禹小娟 顧建芳 李詩(shī)媛 李莉 周海燕 鄒麗雯 潘春梅

上海市浦東醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院) 201399

眾所周知，護(hù)理人員運(yùn)用評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)這樣的護(hù)理程序進(jìn)行臨床護(hù)理工作，其中初始護(hù)理評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)，也是最關(guān)鍵的步驟，是護(hù)理人員有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集患者資料的過(guò)程，為后續(xù)的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)提供基本依據(jù)〔1〕。初始護(hù)理評(píng)估及其相應(yīng)的文件書寫，屬于間接護(hù)理項(xiàng)目，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)初始護(hù)理評(píng)估及其文件書寫方面的護(hù)理工時(shí)研究報(bào)道少見，僅有的幾篇文獻(xiàn)對(duì)此部分也只是簡(jiǎn)單的描述，沒有更詳盡的數(shù)據(jù)〔2-3〕。近年來(lái)，隨著醫(yī)院數(shù)字信息技術(shù)高速發(fā)展，使用電子護(hù)理評(píng)估表單已經(jīng)成為必然。雖然國(guó)內(nèi)多數(shù)研究報(bào)道稱應(yīng)用護(hù)理信息系統(tǒng)(Nursing Information System,NIS)，通過(guò)規(guī)范護(hù)理文件書寫、改善重復(fù)抄寫，能夠節(jié)約大量的護(hù)理文件書寫時(shí)間，但仔細(xì)研究會(huì)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)此類研究報(bào)道多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，或存在資料收集方法不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那闆r，比如樣本量過(guò)少、沒有隨機(jī)抽樣、護(hù)理工時(shí)測(cè)評(píng)方法欠妥等〔4-6〕。而目前國(guó)外學(xué)者認(rèn)為NIS在提高護(hù)理工作效率方面的效果尚需檢驗(yàn)〔4〕〔7-8〕。該院于2017年底開始著手進(jìn)行NIS的建設(shè)，大外科為先期試運(yùn)行科室。2017年6～12月，本課題組對(duì)大外科護(hù)士在收治新住院患者時(shí)進(jìn)行初始護(hù)理評(píng)估及相關(guān)紙質(zhì)表單書寫記錄的護(hù)理工時(shí)進(jìn)行了基線調(diào)研，以期為進(jìn)行護(hù)理信息系統(tǒng)應(yīng)用效果評(píng)價(jià)的實(shí)證研究奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

為避免本研究出現(xiàn)上述前言提及的資料收集方法不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那闆r，課題組分兩步進(jìn)行相關(guān)護(hù)理工時(shí)的統(tǒng)計(jì)工作，以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。第一步：工作日志法收集相關(guān)數(shù)據(jù)，2017年6～9月；第二步：觀察法收集相關(guān)數(shù)據(jù)，2017年10～12月。工作日志組：2017年6～9月，7個(gè)外科病區(qū)共90名護(hù)士自愿參與本研究，自行測(cè)量、記錄數(shù)據(jù)于調(diào)查表中，每人自行記錄數(shù)據(jù)從1～14份不等，共收集327份自我記錄的數(shù)據(jù)。現(xiàn)場(chǎng)觀察組：2017年10月，該院大外科7個(gè)病區(qū)共139名護(hù)士，按照排除標(biāo)準(zhǔn)剔除25名護(hù)士后，研究總體為114名護(hù)士。采取隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)各病區(qū)護(hù)士按照30%比例進(jìn)行隨機(jī)抽樣，共抽取37人，均愿意參與本研究，其中研究課題進(jìn)行過(guò)程中，有2名護(hù)士相繼病假，故最終隨機(jī)抽樣法收集的數(shù)據(jù)為35份。納入標(biāo)準(zhǔn)：①該院外科在崗護(hù)士，②自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)士長(zhǎng)、主班護(hù)士；②病產(chǎn)假護(hù)士、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)護(hù)士。

1.2 研究工具

1.2.1初始護(hù)理評(píng)估相關(guān)紙質(zhì)表單 該院收治新住院患者過(guò)程中會(huì)使用的表單共有7類，包括住院患者初始護(hù)理評(píng)估單、住院患者自理能力評(píng)估記錄單(Barthel量表)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查記錄單(NRS-2002量表)、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表(Morse量表/ HumptyDumpty量表)、壓力性損傷護(hù)理記錄單(Braden量表)、疼痛評(píng)估記錄單、健康教育記錄單。

1.2.2初始護(hù)理評(píng)估及相關(guān)紙質(zhì)表單書寫護(hù)理工時(shí)調(diào)查表 根據(jù)課題組成員對(duì)研究?jī)?nèi)容的討論分析而進(jìn)行設(shè)計(jì)，包括三部分：①護(hù)士基本資料：所在病區(qū)、姓名、年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷；②患者資料提供者相關(guān)信息：資料提供者、資料提供者年齡、資料提供者學(xué)歷、資料提供者聽力情況、資料提供者語(yǔ)言表達(dá)情況；③初始護(hù)理評(píng)估的護(hù)理工時(shí)統(tǒng)計(jì)：住院日期、患者住院號(hào)、初始護(hù)理評(píng)估開始時(shí)間、初始護(hù)理評(píng)估結(jié)束時(shí)間、合計(jì)時(shí)間(min)。

1.3 資料收集方法

1.3.1工作日志組 研究者將《初始護(hù)理評(píng)估及相關(guān)紙質(zhì)表單書寫護(hù)理工時(shí)調(diào)查表》，以下簡(jiǎn)稱調(diào)查表，發(fā)給7個(gè)外科病區(qū)的教學(xué)秘書，并就此次研究調(diào)查的目的、意義、調(diào)查表中涉及的定義、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行統(tǒng)一解釋和培訓(xùn)，使各教學(xué)秘書能夠準(zhǔn)確地對(duì)病區(qū)的護(hù)士進(jìn)行解釋說(shuō)明。自愿參與者按照調(diào)查表的要求自行記錄并填寫相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3.2現(xiàn)場(chǎng)觀察組 3位課題組成員作為護(hù)理工時(shí)調(diào)研員，對(duì)其同樣進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)研員采用一對(duì)一現(xiàn)場(chǎng)觀察法測(cè)量護(hù)士進(jìn)行初始護(hù)理評(píng)估及相關(guān)紙質(zhì)表單書寫的護(hù)理工時(shí)，采用智能手機(jī)計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)，精確到分，從護(hù)士落筆記錄開始計(jì)時(shí)，停止記錄終止計(jì)時(shí)，統(tǒng)一記錄在調(diào)查表中。若護(hù)士對(duì)新住院患者進(jìn)行初始護(hù)理評(píng)估期間被其他事情打斷，則調(diào)研員注明被打斷的次數(shù)、原因及相應(yīng)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 工作日志組與現(xiàn)場(chǎng)觀察組護(hù)士一般資料基線比較

本研究共調(diào)查7個(gè)外科病區(qū)，其中包括胃腸外科、肝膽外科、普外科、血管外科、乳腺外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等科室；半年期間共收集362份數(shù)據(jù)，其中327份護(hù)士自我記錄的數(shù)據(jù)，35份隨機(jī)抽樣觀察的數(shù)據(jù)。工作日志組護(hù)士90人，均為女性，平均年齡(31.20±6.677)歲，護(hù)理工齡(9.42±7.242)年，其中護(hù)士35人，護(hù)師37人，主管護(hù)師18人；學(xué)歷：中專3人，大專42人，本科45人；現(xiàn)場(chǎng)觀察組護(hù)士35人，均為女性，平均年齡(31.09±7.064)歲，護(hù)理工齡(9.43±7.796)年，其中護(hù)士14人，護(hù)師16人，主管護(hù)師5人；學(xué)歷：大專21人，本科14人；工作日志組與現(xiàn)場(chǎng)觀察組護(hù)士一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 工作日志組與現(xiàn)場(chǎng)觀察組資料提供者一般資料基線比較

工作日志組數(shù)據(jù)327份，其中初始護(hù)理評(píng)估過(guò)程中資料提供者為患者本人的有261例(79.8%)，患者與家屬共同提供的有3例(0.9%)，家屬提供資料的有63例(19.3%)，資料提供者的平均年齡(52.59±17.065)歲；文盲24人，小學(xué)104人，初中106人，中專16人，高中40人，大專27人，本科10人；弱聽14人，聽力正常313人，語(yǔ)言表達(dá)欠佳10人，表達(dá)正常317人?，F(xiàn)場(chǎng)觀察組數(shù)據(jù)35份，其中資料提供者為患者本人的有22例(62.9%)，患者與家屬共同提供的有2例(5.7%)，家屬提供資料的有11例(31.4%)，資料提供者的平均年齡(51.69±16.086)歲；文盲2人，小學(xué)9人，初中14人，高中8人，大專1人，本科1人；弱聽1人，聽力正常34人，語(yǔ)言表達(dá)欠佳2人，表達(dá)正常33人；工作日志組與現(xiàn)場(chǎng)觀察組資料提供者一般資料比較中，資料提供者來(lái)源差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.718，P=0.013)，其他差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.3 工作日志組與現(xiàn)場(chǎng)觀察組初始護(hù)理評(píng)估中平均護(hù)理工時(shí)及護(hù)理診斷數(shù)量的比較

在收治新住院患者時(shí)，工作日志組護(hù)士進(jìn)行初始護(hù)理評(píng)估及相關(guān)紙質(zhì)表單書寫記錄的平均護(hù)理工時(shí)為(16.81±7.089)min，護(hù)理診斷數(shù)量為(3.177±1.473)個(gè)；現(xiàn)場(chǎng)觀察組護(hù)士的平均護(hù)理工時(shí)為(15.74±4.937)min，護(hù)理診斷數(shù)量為(3.314±1.843)個(gè)；工作日志組與現(xiàn)場(chǎng)觀察組初始護(hù)理評(píng)估中平均護(hù)理工時(shí)及護(hù)理診斷數(shù)量的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別t=-1.155，0.425；均P>0.05)。

2.4 現(xiàn)場(chǎng)觀察組初始護(hù)理評(píng)估中所用表單數(shù)量、評(píng)估中斷次數(shù)及中斷原因的情況

由于臨床工作任務(wù)繁重，故僅現(xiàn)場(chǎng)觀察組統(tǒng)計(jì)了護(hù)士在收治新住院患者的初始護(hù)理評(píng)估過(guò)程中所用的相關(guān)紙質(zhì)表單數(shù)量，以及評(píng)估被中斷的次數(shù)與原因，以此數(shù)據(jù)來(lái)描述臨床工作中實(shí)際存在的情況。35份隨機(jī)抽樣數(shù)據(jù)中，所用表單數(shù)量從7～10份不等，平均為(8.51±1.245)張；中斷次數(shù)0～5次不等，平均為(1.66±1.327)次；其中中斷原因總計(jì)歸類20種，具體原因及相應(yīng)次數(shù)如下：“中途更換補(bǔ)液”17次，“護(hù)士尋找相關(guān)紙質(zhì)表單及物品”8次，“護(hù)士為患者介紹病區(qū)環(huán)境”8次，“醫(yī)護(hù)溝通”8次，“回答其他患者提問”4次，“處理其他患者醫(yī)囑”3次，“協(xié)助其他患者翻身”2次，“貼過(guò)敏標(biāo)識(shí)”2次，“其他患者重新靜脈穿刺”“其他患者外出CT檢查準(zhǔn)備”“更換書寫地點(diǎn)”“與工勤人員溝通”“記錄白板交接事宜”“安裝吸氧裝置”各1次。

3 討論

3.1 工作日志法應(yīng)用于收集護(hù)理工時(shí)的優(yōu)劣勢(shì)分析

工作日志法〔9-10〕，又稱之為工作者自我記錄法〔11〕，是指由工作者本人按工作日志的形式，詳細(xì)地記錄自己在一定工作周期內(nèi)的工作內(nèi)容、消耗的時(shí)間，以及責(zé)任、權(quán)利、人際關(guān)系、工作負(fù)荷、感受等，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析，以實(shí)現(xiàn)工作分析目的的一種方法。這種方法的基本依據(jù)源于工作者本人對(duì)所從事工作的情況、要求最為了解。有研究者將此法用于2型糖尿病患者的自我血糖監(jiān)測(cè)記錄〔12〕及血友病患者的自我出血治療記錄〔13〕，亦有研究者運(yùn)用此法對(duì)醫(yī)院的手術(shù)室護(hù)理崗位進(jìn)行重新界定〔14〕及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中護(hù)士人力資源配置進(jìn)行相關(guān)研究〔15〕，但總體而言，正如余卓文等〔16〕所述，在我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域，目前對(duì)于工作日志法的相關(guān)研究可謂是鳳毛麟角。工作日志法的劣勢(shì)在于研究者無(wú)法對(duì)工作日志的填寫過(guò)程進(jìn)行有效的監(jiān)控，加之工作日志的填寫需要占用研究對(duì)象較多的填寫時(shí)間，研究對(duì)象可能不會(huì)按照規(guī)定的要求及時(shí)填寫工作日志，那么事后所填寫的信息就不一定完整準(zhǔn)確；其次，研究對(duì)象可能會(huì)夸大自己工作的量和難度；再者，研究對(duì)象所填寫的工作活動(dòng)詳細(xì)化程度與預(yù)期可能會(huì)有所差異；以上種種因素的影響，都有可能導(dǎo)致記錄的結(jié)果存在誤差〔9-11〕。盡管工作日志法非常經(jīng)濟(jì)有效，在護(hù)理工時(shí)測(cè)定方面也有研究者利用此法進(jìn)行直接護(hù)理工時(shí)和間接護(hù)理工時(shí)的測(cè)定〔2-3〕〔17〕，但周亞新及葵尚猛〔9〕、潘泰萍〔10〕、蕭鳴政〔11〕指出工作日志法要求研究者事后還是應(yīng)該對(duì)記錄結(jié)果的真實(shí)性進(jìn)行必要的檢查。

3.2 工作日志法與現(xiàn)場(chǎng)觀察法相結(jié)合的合理性分析

觀察法〔9-10〕，又稱之為觀察分析法〔11〕，是指由有經(jīng)驗(yàn)的分析人員在工作現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)用感覺器官或者其他觀察工具觀察員工的實(shí)際工作過(guò)程，用文字或圖表形式記錄某一時(shí)期工作的內(nèi)容、程序、形式和方法，并在此基礎(chǔ)上分析有關(guān)的工作因素，達(dá)到分析目的的一種方法。這種方法主要適用于周期性、重復(fù)性較強(qiáng)的工作，主要包括直接觀察法、階段觀察法和工作表演法三種〔9〕，本研究中運(yùn)用的是直接觀察法，其主要作用之一在于觀察、記錄、核實(shí)員工的工作負(fù)荷及工作條件。如前文所述，工作日志法非常經(jīng)濟(jì)有效，尤其在臨床護(hù)理工作任務(wù)繁重的情況下，研究者運(yùn)用此法可在短期內(nèi)獲得大量的有關(guān)護(hù)理工時(shí)測(cè)定的數(shù)據(jù)，但與之相伴的就是這些數(shù)據(jù)的真實(shí)性與可信度會(huì)讓人存在疑慮，由此產(chǎn)生的數(shù)據(jù)分析結(jié)果亦不能被證明是有效可信的。雖然觀察法在人力、財(cái)力、時(shí)間等方面的要求比較高，其所獲得的數(shù)據(jù)量也不及工作日志法多，但觀察法的優(yōu)點(diǎn)在于其所收集到的資料多為第一手資料，基本上排除了主觀因素的影響，比較客觀和正確〔9〕。本研究將工作日志法(便利抽樣)與觀察法(隨機(jī)抽樣)相結(jié)合來(lái)收集護(hù)士進(jìn)行初始護(hù)理評(píng)估及相關(guān)紙質(zhì)表單書寫記錄的護(hù)理工時(shí)測(cè)定結(jié)果。同時(shí)，也注意到了李文東等〔18〕、康廷虎等〔19〕所提及的工作分析結(jié)果信度問題：在資料收集時(shí)，考慮了組織水平方面的影響因素〔18〕，規(guī)定了資料收集的統(tǒng)一時(shí)間范圍，以避免工作環(huán)境的激烈變化對(duì)數(shù)據(jù)的影響；在結(jié)果比較時(shí)，進(jìn)行了個(gè)體水平影響因素的比較〔18〕，如護(hù)士的年齡、護(hù)理工齡、學(xué)歷、職稱，以及資料提供者的年齡、學(xué)歷、聽力情況、語(yǔ)言表達(dá)情況等，以使研究的數(shù)據(jù)分析結(jié)果更加有效可信，更加合理。

3.3 護(hù)理信息系統(tǒng)的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)需要更多實(shí)證研究

從20世紀(jì)末至今，NIS的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)一直是學(xué)者們研究的核心問題。尤其在提高護(hù)理工作效率方面，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道中，一致認(rèn)為NIS的應(yīng)用，規(guī)范了護(hù)理文件的書寫、改善了重復(fù)抄寫的情況，縮短了大量的護(hù)理文件書寫時(shí)間〔5〕〔20-22〕，從而提高了護(hù)理工作效率；但國(guó)內(nèi)此類研究報(bào)道多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，或存在資料收集方法不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那闆r，比如樣本量過(guò)少、沒有隨機(jī)抽樣、護(hù)理工時(shí)測(cè)評(píng)方法欠妥等。與此不同的是，國(guó)外學(xué)者對(duì)護(hù)理信息系統(tǒng)在提高護(hù)理工作效率方面所持觀點(diǎn)不一：波蘭學(xué)者Sarah Read-Brown等〔23〕發(fā)現(xiàn)在眼科病區(qū)應(yīng)用電子健康記錄(Electronic health records，EHRs)后，護(hù)理書寫耗時(shí)并沒有減少，反而在實(shí)施后的早期增加不少；加拿大學(xué)者Roumeliotis等〔24〕的研究結(jié)果顯示實(shí)施電子病案后，護(hù)士的文件書寫耗時(shí)比例反而從實(shí)施前的14.5%增加至實(shí)施后的26.2%(P=0.032)；英國(guó)學(xué)者Wong等〔25〕進(jìn)行有關(guān)電子生命體征觀察信息系統(tǒng)(e-Obs systems)實(shí)施前后的護(hù)理書寫耗時(shí)比較研究，其結(jié)果顯示采用紙質(zhì)記錄方法的平均耗時(shí)為215 s，而采用電子記錄方法的平均耗時(shí)為150 s，電子生命體征觀察信息系統(tǒng)的應(yīng)用能夠顯著降低護(hù)理工作量。由此可見，目前國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)理信息系統(tǒng)尚缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)方法和實(shí)證結(jié)果，相關(guān)領(lǐng)域需加強(qiáng)實(shí)證研究，科學(xué)化評(píng)價(jià)應(yīng)用效果。而在本次研究中，工作日志法與觀察法所收集的初始護(hù)理評(píng)估中平均護(hù)理工時(shí)及護(hù)理診斷數(shù)量的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此說(shuō)明本項(xiàng)目通過(guò)工作日志法所收集的數(shù)據(jù)具備可信度，在后期的實(shí)證研究中，可以運(yùn)用這些數(shù)據(jù)同護(hù)理信息系統(tǒng)實(shí)施后的平均護(hù)理工時(shí)進(jìn)行比較。

4 小結(jié)

本研究為進(jìn)行護(hù)理信息系統(tǒng)應(yīng)用效果評(píng)價(jià)的實(shí)證研究，將工作日志法(便利抽樣)與現(xiàn)場(chǎng)觀察法(隨機(jī)抽樣)相結(jié)合來(lái)收集護(hù)士進(jìn)行初始護(hù)理評(píng)估及相關(guān)紙質(zhì)表單書寫記錄的護(hù)理工時(shí)測(cè)定結(jié)果。誠(chéng)如研究結(jié)果所示，在實(shí)際情況中，護(hù)士對(duì)新住院患者進(jìn)行初始護(hù)理評(píng)估期間難免會(huì)被各種其他的事情所打斷，這就意味著在我院推行NIS后，課題組在后期設(shè)計(jì)NIS自動(dòng)獲取護(hù)士進(jìn)行初始護(hù)理評(píng)估及相關(guān)電子記錄護(hù)理工時(shí)的過(guò)程中，需要充分考慮上述的這種情況，以期為護(hù)理信息系統(tǒng)的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)提供科學(xué)可信的實(shí)證數(shù)據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突