]。 2013年以來(lái)浙江省諸暨、椒江和安吉等地陸續(xù)有W135 群流腦病例報(bào)道。 2015年1 月杭州市江干區(qū)報(bào)告1 例洗浴中心流腦病例，經(jīng)杭州市CDC 分離培養(yǎng)和血清分群， 最終診斷為W135 群腦膜炎奈瑟菌感染引起的流腦病例。 該病例為杭州市首例確診的W135 群流腦病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、調(diào)查對(duì)象

2015年1 月杭州市江干區(qū)報(bào)告的1 例流腦病例和105 名密切接觸者作為調(diào)查對(duì)象。 診斷依據(jù)參照《流行性腦脊髓膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS 295-2008）對(duì)報(bào)告的流腦病例和密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和核實(shí)診斷。

二、流行病學(xué)調(diào)查

根據(jù)《全國(guó)流行性腦脊髓膜炎監(jiān)測(cè)方案》（衛(wèi)辦疾控[2006]93 號(hào)）要求，對(duì)報(bào)告病例及其密切接觸者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，內(nèi)容包括基本情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況和流腦疫苗接種史等，并詳細(xì)填寫(xiě)流腦個(gè)案調(diào)查表。 對(duì)密切接觸者開(kāi)展病例主動(dòng)搜索和健康狀況監(jiān)測(cè)。

三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

病原體的分離培養(yǎng)按照《流行性腦脊髓膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS 295-2008）進(jìn)行。將采集的腦脊液或咽拭子樣本接種于哥倫比亞血瓊脂平板（生物梅里埃公司），置于5%CO2培養(yǎng)箱中，以37 ℃培養(yǎng)24～72 h，挑取特征菌落傳代，進(jìn)行革蘭染色（珠海貝索生物技術(shù)有限公司），氧化酶試驗(yàn)（廣州環(huán)凱生物科技有限公司）；制備菌懸液，接種API-NH 生化鑒定條（生物梅里埃公司）， 于37 ℃培養(yǎng)箱中放置2 h 后讀取結(jié)果， 使用腦膜炎奈瑟菌A 群、B 群、C 群、D 群、W135 群、X 群、Y 群、Z 群診斷血清（Remel 公司）進(jìn)行血清分群。

結(jié) 果

一、確診病例情況

患者，男性，23歲，于2014年12 月30 日發(fā)病，出現(xiàn)乏力、頭痛、發(fā)冷和走路顫抖等癥狀，流少量鼻血，無(wú)發(fā)熱，無(wú)皮膚出血點(diǎn)，自行臥床休息。 12 月31日上午患者意識(shí)差加重， 叫之仍有應(yīng)答，17 時(shí)左右被發(fā)現(xiàn)已處于意識(shí)障礙狀態(tài)，呼叫無(wú)反應(yīng)，于當(dāng)日20 時(shí)送至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，以“發(fā)熱伴意識(shí)不清待查”收治入院。

入院查體：2014年12 月31 日測(cè)得體溫39 ℃，處于淺昏迷，查體不能配合，心肺查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，左側(cè)結(jié)膜點(diǎn)狀出血，頸抵抗陽(yáng)性，雙側(cè)下肢可見(jiàn)散發(fā)出血點(diǎn)，肌張力增高，病理征陰性。 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.1×109/L，血紅蛋白144 g/L，血小板計(jì)數(shù)163×109/L，中性粒百分?jǐn)?shù)91.7%，超敏C 反應(yīng)蛋白210.8 mg/L， 前降鈣素原91.1 ng/mL。 12 月31 日22 時(shí)轉(zhuǎn)至ICU， 診斷為感染性休克， 予以補(bǔ)液，美羅培南+替考拉寧抗感染及對(duì)癥支持治療后，病情好轉(zhuǎn)。 2015年1 月5 日，醫(yī)院報(bào)告患者腦脊液腦膜炎奈瑟菌培養(yǎng)陽(yáng)性。1 月8 日上午，杭州市疾病預(yù)防控制中心對(duì)腦膜炎奈瑟菌落進(jìn)行血清分群，結(jié)果為W135 群腦膜炎奈瑟菌。 1 月9 日對(duì)患者進(jìn)行隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)清晰、生命體征平穩(wěn)、左結(jié)膜出血點(diǎn)消失、瘀斑瘀點(diǎn)漸退，病情好轉(zhuǎn)。

二、流行病學(xué)調(diào)查

患者戶籍浙江省臺(tái)州市天臺(tái)縣， 于2014年12月4 日至杭州市江干區(qū)某洗浴中心工作，從事餐廳區(qū)收餐工作，并入住單位集體宿舍。 患者發(fā)病前10日均在洗浴中心上班，下班后即回宿舍，三餐均在洗浴中心員工食堂就餐，否認(rèn)其他外出史、接觸史。患者既往均按時(shí)接種所有免疫規(guī)劃疫苗。 對(duì)患者工作單位105 名密切接觸者開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查。 其中1 名密切接觸者為患者室友， 其自述2014年12 月31 日下午曾未采取防護(hù)措施清理過(guò)患者嘔吐物，2015年1 月5 日起出現(xiàn)鼻塞、咽痛、口干、食欲不振，否認(rèn)發(fā)熱、腹瀉癥狀。 該名密切接觸者1 月8 日采集的咽拭子培養(yǎng)結(jié)果顯示腦膜炎奈瑟菌陽(yáng)性，無(wú)法通過(guò)血清分群。 首發(fā)病例發(fā)病后連續(xù)7 d 對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，未出現(xiàn)續(xù)發(fā)疑似流行性腦脊髓膜炎病例。

三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

分別于2015年1 月8—9 日采集患者工作單位103 名密切接觸者的咽拭子 （2 名密切接觸者拒絕采樣），其中9 名密切接觸者（含上述1 名患者室友） 咽拭子培養(yǎng)后分離到腦膜炎奈瑟菌， 帶菌率8.74%，其中1 人血清分群鑒定為B 群，其余8 人無(wú)法通過(guò)血清分群。

四、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

患者居住的單位集體宿舍為套房改造，共4 個(gè)房間，每個(gè)房間15 m2左右，各住6 名員工。 患者所在的房間采光通風(fēng)差，室內(nèi)空氣混濁、異味重，衛(wèi)生情況差。 患者就職的洗浴中心衛(wèi)生條件一般，對(duì)各個(gè)功能分區(qū)進(jìn)行溫濕度監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示平均溫度為26 ℃，平均濕度為54.4%。

討 論

自20 世紀(jì)80年代流腦多糖疫苗應(yīng)用后，流腦防治效果顯著， 中國(guó)流腦報(bào)告發(fā)病率從1990年開(kāi)始維持在1/10 萬(wàn)以下，2000—2005年下降至0.5/10萬(wàn)以下[2]。 根據(jù)浙江省2006—2017年流腦病例菌群分布研究顯示， 浙江省流腦菌群已從A 群、B 群、C群為主，轉(zhuǎn)變?yōu)锽 群、C 群為主，W135 群、X 群等多種菌群并存[3]，此次是杭州地區(qū)首次檢出W135 群流腦病例。

從患者年齡推測(cè)， 患者幼年期可能僅接種A群流腦多糖疫苗，其仍對(duì)W135 群流腦易感[4]。 調(diào)查過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)， 洗浴中心為患者等員工提供的住宿環(huán)境擁擠，通風(fēng)條件差，衛(wèi)生較臟亂。 此外，洗浴中心工作環(huán)境密閉，溫濕度高，人員構(gòu)成復(fù)雜且流動(dòng)頻繁，這些都為流腦的傳播創(chuàng)造了條件。 腦膜炎奈瑟菌的健康帶菌者是流腦的重要傳染源之一，帶菌程度與流腦發(fā)病率密切相關(guān)[5]。 北京市、合肥市、陜西省、山西省近幾年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示健康人群腦膜炎奈瑟菌帶菌率為1.79%～3.85%[6-9]。2010—2016年浙江省流腦監(jiān)測(cè)點(diǎn)健康人群流腦帶菌率為0.16%[3]。 本次調(diào)查在103 名密切接觸者的咽拭子中分離到9 份腦膜炎奈瑟菌陽(yáng)性樣本，流腦帶菌率8.74%， 明顯高于健康人群流腦帶菌率。在密切接觸者中未分離到W135 群菌株， 可能W135 群腦膜炎奈瑟菌尚未進(jìn)一步傳播，也可能受限于傳統(tǒng)細(xì)菌分離方法的檢出率，未能被分離。 我國(guó)不可分群腦膜炎奈瑟菌比例在近年來(lái)逐年增高[6，10]。 通常認(rèn)為不可分群腦膜炎奈瑟菌不具有致病性或僅在免疫力低下人群中引起感染[11-12]。 本次調(diào)查中并未采用核酸擴(kuò)增、 基因測(cè)序方法對(duì)密切接觸者的咽拭子腦膜炎奈瑟菌帶菌率、 不可分群腦膜炎奈瑟菌血清群進(jìn)行檢測(cè)， 需在后續(xù)研究中加以完善。 以上結(jié)果表明，杭州市洗浴中心從業(yè)人員可能存在較高的流腦感染風(fēng)險(xiǎn)和較為復(fù)雜的流腦帶菌情況，需進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)監(jiān)測(cè)工作。

疫苗接種對(duì)降低流腦發(fā)病率發(fā)揮巨大作用。 我國(guó)當(dāng)前流腦免疫策略使人群有一定的A 群和C 群腦膜炎奈瑟菌免疫水平。 隨著我國(guó)流腦流行菌群的多元化，B 群、W 群和其他群腦膜炎奈瑟菌人群普遍存在免疫空白。 能夠預(yù)防W 群流腦的ACYW135 流腦多糖疫苗雖然在國(guó)內(nèi)上市多年， 但并未被納入擴(kuò)大免疫規(guī)劃，且不推薦＜2歲兒童接種[12]。目前，國(guó)際上已廣泛使用多種ACYW135 流腦多糖結(jié)合疫苗[13-14]和B 群流腦疫苗[15-16]，但均未進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，因此疫苗品種的豐富和免疫程序的改進(jìn)成為當(dāng)前流腦防控中亟待解決的問(wèn)題。

杭州地區(qū)首例W135 群流腦病例的檢出以及密切接觸者中B 群腦膜炎奈瑟菌的分離，再次警示該地區(qū)流腦流行已發(fā)生變化，有必要將人群流腦抗體水平檢測(cè)、流腦帶菌率及菌群分布等納入常規(guī)監(jiān)測(cè)工作，根據(jù)流腦流行和菌群變化趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整免疫策略，做好重點(diǎn)人群流腦防控工作。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突