段晶晶 張蕊 李雯

山東大學(xué)第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心，濟(jì)南 250000

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI) 是冠心病中最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式之一，疾病治療的關(guān)鍵在于開(kāi)通患者阻塞血管〔1〕。AMI患者由于冠狀動(dòng)脈血供急劇減少甚至中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重缺血致使心肌壞死，發(fā)病急、病情重、變化快且并發(fā)癥多，若早期采取恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，?duì)降低死亡率、改善患者預(yù)后具有積極的臨床意義〔2〕。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理采取風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的形式，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，明確管理職責(zé)，規(guī)范護(hù)理環(huán)節(jié)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保護(hù)理安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)〔3〕。集束化護(hù)理是指集合一系列安全有效的護(hù)理措施，整合有循證基礎(chǔ)的干預(yù)措施，實(shí)施科學(xué)化的護(hù)理，盡可能優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)〔4〕。本研究將集束化護(hù)理策略聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理干預(yù)應(yīng)用到AMI患者中，取得了良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2015年3月至2018年2月210例AMI患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中AMI診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②年齡18～80歲；③患者在發(fā)病后的12 h內(nèi)于我院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；④心功能分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)；⑤臨床資料完整。將給予集束化護(hù)理策略聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理的患者70例納入A組，將給予風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理的患者72例納入B組，給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者68例納入C組。A組男36例，女34例；年齡49～80歲，平均(68.87±8.89)歲；植入支架1～3個(gè)，平均(1.92±0.45)個(gè)；梗死部位：高側(cè)壁梗死24例，前間壁梗死8例，前壁梗死12例，下壁梗死26例；合并基礎(chǔ)疾病類型：高血壓25例，糖尿病10例，高脂血癥13例。B組男36例，女36例；年齡48～79歲，平均(68.79±8.70)歲；植入支架1～3個(gè)，平均(1.90±0.38)個(gè)；梗死部位：高側(cè)壁梗死24例，前間壁梗死9例，前壁梗死14例，下壁梗死25例；合并基礎(chǔ)疾病類型：高血壓24例，糖尿病11例，高脂血癥14例。C組男37例，女31例；年齡50～80歲，平均(68.91±9.21)歲；植入支架1～3個(gè)，平均(1.95±0.46)個(gè)；梗死部位：高側(cè)壁梗死22例，前間壁梗死9例，前壁梗死11例，下壁梗死26例；合并基礎(chǔ)疾病類型：高血壓23例，糖尿病11例，高脂血癥14例。三組患者一般資料比較無(wú)明顯差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心臟瓣膜疾?。虎诤喜?yán)重的肺部疾??；③合并惡性腫瘤；④合并自身免疫性疾??；⑤合并認(rèn)知功能障礙或精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1C組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，提醒患者安靜，避免進(jìn)行大幅度的活動(dòng)，必要時(shí)給予吸氧，保持其呼吸道通暢，注意檢查患者皮膚，預(yù)防壓瘡。

1.2.2B組 給予風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理。①識(shí)別早期危重信號(hào)：明確患者并發(fā)癥發(fā)生的特異性，注意觀察患者癥狀與體征變化，進(jìn)行相應(yīng)針對(duì)性的觀察與記錄。②風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)：按照患者的病情，依照危重程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的分級(jí)，分為極高危組、高危組、危險(xiǎn)組、低危組等四個(gè)等級(jí)，分別用紅色、黃色、橙色、綠色四種顏色代表，并制作成不同顏色的條塊，使方便護(hù)理人員在工作中可及時(shí)關(guān)注到危重患者，并根據(jù)其癥狀體征進(jìn)行針對(duì)性的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。③建立健全的風(fēng)險(xiǎn)管理體系：依照AMI患者臨床特點(diǎn)， 建立安全管理制度、風(fēng)險(xiǎn)意外處理制度、突發(fā)事件急救制度、風(fēng)險(xiǎn)事件呈報(bào)制度 、護(hù)理人員考核評(píng)比制度等。④定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理培訓(xùn)： 通過(guò)定期組織培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)急救意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的， 分析AMI患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素產(chǎn)生的緣由， 讓護(hù)士能夠了解護(hù)理過(guò)程中可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)， 提高其護(hù)理自覺(jué)性， 降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。⑤風(fēng)險(xiǎn)處理能力的提高： 建立相應(yīng)應(yīng)急處理措施，定期檢查護(hù)理人員操作技能，分析可能出現(xiàn)的共性和個(gè)性問(wèn)題進(jìn)行，集中進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平。

1.2.3A組 在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理的基礎(chǔ)上，給予集束化護(hù)理策略，成立集束化護(hù)理小組，小組成員包括主管護(hù)師以及相關(guān)責(zé)任護(hù)士共17名成員組成，小組成員均通過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)并考核合格，積極落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理流程。

1.2.3.1基礎(chǔ)生理功能監(jiān)測(cè) 采用多功能監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，包括血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度等，極高危患者每20 min記錄一次，尤其關(guān)注患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，觀察是否存在病理性的呼吸形態(tài)。每20 min觀察一次瞳孔狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

1.2.3.2體溫管理 每4 h測(cè)量體溫一次，對(duì)于體溫>37.5 ℃的患者需給予物理降溫，如外敷降溫貼、冰袋等，冰袋使用時(shí)需注意防止凍傷，保留一側(cè)的腋窩方便隨時(shí)測(cè)量；>38 ℃時(shí)需通過(guò)冰毯、冰帽等降溫。

1.2.3.3體位管理 幫助患者采用半臥位，和平臥位比較，患者半臥位狀態(tài)下，膈肌下降，腹內(nèi)壓有所增高，且半臥位更接近排便習(xí)慣體位，有利于幫助患者排尿排便，從而減少便秘和尿潴留的情況的發(fā)生；半臥位方便患者進(jìn)食，可有效增加其食欲，有利于幫助患者補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)；同時(shí)，半臥位與平臥位比較可減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生，增加患者肺容量以及肺順應(yīng)性。

1.2.3.4氣道管理 若患者存在意識(shí)障礙，則將其頭部偏向一側(cè)，從而避免痰液阻塞患者氣道或發(fā)生嘔吐物誤吸。 當(dāng)患者血氧飽和度<94%或出現(xiàn)鼾癥樣呼吸時(shí)，留置口咽通氣道。對(duì)于行機(jī)械通氣的患者，注意觀察其氣道是否有痰液，及時(shí)進(jìn)行吸痰處理。

1.2.3.5排泄管理 AMI患者由于長(zhǎng)期臥床休息，排便習(xí)慣改變，易出現(xiàn)便秘，用力排便時(shí)可導(dǎo)致血壓增高、心率加快，可能誘發(fā)心律失常、心力衰竭等，因此注意囑咐患者多食水果和蔬菜以及纖維含量較高的食物，必要時(shí)可給予緩瀉劑或甘油灌腸。

1.2.3.6皮膚護(hù)理 為保護(hù)患者測(cè)量血壓的上臂皮膚，特制血壓測(cè)量保護(hù)套，按照袖帶的長(zhǎng)、寬度尺寸，將柔軟的棉布沿著袖帶縫制成桶裝的保護(hù)套，用于緩沖血壓測(cè)量時(shí)的壓力，減少皮膚損傷，每2 h松解袖帶 1 次，檢查皮膚。失禁的患者及時(shí)更換潮濕尿墊，溫水清潔會(huì)陰部后涂潤(rùn)膚劑，并遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿。

1.2.3.7心理護(hù)理 AMI患者由于生命面臨威脅，往往出現(xiàn)焦慮和恐懼心理，處于高應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致病情加重，影響治療效果。護(hù)理人員可通過(guò)言語(yǔ)、動(dòng)作、表情等多種方式和患者交流和溝通，加強(qiáng)疾病預(yù)防和治療知識(shí)的宣教，提高患者疾病認(rèn)知度。

1.3 觀察指標(biāo)

①詳細(xì)記錄三組患者住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)三組死亡率并進(jìn)行比較。②記錄三組患者干預(yù)前后體溫、血糖、血氧飽和度水平。③詳細(xì)記錄三組患者排便相關(guān)生理反應(yīng)包括排便費(fèi)力、大便硬結(jié)、腹痛、腹脹發(fā)生率。④比較三組患者并發(fā)癥包括惡性心律失常、心絞痛、心率衰竭發(fā)生率。⑤采用《中文修訂版安全態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷》〔6〕對(duì)三組各17名護(hù)理人員實(shí)施干預(yù)前后期安全態(tài)度得分情況進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(%)表示，采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組平均住院時(shí)間與死亡率

A組平均住院時(shí)間短于B組和C組，B組住院時(shí)間短于C組(P<0.05)；三組患者死亡率無(wú)明顯差異。見(jiàn)表1。

表1 三組平均住院時(shí)間與死亡率

2.2 三組干預(yù)前后體溫、血糖、血氧飽和度變化情況

三組干預(yù)前體溫、血糖、血氧飽和度水平無(wú)明顯差異；A組干預(yù)后體溫、血糖水平低于B組與C組，血氧飽和度水平高于B組與C組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組干預(yù)前后體溫、血糖、血氧飽和度變化情況

2.3 三組干預(yù)后排便相關(guān)生理反應(yīng)情況

A組排便費(fèi)力、大便硬結(jié)、腹痛、腹脹發(fā)生率低于B組C組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組干預(yù)后排便相關(guān)生理反應(yīng)情況比較〔n(%)〕

2.4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

A組惡性心律失常、心絞痛、心率衰竭發(fā)生率低于B組(P<0.05)，A組和B組均低于C組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

2.5 三組護(hù)理人員安全態(tài)度評(píng)分

A組安全態(tài)度壓力認(rèn)知、工作條件、滿意度、管理認(rèn)知、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、安全氛圍評(píng)分高于B組，B組安全態(tài)度各項(xiàng)評(píng)分高于C組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 三組護(hù)理人員安全態(tài)度評(píng)分(分，

3 討論

AMI作為一種常見(jiàn)危重心血管疾病，采用積極有效的治療能夠提高患者生存率，改善患者生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)階段醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)，臨床治療日趨完善，隨之對(duì)臨床護(hù)理也有了更高的要求〔7〕。

AMI為心內(nèi)科急危重癥，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能性較高，易發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，護(hù)理人員須樹(shù)立高度的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)〔8〕。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理將患者作為護(hù)理工作的中心，準(zhǔn)確識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，有效增強(qiáng)了護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)和防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的短板，減輕風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生給患者帶來(lái)的傷害〔9〕。臨床上對(duì)AMI患者的護(hù)理措施主要集中在搶救和緩解工作中，集束化護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)發(fā)展起來(lái)的護(hù)理理念，將臨床證實(shí)可改善患者預(yù)后狀態(tài)的干預(yù)措施綜合應(yīng)用到患者護(hù)理工作中，并進(jìn)行合理地組織，保證各項(xiàng)護(hù)理措施有效執(zhí)行，獲得更好的護(hù)理效果〔10-11〕。

本研究中三組患者死亡率比較無(wú)明顯差異，但A組平均住院時(shí)間短于B組、C組，B組住院時(shí)間短于C組，說(shuō)明集束化護(hù)理策略聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理的實(shí)施可加快AMI患者康復(fù)進(jìn)程。馬越等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，體溫>38.5°是AMI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者發(fā)病后24h內(nèi)的輕度發(fā)熱都有可能導(dǎo)致預(yù)后不良。AMI患者搶救過(guò)程中，護(hù)理工作較為繁重，體溫監(jiān)測(cè)常被護(hù)理人員忽視，集束化護(hù)理策略聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理，提高了護(hù)理人員對(duì)體溫監(jiān)測(cè)的重視，及早通過(guò)有效的降溫措施，降低體溫。血糖水平升高也與患者不良預(yù)后的發(fā)生具有一定的關(guān)系，集束化護(hù)理策略聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管將血糖的監(jiān)測(cè)列入護(hù)理工作中，增加監(jiān)測(cè)頻次，若發(fā)現(xiàn)異常，則及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)采取降糖處理，大大提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者血糖水平的監(jiān)管力度。血氧飽和度是臨床上反應(yīng)呼吸功能的最直觀的指標(biāo)，集束化護(hù)理策略聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理對(duì)血氧飽和度較低的患者開(kāi)放氣道，及時(shí)清理患者呼吸道中的分泌物，必要時(shí)給予呼吸器輔助呼吸，保持患者氣道通暢，改善患者血氧飽和度〔13〕。

文獻(xiàn)報(bào)道〔14〕，AMI患者便秘可誘發(fā)各種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致猝死，冠心病患者便秘的護(hù)理已經(jīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。本研究中A組排便費(fèi)力、大便硬結(jié)、腹痛、腹脹發(fā)生率低于B組與C組。集束化護(hù)理策略聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理針對(duì)患者便秘可能導(dǎo)致的不良預(yù)后，給予排泄管理，一方面囑咐患者多食粗纖維食物，必要時(shí)給予緩瀉劑或甘油灌腸；另一方面幫助患者采取半臥位，增高腹內(nèi)壓，減少便秘的發(fā)生。惡性心律失常、心絞痛、心力衰竭是AMI患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥類型，本研究中A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率低于C組，說(shuō)明集束化護(hù)理策略聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理有效提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和護(hù)理質(zhì)量，有效改善患者預(yù)后。安全態(tài)度是醫(yī)護(hù)人員將患者的安全放在首位的一種表現(xiàn)，也是醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人安全狀態(tài)的信心體現(xiàn)。集束化護(hù)理策略聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理，早期識(shí)別危重信號(hào)，針對(duì)性進(jìn)行病情觀察，及時(shí)處理可能導(dǎo)致患者病情加重的危險(xiǎn)因素，全面幫助護(hù)理人員提高護(hù)理水平，在護(hù)理過(guò)程中充分運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)于護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，保障護(hù)理安全，提高安全態(tài)度〔15〕。

綜上所述，集束化護(hù)理策略聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理針對(duì)高危因素，以預(yù)防為主，實(shí)施前瞻性管理，開(kāi)展全程動(dòng)態(tài)管理，消除風(fēng)險(xiǎn)隱患，可有效提高護(hù)理人員安全態(tài)度，改善AMI患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復(fù)進(jìn)程。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突