馬津京，王曉玲，郭春彥，張艷菊，張晶晶，王海倫，史強(qiáng)

(國家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045)

兒童是一類特殊群體，正處于生長發(fā)育的過程中，其組織器官與生理功能都與成人不同，面臨更多的用藥隱患與更高的用藥風(fēng)險(xiǎn)[1]。兒科消化系統(tǒng)疾病以嘔吐、腹瀉、腸炎、消化不良等為主要表現(xiàn)，用藥問題集中在兒童合理用藥信息軟件診斷庫疾病名稱不完善、不規(guī)范，藥品說明書中兒童用藥信息缺失，相關(guān)指南、共識(shí)較少等方面。在兒科消化系統(tǒng)疾病的臨床治療中，微生態(tài)藥物應(yīng)用較為普遍[2]。因此，亟待建立微生態(tài)藥物在兒科消化系統(tǒng)疾病治療中的處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范。

1 資料和方法

1.1 德爾菲法

德爾菲法又稱專家規(guī)定程序調(diào)查法，主要由項(xiàng)目組織者擬定調(diào)查表，按照既定程序，以函件的方式分別向?qū)＜医M成員征詢，專家組成員又以匿名的方式(函件)提交意見。經(jīng)過數(shù)次反復(fù)征詢和反饋，專家組成員的意見逐步趨于集中，最后獲得較高準(zhǔn)確率的集體判斷結(jié)果。

1.2 專家組成員的選擇

共納入來自全國7個(gè)行政區(qū)域內(nèi)的26家三級(jí)兒童?？漆t(yī)院、婦幼保健院及綜合醫(yī)院兒科和藥劑科的45名兒科醫(yī)師和藥師，組建“兒科消化系統(tǒng)疾病處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范”評(píng)估專家組。

1.3 專家問卷設(shè)計(jì)

選取9種微生態(tài)藥物，包括布拉氏酵母菌散劑、復(fù)方嗜酸乳桿菌片、口服乳桿菌LB散、枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒、酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片、酪酸梭菌二聯(lián)活菌散、酪酸梭菌活菌散劑、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散、地衣芽孢桿菌活菌膠囊，按適應(yīng)證、用法用量、重復(fù)用藥、相互作用、遴選藥品、禁忌證6項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)研。

檢索PubMed、Web of Science、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫等，根據(jù)文本調(diào)研、文獻(xiàn)研究方法，匯總有爭(zhēng)議的問題，按照德爾菲法的設(shè)計(jì)原則，制訂微生態(tài)藥物處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范第一輪專家意見征詢函。(1)調(diào)查說明包括調(diào)研意義、目的、征詢內(nèi)容、專家反饋時(shí)間等；(2)“兒科消化系統(tǒng)微生態(tài)藥物用藥處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范”專家意見第一輪征詢表包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，16個(gè)二級(jí)指標(biāo)，對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行適宜性判斷；(3)專家基本情況表包括姓名、性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)、工作年限、職稱、聯(lián)系方式等；(4)“指標(biāo)判斷依據(jù)與影響程度”專家咨詢表包括對(duì)問題的熟悉程度和判斷依據(jù)。

根據(jù)第一輪專家意見及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行修改或刪除，形成第二輪專家征詢表。除附上第一輪回函專家意見的參考值外，其他問卷內(nèi)容同第一輪問卷，供咨詢專家判斷。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

專家意見征詢表中，適宜性判斷分為5個(gè)級(jí)別：非常適宜、適宜、一般、不適宜、非常不適宜，對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)分別計(jì)為5、4、3、2、1分；熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉，分別賦予0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0分；評(píng)價(jià)依據(jù)包括4個(gè)維度：理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行的了解、直覺，每個(gè)維度又根據(jù)對(duì)專家判斷影響程度分為大、中、小3個(gè)層次，分別賦值為：理論分析(0.3、0.2、0.1分)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.5、0.4、0.3分)，同行了解(0.1、0.1、0.1分)，直覺(0.1、0.1、0.1分)。

1.5 各評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)方法分析德爾菲法研究結(jié)果，首先對(duì)專家的性別、年齡、職務(wù)或職稱、從事專業(yè)的年限等個(gè)人特征進(jìn)行描述性分析，說明參加該項(xiàng)目評(píng)估、預(yù)測(cè)專家的水平與結(jié)果可信度，以了解專家基本情況與可靠程度的相關(guān)性；其次應(yīng)用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)展開分析，指標(biāo)主要包括百分?jǐn)?shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)等[3]。

2 結(jié)果

2.1 專家組成員基本情況

本研究中，共45名兒科醫(yī)師和藥師作為專家組成員參與征詢，其中男11人，女34人，男女比例1∶3；年齡30～59歲占93.33%；學(xué)歷均為本科及以上，其中博士占24.45%；工作年限6年以上93.33%，其中超過20年的占39.00%；初級(jí)職稱僅2名，其余均為中高級(jí)職稱，其中高級(jí)職稱占60.00%；藥師與醫(yī)師比為1∶4。見表1。

2.2 專家積極系數(shù)

兩輪咨詢問卷發(fā)放數(shù)與回收數(shù)相等，有效回收率均為100%。

2.3 專家權(quán)威程度

依據(jù)專家對(duì)各問題的熟悉程度與判斷依據(jù)得出平均分，通過兩輪征詢專家熟悉程度分別為(0.76±0.12)分、(0.76±0.12)分，專家判斷依據(jù)分別為(0.94±0.08)分、(0.94±0.08)分，權(quán)威系統(tǒng)分別為(0.85±0.08)分、(0.85±0.08)分。

表1 專家組成員基本情況

2.4 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

第一輪調(diào)查問卷結(jié)果顯示，肯德爾和諧系數(shù)0.383，指標(biāo)的均數(shù)波動(dòng)在4.49～1.84，不重要性百分比波動(dòng)在0～66%，變異系數(shù)(CV)波動(dòng)在0.12～0.49。以均數(shù)≥2.5、不重要性百分比≤30%、變異系數(shù)≤0.25為篩選標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)篩選出11個(gè)指標(biāo)作為第二輪專家調(diào)查問卷。第2輪調(diào)查問卷結(jié)果顯示，肯德爾和諧系數(shù)0.382，指標(biāo)的均數(shù)波動(dòng)在4.49～2.84，不重要性百分比波動(dòng)在0～39%，CV波動(dòng)在0.12～0.36。見表2。

表2 專家意見的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量

2.5 兩輪專家意見調(diào)研結(jié)果

通過對(duì)初始的16個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行兩輪的專家意見調(diào)查，以專家權(quán)威程度、意見集中程度和協(xié)調(diào)程度為指標(biāo)，最后篩選出微生態(tài)藥物中的三級(jí)指標(biāo)共6個(gè)，見表3。

3 討論

3.1 研究可靠性

本研究結(jié)果顯示，專家性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱及專業(yè)等分布合理，保證了所提供的意見和判斷是正確及有價(jià)值的[4]。在德爾菲法中，一般認(rèn)為發(fā)放問卷的有效回收率達(dá)70%較理想[5]。本研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢，問卷發(fā)放數(shù)與回收數(shù)均相等，有效回收率均為100%，表明咨詢問卷調(diào)查的專家比較關(guān)心該研究，積極性較高。統(tǒng)計(jì)專家對(duì)各問題的熟悉程度與判斷依據(jù)的平均分得出，專家權(quán)威系數(shù)均>0.7，提示各專家具有較高的理論水平和實(shí)踐水平，保證本輪次研究的可信度與權(quán)威性。本研究中兩輪專家協(xié)調(diào)程度肯德爾和諧系數(shù)分別為0.383和0.382，表明專家意見逐漸趨于一致，征詢結(jié)果可靠，無需進(jìn)行第三輪咨詢。

表3 微生態(tài)藥物中的三級(jí)指標(biāo)

3.2 結(jié)局指標(biāo)意義

3.2.1 適應(yīng)證 微生態(tài)藥物主要用于治療腹瀉、功能性胃腸道疾病，同時(shí)可輔助用于肝膽疾病、炎性腸病、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等[6]。嬰幼兒無法表達(dá)自身感受、低齡兒童主訴不清等原因?qū)е聝嚎萍膊≡\斷較困難，只能通過觀察患兒臨床表現(xiàn)及家長口述等方式進(jìn)行診治。本研究結(jié)果顯示，專家建議將“嘔吐”“厭食”“腹痛”“消化功能紊亂”作為兒科微生態(tài)藥物處方合理性點(diǎn)評(píng)的適宜診斷。所增加的4種適宜性診斷與微生態(tài)藥物治療范圍所對(duì)應(yīng)的癥狀相一致，并同時(shí)兼顧了兒科消化系統(tǒng)疾病診治過程中的一部分不確定性因素。

3.2.2 用法用量 嬰兒(0～2歲)及青少年(12～18歲)在無兒童用藥信息、超年齡用藥等方面的超說明書用藥發(fā)生率高于年齡居中的普通兒童(2～11歲)[7]。在現(xiàn)有用藥證據(jù)中，復(fù)方嗜酸乳桿菌缺乏明確的兒童用法用量，但臨床較為常用，是兒科處方點(diǎn)評(píng)工作中的難點(diǎn)。本研究經(jīng)征詢專家建議，認(rèn)為復(fù)方嗜酸乳桿菌兒童適宜用量為：“<1歲，每次0.25 g～0.50 g，3次/日；≥1歲，每次0.50 g～1.00 g，3次/日”。一些臨床觀察中，復(fù)方嗜酸乳桿菌給予兒童用量較常用方案與本研究結(jié)局指標(biāo)一致[8]，說明在此用量范圍內(nèi)給予復(fù)方嗜酸乳桿菌的適宜性較高。

酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片說明書推薦劑量為“成人每次2片，3次/日；5～15歲按成人的半量服用；≥3個(gè)月～5歲的兒童請(qǐng)遵醫(yī)囑”。酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片規(guī)格較大，用于兒童時(shí)缺乏科學(xué)、具體的指導(dǎo)。專家建議可將“≥3個(gè)月～5歲，每次1片，2次/日；5～15歲，每次1片，>15歲，每次2片，3次/日”作為酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片處方的適宜用量。

3.3 研究創(chuàng)新性

本研究初步探索了微生態(tài)藥物在兒科消化系統(tǒng)疾病治療中的處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范，擬建立兒童消化系統(tǒng)用微生態(tài)藥物處方的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、定期開展處方點(diǎn)評(píng)工作，并針對(duì)問題定期對(duì)兒科醫(yī)師、藥師等進(jìn)行兒童消化系統(tǒng)用藥知識(shí)培訓(xùn)，從根本上促進(jìn)兒童消化系統(tǒng)合理用藥。通過開展兒科處方合理性點(diǎn)評(píng)，解析處方審核中存在的問題，對(duì)于提高處方點(diǎn)評(píng)的綜合評(píng)價(jià)能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中存在或潛在缺陷，建立一套行之有效的監(jiān)測(cè)、干預(yù)、制約機(jī)制具有十分重要的意義。

3.4 研究局限性

本研究采用文獻(xiàn)研究法、文本研究法、專家規(guī)定程序調(diào)查法(德爾菲法)及數(shù)據(jù)分析法探討和建立兒科消化系統(tǒng)疾病處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范，是對(duì)此類研究的一個(gè)初探。本研究圍繞“兒科消化系統(tǒng)疾病治療中微生態(tài)藥物處方合理性點(diǎn)評(píng)”這一主題展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)既往文獻(xiàn)資料較為有限。此外，本研究?jī)H對(duì)兒科消化系統(tǒng)疾病中常見的微生態(tài)藥物進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)并建立規(guī)范，所應(yīng)用的德爾菲法也存在一定局限性，如易忽視少數(shù)人意見及存在組織者主觀影響等。后期將繼續(xù)完善研究，將所建立的方法學(xué)和流程用于其他兒科系統(tǒng)疾病處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范的制定，為相關(guān)研究調(diào)查和信息提取提供參考。