陳 歡，楊光倫，楊 珞，徐 婷

乳腺癌目前位居我國女性惡性腫瘤的首位，并且發(fā)病年齡逐漸年輕化，嚴(yán)重威脅著我國女性的生命和身心健康[1]。在乳腺癌治療個體化發(fā)展及腋窩淋巴結(jié)處理“減法”趨勢下，臨床評估腋窩淋巴結(jié)陰性患者術(shù)中需前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)，SLNB替代腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)已成為早期乳腺癌腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)方式[2]。SLNB為有創(chuàng)性檢查技術(shù)，不僅對腋窩局部淋巴或血管有一定程度損傷[3～5]，其標(biāo)記技術(shù)也存在對乳腺及腋窩局部組織化學(xué)損傷和放射性核污染等問題[6]，SLNB也存在平均約8.7%的假陰性率[7]，導(dǎo)致部分患者漏診，SLNB結(jié)果提示1～2枚陽性淋巴結(jié)也并不能代表剩余腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，若行ALND則會造成一定程度的過度醫(yī)療[8]。因此，對于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者，腋窩如何處理才更科學(xué)和合理也是目前研究的熱點之一。本研究選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院122例腫瘤直徑≤2 cm早期浸潤性乳腺癌患者作為研究對象，探討術(shù)前影像學(xué)檢查對腫瘤直徑≤2 cm早期浸潤性乳腺癌患者豁免SLNB的可行性和價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018-01～2019-06就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院122例早期浸潤性乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤直徑≤2 cm；(2)病理類型為浸潤性癌，非特殊類型；(3)初次就診我院，未在外院進(jìn)行任何相關(guān)治療，并在我院完善術(shù)前超聲、鉬靶、MRI檢查，術(shù)后行病理檢查；(4)接受SLNB且術(shù)中采用染料和核素雙示蹤標(biāo)記前哨淋巴結(jié)，術(shù)中顯影；(5)患者意識清楚并可以通過語言或文字表達(dá)；(6)術(shù)中SLNB陽性或術(shù)后前哨淋巴結(jié)證明有轉(zhuǎn)移需行ALND。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料不完整者；(2)在外院已行乳腺腫塊或腋窩穿刺活檢，外院已進(jìn)行相關(guān)治療者；(3)雙側(cè)乳腺癌或既往乳腺癌手術(shù)史者；(4)男性患者；(5)合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、血液免疫系統(tǒng)疾病、心肝腎等其他嚴(yán)重器官疾病)者。本研究通過我院倫理委員會審核。

1.2研究方法

1.2.1 術(shù)前影像學(xué)檢查診斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移方法 所有研究對象術(shù)前均行超聲、鉬靶、MRI檢查。MRI采用美國GE 3.0T MRI掃描儀，取俯臥位，雙乳自然懸垂于乳腺表面圈內(nèi)，掃描方案為Ax Vibrant+C(雙側(cè)乳腺VIBRANT動態(tài)增強(qiáng))，平掃后進(jìn)行MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描，注入對比劑(肘靜脈Gd-DTPA，0.01 mmol/kg)持續(xù)5 min左右。注對比劑前掃描1次，注對比劑后掃描6次,參數(shù)為層距5 mm，層間距0.8 mm，后進(jìn)行橫斷面T1W1、T2W1，矢狀面T2W1掃描，觀察常規(guī)MRI圖像及增強(qiáng)MRI圖像。乳腺鉬靶采用西門子公司Mammomat Inspiration數(shù)字乳腺X線攝影機(jī)，選擇Combo模式進(jìn)行攝影，獲取患者數(shù)字乳腺X線攝影、數(shù)字乳腺斷層攝影的內(nèi)外斜位與頭足位片，將X線管每旋轉(zhuǎn)1°低劑量曝光1次，獲得低劑量二維圖形，通過后處理，行圖形重建，獲得三維斷層圖像。采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE LOGIQ E9)，探頭頻率10～14 MHz，對兩側(cè)乳腺行常規(guī)超聲檢查，選擇脈沖多普勒模式評價血流情況。

1.2.2 檢查結(jié)果判斷 由2名長期從事該項工作的高年資醫(yī)師采用雙盲法閱片，遇到不一致時由第三人閱片，做出最終決定。超聲腋窩淋巴結(jié)有以下特征提示有轉(zhuǎn)移：(1)縱橫比≤1；(2)淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚>3 mm、形態(tài)不規(guī)則、邊界不規(guī)則；(3)淋巴門缺失或偏移；(4)豐富的血流信號；(5)至少符合上述影像特征之一可被判定為有轉(zhuǎn)移[9，10]；(6)乳腺鉬靶影像學(xué)顯示淋巴結(jié)直徑增大或較對側(cè)明顯增大、淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失或邊緣毛刺提示有轉(zhuǎn)移；(7)MRI顯示淋巴結(jié)不均勻強(qiáng)化提示有轉(zhuǎn)移[11]。

1.2.3 前哨淋巴結(jié)術(shù)中活檢及術(shù)后病理診斷 前哨淋巴結(jié)均采用雙示蹤法(染料法和核素)標(biāo)記，術(shù)中顯影并準(zhǔn)確找到，提高前哨淋巴結(jié)的陽性檢出準(zhǔn)確率[12]，收集術(shù)中和術(shù)后前哨淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果，并以術(shù)后前哨淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)中和術(shù)后前哨淋巴結(jié)病理切片均用同一種制片方法，均用同一種顯微鏡觀察，均為長期從事診斷乳腺腫瘤的病理科醫(yī)師閱片。

1.3觀察指標(biāo) 分別計算超聲、鉬靶、MRI、SLNB活檢結(jié)果及以上三種兩兩并聯(lián)或三者并聯(lián)診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率和一致性(吻合度)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計算術(shù)前乳腺超聲、鉬靶、MRI對腫瘤直徑≤2 cm早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用配對χ2檢驗。一致性分析采用Kappa檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后病理檢查結(jié)果 122例患者中，術(shù)后病理顯示有轉(zhuǎn)移29例(23.8%)，無轉(zhuǎn)移93例(76.2%)。在29例有轉(zhuǎn)移患者中，其中3例為SLNB陰性但術(shù)后病理證實存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(均已加做ALND)；26例SLNB陽性患者中，檢出1枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性19例，2枚陽性4例，3枚陽性3例。

2.2不同檢查方法診斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移診斷結(jié)果 SLNB診斷陽性26例，超聲診斷陽性20例，超聲并聯(lián)鉬靶診斷陽性22例，鉬靶診斷陽性11例；超聲并聯(lián)MRI和三者并聯(lián)診斷陽性漏診均為5例，僅次于SLNB的3例。見表1。

表1 不同檢查方法診斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移診斷結(jié)果(n=122)

2.3不同影像學(xué)診斷方法診斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的價值 各種影像學(xué)并聯(lián)診斷方法靈敏度、特異率、準(zhǔn)確率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SLNB、超聲、MRI及鉬靶比較，Kappa值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；超聲、鉬靶、MRI兩兩并聯(lián)或三者并聯(lián)診斷中，超聲并聯(lián)鉬靶一致性最高(Kappa=0.702，P<0.05)。見表2。

表2 不同影像學(xué)診斷方法診斷腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的價值

3 討論

3.1前哨淋巴結(jié)是乳腺癌最先出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[13]，前哨淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移對早期乳腺癌患者預(yù)后及確定后續(xù)治療方案有著重要意義。對于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者，SLNB可安全且有效地替代ALND已成為腋窩處理的推薦方式[2]。有研究顯示對于腫瘤直徑≤2 cm早期乳腺癌患者，腫瘤負(fù)荷較低，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較低，長期預(yù)后較好[14]，本研究中93例患者采用術(shù)中SLNB活檢是可以避免的。ZOO11試驗[15]證實，對SLNB提示1～2枚淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者，將只行SLNB活檢和行ALND患者進(jìn)行長期跟蹤對比，在5年生存率及5年無病生存率上無明顯差異。從以上結(jié)果可以看出一定比例的SLNB陽性但剩余淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，行不必要的ALND是存在過度治療的，主要原因考慮可能是SLNB無法對腋窩淋巴結(jié)整體情況進(jìn)行評估。面對乳腺癌個體化治療的發(fā)展及腋窩淋巴處理“減法”的趨勢，對腫瘤直徑≤2 cm早期浸潤性乳腺癌患者豁免行SLNB活檢提供了必要性及科學(xué)性支持。

3.2超聲和鉬靶作為目前診斷乳腺疾病最常用的兩種輔助檢查手段，對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也具有診斷價值。超聲能夠清晰地表現(xiàn)出腋窩淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)、皮質(zhì)厚度、血流豐富程度等，對腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價值。2019-03圣加倫國際乳腺癌大會上SOUND研究公布數(shù)據(jù)結(jié)果顯示[16]，對于腫瘤直徑≤2 cm的早期乳腺癌患者，腋窩淋巴結(jié)超聲或經(jīng)細(xì)針穿刺活檢陰性入組，分為觀察組和試驗組，觀察組進(jìn)行SLNB而試驗組不進(jìn)行SLNB，觀察組中SLNB陰性患者比例為84.6%，淋巴結(jié)超聲的假陰性率為13.7%。在所有進(jìn)行SLNB的患者中，結(jié)果82.5%為陰性，淋巴結(jié)超聲假陰性率為15.8%。汪軼亭[8]在腋窩超聲預(yù)測早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移研究中，超聲預(yù)測的靈敏度為66.7%、特異度為86.9%、準(zhǔn)確率為81.2%，假陰性率為33.3%，與本研究結(jié)果一致，同SOUND研究結(jié)果相比，本研究超聲假陰性率較高[31%(9/29)]，但SOUND的超聲假陰性率僅為13.7%，可能和人為操作熟練程度、超聲設(shè)備或診斷轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)不同、對疾病的認(rèn)識程度大小、某些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶較小、淋巴結(jié)位置較深、腋窩脂肪組織豐富等因素有關(guān)。

3.3本研究122例腫瘤直徑≤2 cm早期浸潤性乳腺癌中，鉬靶單獨對腋窩淋巴結(jié)診斷靈敏度較低，可導(dǎo)致較多腋窩淋巴結(jié)陽性患者漏診，診斷價值較低。根據(jù)鉬靶的成像特點，其為二維圖像僅能顯示腋窩淋巴結(jié)大小，淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不清，無法判斷淋巴結(jié)血流豐富程度，視野較小或無增強(qiáng)掃描，對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性較低。超聲并聯(lián)鉬靶吻合度系數(shù)Kappa值高于其他平行診斷方法，兩者對腋窩淋巴結(jié)診斷一致性較強(qiáng)，超聲并聯(lián)鉬靶假陰性率為24.1%(7/29),可以降低單獨超聲診斷的假陰性率，但對誤診率影響卻不大，這可能和兩者影像學(xué)成像原理特點相關(guān)。

3.4單獨超聲、超聲并聯(lián)鉬靶同金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果吻合度較高時，同樣不能忽略SLNB的假陰性率，根據(jù)既往研究SLNB假陰性率為0%～29%，平均為8.4%[7]。本研究SLNB假陰性率為10.3%(3/29)，相比于超聲并聯(lián)鉬靶假陰性率24.1%(7/29)較低，但其診斷結(jié)果同金標(biāo)準(zhǔn)吻合度較高。采用超聲并聯(lián)鉬靶對早期浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值目前研究不多，根據(jù)超聲和鉬靶成像特點分析，腋窩具有豐富的脂肪組織，鉬靶影像技術(shù)可避免脂肪組織對淋巴結(jié)的干擾，超聲診斷可受脂肪組織的影響，這兩種影像學(xué)可相互彌補其不足，可提高對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的價值。

綜上所述，對腫瘤直徑≤2 cm早期浸潤性乳腺癌患者，超聲并聯(lián)鉬靶在診斷其腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果上和SLNB、金標(biāo)準(zhǔn)比較均具有較高的吻合度，且具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、無輻射等優(yōu)點，為今后豁免SLNB提供了科學(xué)依據(jù)及合理性支撐。但不可否認(rèn),超聲聯(lián)合鉬靶仍存在一定假陰性率。隨著大數(shù)據(jù)、人工智能及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，個體化腫瘤治療必然的發(fā)展，對腫瘤直徑≤2 cm早期浸潤性乳腺癌患者豁免SLNB可成為乳腺癌診療的研究方向。