常瀟丹，黃丹輝，蔡紹曦

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是最常見的慢性氣道疾病之一，以持續(xù)氣流受限為特征。隨著疾病的進(jìn)展，COPD表現(xiàn)出廣泛的共病性，常合并心血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)、骨質(zhì)疏松、肺癌及社會(huì)心理問題。值得注意的是，認(rèn)知障礙(cognitive impairment，CI)也是COPD常見的共病[1]，在2021版慢性阻塞性肺病診斷、治療和預(yù)防全球策略(Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,GOLD 2021)中,在共病的章節(jié)中增加了關(guān)于COPD患者CI的內(nèi)容。盡管越來(lái)越多的研究表明，COPD和認(rèn)知功能受損有重要的聯(lián)系，COPD會(huì)增加患CI的風(fēng)險(xiǎn)，但CI經(jīng)常被忽視。本文將討論COPD患者認(rèn)知功能損害相關(guān)的研究進(jìn)展，包括其可能的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，對(duì)個(gè)體及疾病管理產(chǎn)生的影響和結(jié)果，在臨床診療中對(duì)認(rèn)知功能損害的篩查和評(píng)估，以及維持或改善COPD患者認(rèn)知功能的干預(yù)措施。

1 COPD合并CI的特點(diǎn)及流行病學(xué)特征

1.1COPD合并CI的特點(diǎn) 認(rèn)知是通過思維、經(jīng)驗(yàn)和感官獲得，是理解和使用知識(shí)或信息的心理行動(dòng)或智力過程，通過這種行動(dòng)，人類的行為可以適應(yīng)新的情況或改變偏好[2]。認(rèn)知涉及到不同的認(rèn)知過程，可分為6個(gè)基本領(lǐng)域，包括記憶、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷等方面，每個(gè)領(lǐng)域都包含特定的功能，為個(gè)人提供基本的和決定個(gè)人智力、技能和知識(shí)的更復(fù)雜的能力。有證據(jù)表明在某些群體中存在全認(rèn)知領(lǐng)域的損害，而有一些群體的認(rèn)知損害則表現(xiàn)在認(rèn)知的特定方面。輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)被認(rèn)為是癡呆癥診斷的前兆，據(jù)報(bào)道，MCI到癡呆的年轉(zhuǎn)化率為5%～10%[3]。需要關(guān)注的是，MCI被認(rèn)為是一種潛在的可逆狀態(tài)，在此階段主要表現(xiàn)在記憶力方面的認(rèn)知損傷，但通常不會(huì)影響日常生活活動(dòng)。一些被診斷為MCI的患者經(jīng)過治療可以恢復(fù)正常的認(rèn)知功能[3]。癡呆癥比MCI更嚴(yán)重，涉及記憶以外的額外認(rèn)知領(lǐng)域，并干擾個(gè)體進(jìn)行日?；顒?dòng)的能力[4]。相比于全認(rèn)知領(lǐng)域的損害，COPD患者可能更容易在認(rèn)知功能的某些方面發(fā)生障礙。主要在注意力、記憶和流暢性的認(rèn)知領(lǐng)域受到影響，可能是COPD患者的一種特定CI模式[5]。也有研究[6]發(fā)現(xiàn)COPD患者CI特征是語(yǔ)言技能和語(yǔ)言記憶的缺陷，但視覺空間能力未受影響，加深了我們對(duì)COPD患者CI模式的理解。

1.2COPD合并CI的流行病學(xué)特征 一項(xiàng)Meta分析匯集了包括23 116例COPD患者的14項(xiàng)研究，25%的患者存在MCI，所有類型CI的平均患病率為32%[7]。Roncero等[8]在940例穩(wěn)定COPD患者中報(bào)道CI發(fā)生率為39.4%?；谟?guó)人口的一項(xiàng)隊(duì)列研究[9]顯示每年COPD患者CI的新發(fā)病率為2.51%。中國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究[10]顯示基線COPD與老年人MCI和癡呆發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)。一篇對(duì)17項(xiàng)研究的文獻(xiàn)綜述中顯示COPD患者中CI的患病率為10%～61%[3]。CI的發(fā)病率可能與COPD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)納入的12項(xiàng)研究中有8項(xiàng)報(bào)道了隨著COPD嚴(yán)重程度的惡化CI的發(fā)病率增加[11]。目前不同研究得出的COPD合并CI發(fā)病率存在一定差異，這可能是由于COPD患者的異質(zhì)性導(dǎo)致。此外，對(duì)COPD患者CI的診斷和CI發(fā)病率的相關(guān)研究還受到方法學(xué)問題的限制，如來(lái)自評(píng)估量表、COPD其他共病、人口年齡和隨訪時(shí)間的影響，可能使研究得到的發(fā)病率出現(xiàn)偏差。COPD的其他共病對(duì)CI的影響值得廣泛關(guān)注，尤其是對(duì)于合并心血管疾病或糖尿病的老年人，其CI的評(píng)估需結(jié)合多因素分析。從發(fā)生機(jī)制來(lái)說(shuō)，其他可能與CI相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素有與慢性呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的心血管疾病、體力活動(dòng)減少[12]、吸煙等，這些可能在不同程度上會(huì)導(dǎo)致CI的發(fā)生，未來(lái)需要納入研究人群更多、分組更細(xì)致、評(píng)估方法更加完善的臨床研究來(lái)得出準(zhǔn)確的COPD患者發(fā)生CI的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

2 COPD合并CI發(fā)生的可能機(jī)制

2.1低氧血癥 低氧血癥是COPD患者常見的臨床表現(xiàn)。當(dāng)肺功能進(jìn)行性下降時(shí)，COPD患者可能會(huì)出現(xiàn)低氧血癥甚至慢性呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭可以引起神經(jīng)元損傷，或?qū)е滦枰跻蕾囆悦高M(jìn)行合成的神經(jīng)遞質(zhì)的合成減少，進(jìn)而導(dǎo)致CI。有研究[13]認(rèn)為患者長(zhǎng)期缺氧將引起大腦供血減少，神經(jīng)細(xì)胞活性受到抑制，最終影響神經(jīng)系統(tǒng)功能；同時(shí)機(jī)體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生增多可能直接損傷神經(jīng)元，加速認(rèn)知功能損傷的發(fā)展。一項(xiàng)關(guān)于COPD患者認(rèn)知功能與動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)關(guān)系的Meta分析[14]顯示認(rèn)知功能與PaO2之間呈正相關(guān)，這提示改善COPD患者的缺氧狀態(tài)可能減少CI的發(fā)生。然而Dal Negro等[15]的研究未發(fā)現(xiàn)COPD患者認(rèn)知功能與PaO2有相關(guān)性，在低氧血癥和非低氧血癥COPD患者中都存在相同程度的CI。因此，除了缺氧這一因素，應(yīng)該還有其他因素參與了COPD患者發(fā)生CI這一過程。

2.2吸煙 吸煙是COPD的最主要危險(xiǎn)因素，其通過多種途徑影響認(rèn)知功能。長(zhǎng)期慢性尼古丁攝入增加了Tau磷酸化水平，而Tau磷酸化是阿爾茨海默病病理生理表現(xiàn)的關(guān)鍵表現(xiàn)之一[16]。吸煙還會(huì)增加血液中CO和CO2水平，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生[17]。同時(shí)，吸煙增加腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而腦梗死、腦出血等疾病正是引起CI，尤其是血管性癡呆的主要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)關(guān)于認(rèn)知和癡呆可改變因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)經(jīng)多因素校正發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前或曾經(jīng)的吸煙狀態(tài)與認(rèn)知功能降低或癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[18]。

2.3COPD急性加重 COPD急性加重時(shí)會(huì)出現(xiàn)低氧血癥、感染等特征，這些都在一定程度上影響認(rèn)知功能[19,20]。COPD急性加重與認(rèn)知功能下降密切相關(guān)，有研究[13]發(fā)現(xiàn)COPD患者在急性加重3個(gè)月后認(rèn)知功能沒有恢復(fù)到急性加重前的水平。而Poot等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者在急性加重6個(gè)月后其CI隨著時(shí)間的推移而改善，但只有少數(shù)人恢復(fù)到正常范圍內(nèi)。Bajaj等[21]通過比較COPD急性加重期住院患者與心力衰竭患者的認(rèn)知功能，發(fā)現(xiàn)COPD急性加重患者認(rèn)知相關(guān)評(píng)分較低，同時(shí)吸煙史和血糖水平與認(rèn)知損害有關(guān)。在急性加重期間，全身炎癥、呼吸系統(tǒng)癥狀以及生理和心理壓力強(qiáng)化或協(xié)同作用，是導(dǎo)致CI的可能機(jī)制。COPD和CI之間確切的病因?qū)W聯(lián)系尚不清楚。兩者之間的關(guān)系可以用以上幾種可能的機(jī)制來(lái)解釋。此外，其他COPD合并CI發(fā)生的可能機(jī)制包括COPD導(dǎo)致的全身性炎癥、氧化應(yīng)激和生理應(yīng)激[22]，COPD導(dǎo)致顱內(nèi)微血管損傷[23]等。

3 CI對(duì)COPD患者的影響

3.1CI對(duì)疾病診治的影響 在臨床中，CI可能導(dǎo)致醫(yī)患溝通無(wú)法有效進(jìn)行，而溝通受阻或誤解是導(dǎo)致患者拒絕治療或拒絕遵醫(yī)囑服藥的重要原因。同樣在臨床診療中，CI患者不能高質(zhì)量配合完成相關(guān)檢查。例如在肺功能檢查中，CI可能導(dǎo)致患者無(wú)法準(zhǔn)確地執(zhí)行給出的指令[24]，這可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)肺功能受損嚴(yán)重程度的錯(cuò)誤估計(jì)和對(duì)COPD疾病嚴(yán)重程度分級(jí)的潛在誤診。同樣，這些患者不能完全理解最大運(yùn)動(dòng)測(cè)試的含義，因而沒有盡全力完成運(yùn)動(dòng)測(cè)試，進(jìn)而導(dǎo)致臨床醫(yī)師低估他們的運(yùn)動(dòng)能力[25]。此外，CI和COPD共存會(huì)增加患者的入院率[26]。在因COPD急性加重而住院的患者中，合并CI的患者健康狀況相對(duì)較差，住院時(shí)間較長(zhǎng)[27]。臨床醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注在COPD急性加重和慢病管理中CI的影響。

3.2CI對(duì)疾病管理的影響 自我管理技能對(duì)COPD患者具有重要意義，GOLD 2021中疾病自我管理包括無(wú)煙環(huán)境、藥物治療的依從性、疾病惡化的預(yù)防管理、壓力管理、體育活動(dòng)和鍛煉[1]?；颊咝枰赃m當(dāng)?shù)姆绞阶R(shí)別和管理疾病，提高用藥依從性，并需要采取健康的生活方式，吸煙者需要戒煙，這一類型的行為改變對(duì)患者的認(rèn)知功能提出了更高要求[28]。Brega等[29]發(fā)現(xiàn)伴有CI的患者戒煙困難。有研究[30]表明在獨(dú)居患者中，認(rèn)知功能的完善與自我管理的提高有關(guān)。CI患者錯(cuò)誤使用吸入性藥物可能性大，對(duì)藥物治療的依從性差，這可能會(huì)對(duì)COPD的管理產(chǎn)生不利影響[31]。吸入劑治療是COPD治療的基石，不同類型的吸入器需要患者高度的手、眼、口的協(xié)調(diào)。在一項(xiàng)納入了5篇關(guān)于COPD患者吸入器的正確合理使用的文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)易智力精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)得分低與較差的吸入器使用技術(shù)相關(guān)[32]。

3.3CI對(duì)個(gè)體生活質(zhì)量的影響 CI影響患者日?；旧罨顒?dòng)，還可能增加殘疾的風(fēng)險(xiǎn)[27]。有研究[33]通過使用臨床測(cè)量手部靈活性的工具及相關(guān)認(rèn)知功能量表，揭示了COPD患者認(rèn)知功能和手部靈巧度的相關(guān)性，結(jié)果提示伴有CI的COPD患者手部靈活性較差。無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行一些手部精細(xì)動(dòng)作，可能會(huì)對(duì)患者日常生活帶來(lái)不便。當(dāng)使用醫(yī)學(xué)成果研究36項(xiàng)短期健康調(diào)查(SF-36)評(píng)估COPD患者一般生活質(zhì)量時(shí)，結(jié)果顯示CI影響患者生活質(zhì)量[34]。同時(shí)，COPD合并MCI增加殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，并且COPD致殘的風(fēng)險(xiǎn)高于其他慢性疾病[27]。CI在COPD患者中非常普遍，其不僅影響COPD患者的生理功能和健康狀況，而且會(huì)降低患者治療依從性。缺乏對(duì)治療策略的堅(jiān)持是COPD患者實(shí)現(xiàn)最佳管理的一個(gè)重大障礙，低質(zhì)量的自我管理導(dǎo)致不必要的治療升級(jí)、生活質(zhì)量的降低以及發(fā)病率、住院率、死亡率的增加。一項(xiàng)研究[35]發(fā)現(xiàn)，COPD患者合并CI是死亡的危險(xiǎn)因素。盡管Yohannes等[36]發(fā)現(xiàn)MMSE未能預(yù)測(cè)COPD患者死亡率。但是CI與COPD急性加重住院患者的死亡率增加有關(guān)。在COPD合并CI的老年患者中，其死亡率比患CI或COPD單一疾病患者高近3倍[26]，并因此給患者的家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。未來(lái)的研究應(yīng)該具體判斷CI在多大程度上影響COPD患者的藥物依從性、自我管理、戒煙和呼吸康復(fù)等的結(jié)果。

4 認(rèn)知功能的篩查和評(píng)估

4.1認(rèn)知功能篩選和評(píng)估的重點(diǎn)人群 臨床醫(yī)師通常是通過肺功能檢測(cè)來(lái)評(píng)估COPD患者病情的嚴(yán)重程度，但是它不能反映疾病的多系統(tǒng)性質(zhì)。篩查和評(píng)估COPD患者的認(rèn)知功能有一定挑戰(zhàn)性，在篩查方面，需要綜合考慮其他并發(fā)癥和影響認(rèn)知的危險(xiǎn)因素。此外，一項(xiàng)橫斷面研究[37]發(fā)現(xiàn)，MCI的患病率在COPD合并OSA患者中高于單獨(dú)的COPD患者，OSA可能增加COPD患者CI的發(fā)生。美國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究[38]顯示，年齡的增加(OR=1.06)、睡眠障礙(OR=1.04)和持續(xù)性痰多(OR=2.00)的患者更容易存在CI。Aras等[39]發(fā)現(xiàn)睡眠障礙、抑郁和焦慮會(huì)增加COPD患者CI的發(fā)生以及對(duì)疾病本身不利。在臨床實(shí)踐中要特別關(guān)注合并嚴(yán)重低氧血癥、心血管疾病、OSA及吸煙指數(shù)高的COPD，及時(shí)對(duì)他們的認(rèn)知功能進(jìn)行全面評(píng)估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)CI并進(jìn)行早期干預(yù)。

4.2評(píng)估認(rèn)知功能的工具 目前對(duì)認(rèn)知功能的評(píng)估已經(jīng)有廣泛的篩選工具，其涵蓋認(rèn)知功能中的每個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域或集中反映某些領(lǐng)域的情況，但是針對(duì)COPD患者的CI分級(jí)評(píng)估量表較少。在已有相關(guān)研究中，使用頻率較高的有MMSE[7,10,33,40,41]和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[7,19,21,31,37,41]。MMSE作為最具影響、最常用的CI篩查工具之一，已被翻譯成多個(gè)語(yǔ)言版本用于臨床、研究和社區(qū)中認(rèn)知的測(cè)量，其正常界值劃分與患者的文化水平密切相關(guān)[40]。MoCA是一種有效和可靠的認(rèn)知篩查工具，可以區(qū)分正常衰老和MCI[42]。MoCA相對(duì)耗時(shí)，對(duì)于教育水平低的患者使用可行性有限，MoCA-5 min版提取記憶力、定向力、語(yǔ)言流暢性3個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行測(cè)試[43]，可作為COPD患者認(rèn)知篩查應(yīng)用。其他經(jīng)過驗(yàn)證的量表有認(rèn)知功能檢查量表(Addenbrooke′s Cognitive Examination，ACE)，用于在不同類型的認(rèn)知癥中評(píng)估受損的領(lǐng)域[5]；快速認(rèn)知篩查(Rapid Cognitive Screen,RCS)，可在短時(shí)間內(nèi)對(duì)MCI和癡呆進(jìn)行快速檢測(cè)[44]。電話訪談也被開發(fā)，用于不方便完成面對(duì)面量表評(píng)估或遠(yuǎn)程評(píng)估的情況。這些測(cè)試具有良好的診斷準(zhǔn)確性[45，46]，并且可以為醫(yī)療人員在懷疑患者CI時(shí)對(duì)認(rèn)知狀況進(jìn)行簡(jiǎn)單快速的判斷。目前臨床未進(jìn)行規(guī)范化COPD患者的認(rèn)知評(píng)估，不利于CI及癡呆癥的早期發(fā)現(xiàn)和盡早控制?？紤]到針對(duì)癡呆癥的治療機(jī)會(huì)可能被錯(cuò)過以及繼發(fā)的一系列由于CI帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，在常規(guī)臨床隨訪中對(duì)COPD患者認(rèn)知功能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估非常必要。臨床醫(yī)師應(yīng)定期對(duì)COPD患者使用已驗(yàn)證的量表篩查認(rèn)知功能，特別是對(duì)那些表現(xiàn)出明顯認(rèn)知異?；蜃晕覉?bào)告存在認(rèn)知缺陷的患者，應(yīng)該至少進(jìn)行簡(jiǎn)短的認(rèn)知測(cè)試來(lái)了解患者真實(shí)情況。

5 COPD合并CI的干預(yù)措施

COPD管理的目標(biāo)是通過保持最佳的肺功能來(lái)改善患者的功能狀態(tài)，并通過減輕疾病的癥狀和預(yù)防并發(fā)癥改善生活質(zhì)量。COPD患者CI的患病率高，再考慮CI對(duì)個(gè)體功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響，表明應(yīng)該采取措施緩解CI。

5.1肺康復(fù)訓(xùn)練 肺康復(fù)強(qiáng)調(diào)全面評(píng)估患者病情后進(jìn)行個(gè)體化綜合干預(yù)，內(nèi)容包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、行為改變等，旨在提高慢性呼吸道疾病患者的生理和心理狀況，并促進(jìn)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持健康行為[47]。盡管CI患者參與肺康復(fù)有完成率低的可能，但呼吸康復(fù)作為一種多學(xué)科的、多維的方案，是COPD和CI患者的一種有效治療方法[48]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是COPD肺康復(fù)治療的核心內(nèi)容。研究[49]證實(shí)，它能有效改善老年COPD患者的認(rèn)知功能，具有神經(jīng)保護(hù)作用。同時(shí)肺康復(fù)可改善MCI患者的短期和中期認(rèn)知功能[50]。肺康復(fù)對(duì)改善COPD急性加重后的癥狀和認(rèn)知功能有顯著效果，無(wú)論患者認(rèn)知受損的程度，都需要被支持和給予機(jī)會(huì)參加肺康復(fù)[51]。一篇系統(tǒng)綜述[52]對(duì)7篇研究進(jìn)行分析，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以緩解COPD患者的認(rèn)知能力下降，但是不同研究在研究設(shè)計(jì)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等方面有異質(zhì)性。有研究[53]對(duì)COPD繼發(fā)MCI患者進(jìn)行12周的音樂運(yùn)動(dòng)療法，結(jié)果顯示MoCA評(píng)分較干預(yù)前升高且患者免疫水平增強(qiáng)。此外，肺康復(fù)還為患者提供了與其他參與者互動(dòng)、鼓勵(lì)和激勵(lì)他人的機(jī)會(huì)，幫助他們與社會(huì)建立聯(lián)系并獲得支持[54]。肺康復(fù)對(duì)認(rèn)知功能的改善已引起重視，現(xiàn)正進(jìn)行的一項(xiàng)臨床研究[55]，將通過對(duì)MoCA評(píng)分較低患者進(jìn)行為期12周的有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)評(píng)估不同肺康復(fù)方案是否有提高認(rèn)知功能的潛在效果，并將進(jìn)一步探討肺康復(fù)干預(yù)影響這些患者認(rèn)知功能的可能機(jī)制。因此，伴有CI的COPD患者需要更多的支持，并需要個(gè)體化的肺康復(fù)及護(hù)理計(jì)劃，幫助其癥狀及認(rèn)知功能的改善，同時(shí)還應(yīng)對(duì)肺康復(fù)的長(zhǎng)期效果進(jìn)行評(píng)估。

5.2認(rèn)知訓(xùn)練 認(rèn)知訓(xùn)練包括個(gè)人或小組形式，主要針對(duì)認(rèn)知功能領(lǐng)域各方面進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的練習(xí)，如記憶、注意力和語(yǔ)言方面等[56]。Cochrane一項(xiàng)基于健康老年人和CI患者認(rèn)知訓(xùn)練的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[57]的結(jié)果表明通過認(rèn)知訓(xùn)練，受試者的即時(shí)和延遲語(yǔ)言記憶得到顯著改善。有研究[58]進(jìn)行了增強(qiáng)注意力、定向力、規(guī)劃日常生活能力以及記憶力功能的認(rèn)知訓(xùn)練，結(jié)果顯示參與干預(yù)對(duì)改善特定認(rèn)知功能和心理狀態(tài)有積極影響。專門針對(duì)COPD患者的認(rèn)知訓(xùn)練研究較少。杜井波等[59]對(duì)穩(wěn)定期COPD合并CI患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練的綜合康復(fù)治療，結(jié)果顯示患者的認(rèn)知、心理狀態(tài)及日常生活能力有明顯改善。但無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療和系統(tǒng)性認(rèn)知訓(xùn)練在患者認(rèn)知功能改善中各自的作用或是否存在協(xié)同效應(yīng)仍無(wú)法明確。未來(lái)還需要更完善的設(shè)計(jì)得到可靠結(jié)論為臨床COPD患者治療提供依據(jù)。

5.3氧療 氧療可改善COPD患者腦部供氧和神經(jīng)血管功能，可能降低與COPD相關(guān)的CI風(fēng)險(xiǎn)[60]。在一項(xiàng)關(guān)于長(zhǎng)期家庭氧療(long-term oxygen therapy,LTOT)的研究[61]中，患者均接受持續(xù)氧療2年以上，結(jié)果顯示這種治療能有效地減少患者因慢性呼吸限制引起的認(rèn)知功能受損的發(fā)生，并延緩CI的進(jìn)展。有研究[62]顯示基線氧飽和度低與CI風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，相反，定期使用氧療降低了CI風(fēng)險(xiǎn)。未進(jìn)行LTOT患者的認(rèn)知功能會(huì)受到不利影響，此外，臨床醫(yī)師應(yīng)不斷評(píng)估COPD患者的認(rèn)知功能情況，以確定受益于LTOT的患者類型[41]，明確適宜的氧療方法及周期。

5.4其他干預(yù)措施 根據(jù)已有文獻(xiàn)，部分干預(yù)措施如營(yíng)養(yǎng)支持、社會(huì)參與和戒煙等顯示出對(duì)認(rèn)知功能改善的有益效果。有學(xué)者指出維生素D缺乏在COPD中較常見[63]，且與認(rèn)知能力有關(guān)[64]。一項(xiàng)Meta分析[65]結(jié)果提出低維生素D水平與認(rèn)知能力下降相關(guān)，但目前沒有研究明確指出維生素D的最佳的治療時(shí)間窗口和補(bǔ)充持續(xù)時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)支持已被認(rèn)為是保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)和CI的有效策略[66]。鑒于吸煙對(duì)認(rèn)知的有害影響，戒煙也是非常重要的，認(rèn)知功能隨著長(zhǎng)時(shí)間戒煙而改善[67]。同樣，應(yīng)該鼓勵(lì)患者積極參加社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，可能會(huì)在一定程度上緩解CI的發(fā)展[49]。

6 結(jié)語(yǔ)

雖然COPD與CI發(fā)生的確切潛在機(jī)制尚不明確，但CI是COPD患者常見但易被忽視的共病。在臨床工作及日常的慢病管理中應(yīng)該意識(shí)到CI對(duì)個(gè)體和臨床疾病管理的多方面影響，有計(jì)劃地對(duì)COPD患者CI進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)，早期發(fā)現(xiàn)CI可以預(yù)防或延遲其發(fā)展過程。當(dāng)明確COPD患者存在CI時(shí)，除了藥物治療、家庭氧療外，應(yīng)優(yōu)先考慮讓其參與到個(gè)體化的全面呼吸康復(fù)及認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃中，以改善認(rèn)知功能或延遲其進(jìn)展，減少其在整個(gè)疾病治療過程中帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。