錢曉萍，金濤，錢峰，陳喆，江翊國(guó)，王誠(chéng)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院，江蘇蘇州 215153)

病區(qū)藥房的藥品發(fā)放一般采用定時(shí)、集中發(fā)放的方式[1-3]，即每天的藥品按照固定的時(shí)間點(diǎn)發(fā)放，這種方式將分散的調(diào)劑任務(wù)集中處理，實(shí)現(xiàn)化零為整，有利于醫(yī)療工作有序開展，提高運(yùn)轉(zhuǎn)效率。然而，這種方式導(dǎo)致藥品發(fā)放有先有后，對(duì)于急需使用的臨時(shí)醫(yī)囑藥品，雖然可以優(yōu)先發(fā)放，但也需要等前一個(gè)病區(qū)結(jié)束才能處理，等待時(shí)間再加上較長(zhǎng)的運(yùn)輸時(shí)間，往往與病區(qū)預(yù)期時(shí)間不符合，延誤治療，是臨床科室與病區(qū)藥房之間最突出的矛盾。如果能將臨時(shí)醫(yī)囑藥品在病區(qū)單獨(dú)發(fā)放，節(jié)省等待及運(yùn)輸時(shí)間，則能從根本上解決問題。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，從2018年9月起，我院在腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科2個(gè)病區(qū)投入2臺(tái)國(guó)產(chǎn)智能藥柜，進(jìn)行24 h臨時(shí)醫(yī)囑的分布式調(diào)劑，通過一段時(shí)間的運(yùn)行后，保障了臨床藥品供應(yīng)，藥師工作方式也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 分布式智能藥柜功能簡(jiǎn)介

智能藥柜主要由硬件模塊與軟件模塊構(gòu)成[4]。硬件模塊為一體式藥品柜，擺放在病區(qū)治療室，包含觸屏電腦、指紋識(shí)別器、掃描槍、藥盒等硬件。軟件模塊通過與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對(duì)接，可實(shí)現(xiàn)患者信息、藥品信息、醫(yī)囑信息的交互功能[5]，藥品可在臨床科室由護(hù)士自主進(jìn)行分布式調(diào)劑。軟件模塊分兩部分，一部分是后臺(tái)電腦中的平臺(tái)系統(tǒng)，另一部分是觸屏電腦中的操作系統(tǒng)。平臺(tái)系統(tǒng)僅限藥師使用，藥師在平臺(tái)管理智能藥柜，如：藥品儲(chǔ)位分配與管理、補(bǔ)充藥品申請(qǐng)與分配、庫(kù)存管理、記錄查詢、近效期與滯銷藥品統(tǒng)計(jì)、人員權(quán)限管理等。藥師與護(hù)士均可使用觸屏電腦中的操作系統(tǒng)，但權(quán)限不同，護(hù)士?jī)H可根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行取藥、退藥操作，護(hù)士為臨時(shí)醫(yī)囑藥品的實(shí)際調(diào)劑人員；而藥師則可以進(jìn)行藥品補(bǔ)充、庫(kù)存盤點(diǎn)、藥品回收、系統(tǒng)設(shè)置等操作，為藥品的實(shí)際管理者。

智能藥柜核心功能為取藥和退藥流程。醫(yī)師開立醫(yī)囑后，HIS首先分解醫(yī)囑，將臨時(shí)醫(yī)囑信息推送至平臺(tái)系統(tǒng)，再由平臺(tái)系統(tǒng)判斷該臨時(shí)醫(yī)囑的藥品在智能藥柜藥品目錄中，且取藥數(shù)量低于智能藥柜現(xiàn)存量，則平臺(tái)將取藥信息發(fā)送至智能藥柜，指引護(hù)士到智能藥柜取藥，護(hù)士取藥后，藥柜將取藥信息返還至HIS，實(shí)現(xiàn)計(jì)費(fèi)、扣庫(kù)存功能。

智能藥柜使用過程中，也會(huì)產(chǎn)生退藥的情況。醫(yī)生發(fā)起退藥時(shí)，HIS需判斷出臨時(shí)醫(yī)囑是否為智能藥柜發(fā)藥，如果是，則將退藥信息推送至智能藥柜，護(hù)師根據(jù)提示在智能藥柜進(jìn)行退藥操作，針對(duì)藥品已經(jīng)取出的退藥，護(hù)師需要將藥品與醫(yī)囑單放到退藥層，系統(tǒng)自動(dòng)退費(fèi)，不影響患者出院，而退庫(kù)操作則由藥師補(bǔ)藥時(shí)再進(jìn)行處理。針對(duì)藥品還未取出時(shí)的退藥請(qǐng)求，則護(hù)師只需審核退藥申請(qǐng)即可，系統(tǒng)自動(dòng)撤回相應(yīng)取藥醫(yī)囑，無需進(jìn)一步處理。

2 藥師工作方式的轉(zhuǎn)變

我院分布式智能藥柜應(yīng)用后，對(duì)醫(yī)師而言，提高了醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)效性，對(duì)護(hù)師而言，可以有更多的時(shí)間護(hù)理患者，對(duì)患者而言，有效地保證了治療的及時(shí)性，對(duì)藥師而言，變被動(dòng)為主動(dòng)，工作方式發(fā)生較大轉(zhuǎn)變，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1 藥師以在藥房調(diào)劑為中心轉(zhuǎn)變?yōu)樵谂R床保障藥品供應(yīng)

傳統(tǒng)的集中式發(fā)藥模式，護(hù)士通過HIS將醫(yī)師開具的醫(yī)囑提交給病區(qū)藥房，藥師審核后調(diào)配藥品，再采用物流方式發(fā)放至病區(qū)，由護(hù)師核對(duì)后給患者使用。這種模式下，藥師是在住院藥房保障藥品供應(yīng)，但存在時(shí)間和空間上的限制。時(shí)間上，繁雜的線性工作流程致使多個(gè)病區(qū)同時(shí)等待調(diào)配，且長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑混雜在一起調(diào)配，導(dǎo)致臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)配時(shí)間不可避免的增加?？臻g上，病區(qū)藥房與各病區(qū)相距較遠(yuǎn)，運(yùn)輸時(shí)間也是導(dǎo)致藥品發(fā)放不及時(shí)的重要因素。這樣的工作方式會(huì)延誤患者的治療時(shí)間。

使用分布式智能藥柜后，病區(qū)全天的臨時(shí)醫(yī)囑可通過智能藥柜調(diào)配，護(hù)士提交醫(yī)囑至HIS后，藥師審核醫(yī)囑，護(hù)師從設(shè)備端取藥后即可依據(jù)醫(yī)囑發(fā)放給患者使用。相比傳統(tǒng)模式的線狀流程，新模式采用星狀流程，無時(shí)空上的限制，縮短了調(diào)配時(shí)間，節(jié)省了物流時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間大為縮短[6-7]。以我院腫瘤內(nèi)科為例，比較智能藥柜使用前(2018年8月)、使用后(2019年1月)臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)劑時(shí)間，以從藥師接收到醫(yī)囑至藥品發(fā)放到護(hù)師為考察時(shí)間段，采用GraphPad Prism7軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，調(diào)劑時(shí)間從(33.18±0.65)min降為(5.06±0.26)min (P<0.05)。藥師轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾砗没凇按髷?shù)據(jù)”和“云技術(shù)”的分布式智能藥柜，每周及時(shí)在智能藥柜補(bǔ)充2次藥品，即可保障病區(qū)藥品的實(shí)時(shí)供應(yīng)。

2.2 對(duì)病區(qū)備用藥品的管理，從以護(hù)師管理為主轉(zhuǎn)變?yōu)樗帋煂Ｂ毠芾?/h3>

未使用智能藥柜前，病區(qū)備用藥品由護(hù)師管理，藥師每月底就藥品數(shù)量、質(zhì)量、效期進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果反饋給護(hù)師以持續(xù)改進(jìn)。然而，護(hù)師由于藥品專業(yè)知識(shí)的欠缺，存在一系列的安全隱患，如未按說明書要求保存藥品、藥品未按批號(hào)管理、高警示藥品管理不到位等。

使用分布式智能藥柜后，由藥師管理藥品。智能藥柜作為住院藥房的下級(jí)藥房，按照基數(shù)藥房進(jìn)行管理[8-10]。根據(jù)每個(gè)病區(qū)的用藥特點(diǎn)，由藥學(xué)部與病區(qū)共同商議本病區(qū)智能藥柜藥品目錄，每個(gè)病區(qū)臨時(shí)醫(yī)囑使用藥品品種90～100種，高頻使用品種50～60種，智能藥柜的藥品目錄與數(shù)量根據(jù)銷量定時(shí)進(jìn)行調(diào)整，避免滯銷。

在藥品儲(chǔ)存管理方面，不同藥品的存放需求不同，藥師可根據(jù)藥品使用頻次、包裝大小、理化性質(zhì)等不同因素綜合考慮藥品存放的位置[11]。常用小體積藥品可置于獨(dú)立抽屜中，高警示藥品可單獨(dú)設(shè)置一層擺放，體積較大藥品可置于下層可活動(dòng)擋板層，體積大的藥品可放置在無遮擋的頂層。對(duì)于高警示藥品、易混藥品，藥師張貼專用標(biāo)識(shí)以提醒護(hù)師使用時(shí)特別注意。

由藥師管理智能藥柜后，實(shí)現(xiàn)批號(hào)管理，杜絕藥品過期。藥品入柜時(shí)，由HIS將藥品批號(hào)、有效期導(dǎo)入設(shè)備端，取藥時(shí)，HIS、設(shè)備端按照近效期優(yōu)先的原則出賬。而在設(shè)備端，藥師補(bǔ)藥時(shí)依照從左往右的順序放置，將遠(yuǎn)效期藥品置左邊，護(hù)師取藥依照從右往左的順序先取近效期藥品。同一藥品如存于兩格抽屜時(shí)，優(yōu)先彈出近效期藥品抽屜。平臺(tái)系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控每次取藥批號(hào)，實(shí)現(xiàn)批號(hào)追蹤。藥師可依據(jù)平臺(tái)端的近效期分析與滯銷藥品分析自動(dòng)生成報(bào)表，對(duì)于需下架的近效期藥品，可通過回收功能及時(shí)處理，避免藥品過期[12]。

由藥師管理智能藥柜藥品后，護(hù)師無需再進(jìn)行藥品管理，只需要做到取藥時(shí)按照從右往左取，取藥后進(jìn)行尾數(shù)核對(duì)即可。藥師管理藥品，大幅降低了護(hù)師管理藥品的工作量，護(hù)師管理藥品時(shí)間從每天30 min降低至0；同時(shí)，也保證了用藥安全，至今無智能藥柜相關(guān)的差錯(cuò)發(fā)生。

2.3 藥學(xué)服務(wù)提供模式由電話溝通轉(zhuǎn)變?yōu)槊鎸?duì)面交流

未使用分布式智能藥柜前，一根電話線連接著藥師與臨床醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)常只聞其聲不見其人，由于藥師與臨床醫(yī)務(wù)人員并不了解對(duì)方的工作模式，復(fù)雜問題往往不能有效解決。使用分布式智能藥柜后，專職藥師負(fù)責(zé)特定病區(qū)，藥師時(shí)常需要與臨床醫(yī)師、護(hù)師進(jìn)行面對(duì)面的溝通與交流。在智能藥柜使用前，藥師需要對(duì)醫(yī)師、護(hù)師進(jìn)行操作培訓(xùn)，在使用中，藥師需要對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行管理培訓(xùn)，并時(shí)時(shí)提供其他藥學(xué)服務(wù)，如藥品貯存常識(shí)、易混藥品識(shí)別、用藥注意事項(xiàng)等。通過半年多的實(shí)踐，藥師在保障臨床藥品供應(yīng)的同時(shí)，也拉近了彼此的距離，對(duì)各自的工作流程有了更深入的理解，從而有利于臨床工作的開展。

3 討論

3.1 藥師管理好病區(qū)藥品，為藥師參與臨床合理用藥做好準(zhǔn)備

臨時(shí)用藥藥品目錄超出備用藥品目錄一直是困擾臨床及時(shí)用藥的難點(diǎn)，其阻力在于是護(hù)師管理備用藥品，護(hù)師的非護(hù)理工作量、管理效果、管理意愿是管理層必須考慮的問題。使用分布式智能藥柜前，護(hù)師因藥品養(yǎng)護(hù)任務(wù)重，主觀上不愿意增加備用藥品品種數(shù)，導(dǎo)致臨床用藥過度依賴藥房，延誤藥品的臨床使用。使用分布式智能藥柜后，病區(qū)備用藥品轉(zhuǎn)變?yōu)樗幏克幤?，藥品目錄?0～30種轉(zhuǎn)變?yōu)?0～60種，因有充足的備用藥品，智能藥柜的使用率穩(wěn)定在80.00%以上，極大滿足了臨床用藥需求。由藥師每周2次到臨床科室補(bǔ)充藥品、管理藥品，解決了藥品管理的矛盾。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥師在臨床保障用藥的認(rèn)可，是其愿意讓藥師參與臨床的試金石。藥師需牢牢抓住這樣的機(jī)會(huì)，在實(shí)踐中逐步實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型。

3.2 藥師工作方式的轉(zhuǎn)變，可進(jìn)一步提高醫(yī)院藥品閉環(huán)管理的水平

使用智能藥柜前，藥房集中、匯總發(fā)放藥品，藥品信息與患者信息并非是一一對(duì)應(yīng)的，護(hù)師收到藥品后需根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行單重新分配藥品，對(duì)于易混藥品，有安全隱患。同時(shí)，藥品運(yùn)輸人員、藥品使用人員信息并未錄入至HIS中，藥品管理體系實(shí)際上是開環(huán)的。而使用智能藥柜后，由智能藥柜保存取用記錄，保證所取藥品與患者信息一一對(duì)應(yīng)，也留下了操作人員的痕跡，加強(qiáng)藥品的可溯源性。藥劑科推動(dòng)分布式智能藥柜的使用，其最終目的是保證患者用藥的及時(shí)性與安全性，提高醫(yī)院藥品的閉環(huán)管理水平[13]。

3.3 分布式智能藥柜的使用，對(duì)藥房管理水平提出了更高的要求

分布式智能藥柜類似于病區(qū)藥房的衛(wèi)星藥房，將原本集中管理的藥品分散至各個(gè)病區(qū)，藥品越分散，管理越精細(xì)，則越消耗人力。需安排藥師主管平臺(tái)操作系統(tǒng)，定期進(jìn)行消耗分析、滯銷分析、近效期藥品管理等，及時(shí)調(diào)整藥品目錄、增減藥品數(shù)量或更換藥品批號(hào)。在保障藥品供應(yīng)的同時(shí)，也要考慮降低藥品的積壓率，在使用中，如維護(hù)不及時(shí)，則藥品的積壓率會(huì)明顯上升，應(yīng)根據(jù)使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。在使用中會(huì)出現(xiàn)同一藥品不同效期的情況，智能藥柜系統(tǒng)能做到近效期先出，護(hù)師嚴(yán)格操作即可。而針對(duì)藥品廠家更替的情況，需進(jìn)行人為干預(yù)，統(tǒng)一更換為一個(gè)廠家。如近效期藥品、滯銷藥品短期內(nèi)消耗不掉，則可調(diào)撥至消耗快的智能藥柜或住院藥房使用。智能藥柜使用的臺(tái)數(shù)越多，零碎的不同批號(hào)、不同廠家的相同藥品越多，則對(duì)管理要求越高，集中至部分藥柜或住院藥房使用是可以考慮的手段。

3.4 存在的問題以及對(duì)未來的展望

分布式智能藥柜的應(yīng)用在我國(guó)仍屬于摸索階段，無論是硬件、軟件、管理模式仍需探討，如：護(hù)師為非藥學(xué)技術(shù)人員，在病區(qū)調(diào)劑藥品不符合《藥品管理法》的要求，但在實(shí)際工作中，即使沒有智能藥柜，護(hù)師確實(shí)參與了藥品調(diào)劑工作；應(yīng)優(yōu)化醫(yī)院前置審方軟件，實(shí)現(xiàn)臨時(shí)醫(yī)囑自動(dòng)審核功能，盡量減少藥師人工審核，讓臨時(shí)醫(yī)囑發(fā)放更順暢；硬件設(shè)計(jì)應(yīng)更合理，護(hù)師取藥數(shù)量應(yīng)可控，應(yīng)增加智能藥柜溫度控制系統(tǒng)、避光層，讓更多的藥品進(jìn)入智能藥柜；軟件開發(fā)應(yīng)有更多的擴(kuò)展性，與HIS交互應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確；管理方面，在滿足臨床需求的同時(shí)，同時(shí)兼顧降低藥師的勞動(dòng)負(fù)荷，藥師、護(hù)師應(yīng)共同管理藥品。以上這些功能的完善，有利于提高藥品管理水平和患者用藥安全，進(jìn)一步推動(dòng)藥師工作方式的改進(jìn)，讓藥師有更多的時(shí)間在臨床提供藥學(xué)服務(wù)。