楊玉昕，陳菲，莊偉，林曉蘭

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035)

小兒肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱”“咳嗽”“喘證”等范疇。在治療上，西醫(yī)根據(jù)病原學(xué)選擇抗菌藥物或抗病毒藥物進行治療。但小兒肺炎涉及病原微生物種類多[1-3]、病毒變異速度快、耐藥較多等問題，因此小兒難治性耐藥肺炎單純西醫(yī)治療效果不佳。中醫(yī)整體論治的理論特性和中藥多靶點、多途徑、安全性高的特點使中醫(yī)藥在肺炎治療中存在一定優(yōu)勢。從中醫(yī)角度分析，風(fēng)熱閉肺和痰熱閉肺為肺炎急性期主要證型，急性期還可見濕熱閉肺證型，陰虛肺熱和脾肺氣虛為患兒恢復(fù)期的常見證型。辨證施治使中藥退熱湯劑有效且迅速，在臨床實踐中得到了西醫(yī)師的肯定。西醫(yī)診療與中醫(yī)個體化辨證施治相結(jié)合，為小兒肺炎的合理診療提供了新的臨床思路。本研究中，臨床中藥師全程參與25例小兒肺炎中醫(yī)會診的過程，收集分析病歷，為患兒提供藥學(xué)服務(wù)，并對25例患兒所用中藥及中西藥聯(lián)用的有效性、安全性、不良反應(yīng)等問題進行分析總結(jié)，形成了中西醫(yī)結(jié)合的獨特藥學(xué)服務(wù)模式，獲得了中西醫(yī)師的一致認(rèn)可。

1 資料和方法

選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院兒科2018年10-12月收治的小兒肺炎25例，統(tǒng)計分析患兒一般資料、西醫(yī)診斷、化驗室指標(biāo)、中醫(yī)四診內(nèi)容、中醫(yī)診斷、中西藥使用情況、不良反應(yīng)(ADR)發(fā)生情況及其他相關(guān)臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 性別年齡分布

25例肺炎患兒中，年齡2～11歲，其中男12例，女13例，2～5歲5例(20.0%)，5～11歲20例(80.0%)。

2.2 臨床診斷

2.2.1 西醫(yī)診斷 25例患兒中，24例診斷為肺炎，1例診斷為下呼吸道感染。24例肺炎患兒中支氣管肺炎為5例。1例患兒因年齡小(2歲)，經(jīng)驗治療有效，未行胸片檢查，故診斷為下呼吸道感染。從病原學(xué)角度分析，25例患兒中流感病毒感染0例，單純支原體感染8例(32.0%)，支原體合并細(xì)菌感染11例(44.0%)，其他6例(24.0%)因經(jīng)驗用藥有效，未做特異性病原微生物檢測。

2.2.2 中醫(yī)辨證診斷 初次會診，中醫(yī)辨證為風(fēng)熱犯肺者11例(44.0%)，辨證為痰熱壅肺者13例(52.0%)，濕熱阻肺者1例(4.0%)，因此大部分為風(fēng)熱犯肺和痰熱壅肺證；恢復(fù)期患兒中醫(yī)辨證多為陰虛肺熱和脾肺氣虛證。

2.3 藥物使用情況

2.3.1 抗病原微生物藥 初始治療中，20例使用阿奇霉素，2例使用頭孢呋辛鈉，3例使用頭孢曲松。其中，初始治療使用阿奇霉素后轉(zhuǎn)為頭孢呋辛、頭孢曲松治療的患兒6例。院外或院內(nèi)使用頭孢菌素后轉(zhuǎn)為阿奇霉素治療的患兒7例。

2.3.2 鎮(zhèn)咳、平喘、祛痰藥 19例患兒使用氨溴索注射液或口服片劑化痰。5例患兒進行了霧化治療，其中 3例患兒聯(lián)合應(yīng)用布地奈德、異丙托溴銨、沙丁胺醇中的兩種或三種平喘藥。另外2例患兒是由于有痰難咯或不會咯使用了祛痰藥乙酰半胱氨酸進行霧化治療。

2.3.3 中藥湯劑 常用治療方劑為麻杏石甘湯[4-6]、銀翹散[7]、小柴胡[8-10]、止嗽散[11-15]等，根據(jù)患兒證型不同選用。退熱劑常選用解表劑(麻黃湯、麻杏石甘湯、桑菊飲、銀翹散)、和解少陽(小柴胡湯、大柴胡湯)、清熱劑(白虎湯)等方劑[16-18]。麻黃湯用于惡寒重、發(fā)熱輕、無汗的肺炎發(fā)熱患兒；麻杏石甘湯用于表邪不重，但還未盡，里熱較盛的以肺熱咳喘為主證的肺炎發(fā)熱患兒；桑菊飲常用于發(fā)熱、惡寒均輕，以咳嗽為主的肺炎發(fā)熱患兒；銀翹散以發(fā)熱重、惡寒輕、咽痛為主證，咳嗽口渴為次證。小柴胡湯用于寒熱往來，口苦、咽干、目眩、喜嘔、默默不欲飲食為主證的肺炎發(fā)熱患兒；大柴胡湯證是在少陽證的前提下合并陽明腑實證，有陽明內(nèi)熱，是小柴胡湯加小承氣湯加減，用于小柴胡湯證合并便秘、心煩重、內(nèi)熱重的肺炎發(fā)熱患兒。白虎湯用于大熱、大汗、大煩渴、脈洪大的肺炎發(fā)熱患兒。

上述方劑都可用作退熱劑，根據(jù)患兒發(fā)熱特點、臨床表現(xiàn)、病程等不同，合理選擇用于治療肺炎發(fā)熱患兒。我院兒科肺炎急性期住院患兒使用湯劑情況見表1。

表1 我院兒科肺炎急性期住院患兒使用湯劑情況

2.3.4 中成藥 我院小兒肺炎常用的中成藥為小兒豉翹顆粒[28]、小兒消積止咳口服液[29-31]、復(fù)方鮮竹瀝口服液。其中使用小兒豉翹顆?；純?例，小兒消積止咳口服液3例，復(fù)方鮮竹瀝口服液2例[32]。

中成藥小兒豉翹清熱顆粒用于治療小兒風(fēng)熱感冒挾滯證，癥見發(fā)熱咳嗽、鼻塞流涕、咽紅腫痛、納呆口渴、脘腹脹滿、便秘或大便酸臭溲黃的患兒，需要注意的是此藥含有大黃、檳榔、厚樸，其瀉下清熱力強，應(yīng)密切關(guān)注患兒有無腹瀉等不良反應(yīng)。治療過程中，我院有1例肺炎患兒出現(xiàn)腹瀉，已停藥。對于痰熱咳嗽，痰黃黏稠的患兒，多采用復(fù)方鮮竹瀝口服液清熱解毒化痰。需注意的是復(fù)方鮮竹瀝口服液無兒童用量，應(yīng)根據(jù)兒童年齡、體質(zhì)量適量使用。同時此中成藥使用了生半夏，應(yīng)關(guān)注生半夏喉頭水腫的不良反應(yīng)。經(jīng)過臨床觀察，我院應(yīng)用復(fù)方鮮竹瀝口服液的患兒未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。對于有咳嗽、夜間加重、喉間痰鳴、腹脹、口臭癥狀的飲食積滯、痰熱蘊肺患兒，我院常選用小兒消積止咳口服液清熱肅肺，消積止咳。

2.3.5 其他 10例患兒由于高熱不退使用了解熱鎮(zhèn)痛藥布洛芬[33]，5例患兒肌酸激酶同工酶>30 U/L，故加用輔酶Q10及維生素C保護心肌抗氧化治療[34-36]。2例患兒因肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應(yīng)且均發(fā)生了喘息癥狀給予糖皮質(zhì)激素治療。

2.4 不良反應(yīng)

臨床中藥師共收集不良反應(yīng)4例，其中1例為頭孢呋辛鈉引起的皮疹，1例為阿奇霉素引起的皮疹，1例為小兒豉翹顆粒引起的腹瀉，1例為含有生麻黃、清半夏中藥湯劑引起的后枕部疼痛及伴有胃部反酸的不良反應(yīng)。以上患兒均進行停藥處理，并給予對癥治療。

2.5 轉(zhuǎn)歸

住院患兒大多為難治性肺炎，入院前經(jīng)過西藥常規(guī)治療無效或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)住院治療。住院后，經(jīng)過中醫(yī)會診，進行中西藥聯(lián)合治療，患兒治愈率96.0%，3 d內(nèi)退熱率達(dá)100%。僅1例患兒因病情加重轉(zhuǎn)院治療。臨床中藥師向醫(yī)師提出用藥安全性、有效性建議9例，醫(yī)師接受執(zhí)行8例，采納率88.9%，規(guī)避了潛在的用藥風(fēng)險。

3 藥學(xué)服務(wù)

3.1 中藥師參與制定治療方案

臨床中藥師在會診過程中與醫(yī)師一起觀察、記錄患兒四診信息，協(xié)助中醫(yī)師選藥與制定給藥方案，特別是替代藥物、炮制品種、矯味劑的選擇。如肺炎患兒多伴有脾虛，在選擇退熱劑時應(yīng)注意顧護脾胃，防寒涼太過，白虎湯中的粳米具有養(yǎng)陰兼護脾胃的功效，但本院無此品種，在藥師的建議下，醫(yī)師最終選用山藥作為粳米的替代品[37]。炒麥芽消食力強于焦麥芽，且焦麥芽有輕微止瀉作用，在臨床中藥師的建議下醫(yī)師將1例食積便秘肺炎患兒處方中的焦麥芽改為炒麥芽[38-39]。僵蠶、蟬蛻皆入肺經(jīng)，善解除肺系所屬氣管、支氣管之痙攣，臨床有鎮(zhèn)咳之功效，常用于小兒外感風(fēng)邪所致的咽干、喉癢、頻頻作咳等證。然蟬蛻質(zhì)地輕盈、散風(fēng)除熱，善祛外感之風(fēng)；僵蠶疏風(fēng)散熱、化痰散結(jié)，長于祛風(fēng)化痰[40]。有 1例患兒對味咸、辛，具有蟲腥味的僵蠶味道不耐受且其痰少，故在臨床中藥師的建議下將僵蠶換為蟬蛻。

3.2 制定個體化用藥方案及用藥教育

臨床中藥師為患兒制定個體化的用藥方案及指導(dǎo)。用藥教育內(nèi)容包括處方組成功效、用法用量、儲存條件、療程、服用注意事項、生活指導(dǎo)等，并為患兒提供紙質(zhì)版材料與用藥咨詢電話。中藥湯劑常規(guī)給藥方案為每次200 mL，每日2次，而臨床中藥師會根據(jù)患兒個體差異進行調(diào)整：如根據(jù)患兒年齡，給藥量可減少為每次100 mL；高熱不退者4～6 h服用1次，熱退則改為每日2～3次；對中藥味道敏感，甚至服藥后惡心嘔吐的患兒，可囑患兒家屬少量多次(3～4次)服用，保證用量即可；發(fā)汗藥與西藥退熱藥同時使用，應(yīng)注意監(jiān)護，及時調(diào)整用量，以防發(fā)汗過度。此外，臨床中藥師還對患兒家長進行了特殊劑型用藥指導(dǎo)，如西藥霧化用藥治療指導(dǎo)，中藥泡腳劑使用方法指導(dǎo)等。

3.3 處方實時審核

在會診過程中，中藥師進行處方實時審核，提高處方合格率。對于毒性藥物膽南星、苦杏仁超量，苦杏仁未角注搗碎、后下等調(diào)劑和煎煮過程中特殊要求未注明，泡腳劑未標(biāo)明外用等給藥途徑不適宜，姜半夏與法半夏同開等重復(fù)給藥，存在十八反十九畏等配伍禁忌，中醫(yī)辨證等臨床診斷書寫不全，醫(yī)師遺漏簽章或未雙簽字等問題，臨床中藥師及時予以提示，提高處方合格率。

3.4 藥學(xué)監(jiān)護

臨床中藥師通過處方分析，凝練出藥物治療點和監(jiān)護點，在進行藥學(xué)查房時，對用藥的有效性、安全性進行監(jiān)護，包括對有毒、峻猛藥進行重點監(jiān)護，收集不良反應(yīng)報告，評價藥物的有效及經(jīng)濟性。例如，1例高熱無汗患兒，選用發(fā)汗力較大的生麻黃的同時聯(lián)用了西藥布洛芬，臨床中藥師擔(dān)心發(fā)汗過度，故床旁實時監(jiān)測其體溫與發(fā)汗量，提醒其汗出避風(fēng)寒，關(guān)注其是否存在心悸、失眠、血壓升高等不良反應(yīng)。同時，觀察患兒癥狀改善情況從而對中藥的有效性進行評估，并及時向中醫(yī)師反饋情況。中醫(yī)會診所開中藥湯劑與患兒所服中成藥功效重疊時，及時反饋給住院西醫(yī)師，停中成藥醫(yī)囑，從而保證用藥的經(jīng)濟有效性。

4 討論

4.1 服務(wù)模式的改進

臨床中藥師參與會診、查房，與患兒及其家屬面對面交流，減少藥師與醫(yī)師之間的信息差，使處方審核更到位。此外，根據(jù)患兒情況提供個體化煎藥、給藥、宣教方案，提高了患兒依從性及改善了就醫(yī)感受，從而更好地為醫(yī)護和患兒提供藥學(xué)服務(wù)。臨床中藥師參與兒科肺炎會診中藥處方制定，使處方合格率提升了12.0%，對25例患兒家屬進行藥事服務(wù)滿意度調(diào)查，患兒家屬滿意度為100%。

4.2 參與中藥制劑的有效性、安全性評價及監(jiān)護

臨床中藥師通過床旁觀察、詢問，協(xié)助中醫(yī)師進行藥物有效性的評價。例如，我院某中醫(yī)師常用生北寒水石替換麻杏石甘湯中生石膏，6張?zhí)幏街杏?張進行了替代。該醫(yī)師認(rèn)為北寒水石寒涼之性輕于生石膏，小兒脾胃本弱，用煅寒水石以防寒涼傷脾胃。經(jīng)查閱文獻，北寒水石(色粉紅)性寒、生石膏(色白)性大寒，主要包含水硫酸鈣(CaSO4·2H2O)。生品、炮制品對正常小鼠小腸推進率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[42]。即使使用北寒水石替代生石膏，臨床中藥師在查房過程中還是對患兒進行了重點監(jiān)護，以防止出現(xiàn)腹瀉、納差等寒涼礙胃的不良反應(yīng)，并觀察北寒水石與生石膏治療效果的差異性，及時反饋給醫(yī)師，保證用藥的有效性。此外，我院某中醫(yī)師善用峻猛藥，該醫(yī)師所開麻杏石甘湯中的麻黃均為生麻黃，方中所有半夏均為清半夏。小兒體質(zhì)本弱，運用峻猛藥應(yīng)權(quán)衡利弊，在有效性和安全性中找到一個平衡點。故臨床中藥師后期重點關(guān)注了此問題，將生麻黃和炙麻黃、清半夏和法半夏的療效進行對比，發(fā)現(xiàn)療效相當(dāng)，但有1例7歲患兒在服用了含生麻黃10 g和清半夏10 g的湯劑后出現(xiàn)了后枕部疼痛，伴有胃部反酸的不良反應(yīng)。頭痛表現(xiàn)為后枕部痛、跳動感，多見于高血壓，而生麻黃有升高血壓的作用。胃部不適也是半夏的常見不良反應(yīng)?？紤]用藥的安全性問題，已停藥。臨床中藥師及時將情況反饋給該醫(yī)師并提出合理建議。住院患兒大多為難治性肺炎，入院前經(jīng)過西藥常規(guī)治療無效或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)住院治療。住院后，經(jīng)中西藥聯(lián)合治療，患兒治愈率96.0%，3 d內(nèi)退熱率達(dá)100%。僅1例患兒因病情加重轉(zhuǎn)院治療。臨床中藥師向醫(yī)師提出用藥安全性、有效性建議9例，醫(yī)師接受執(zhí)行8例，采納率88.9%，規(guī)避了潛在的用藥風(fēng)險。

4.3 中西藥聯(lián)用安全性監(jiān)護

中西藥聯(lián)用可能會產(chǎn)生新的不良反應(yīng)，臨床中藥師將其作為關(guān)注重點。麻黃不宜與解熱鎮(zhèn)痛藥合用，以防過量發(fā)汗，故當(dāng)患兒使用布洛芬退熱時，不宜同時服用含有麻黃的湯劑。柴胡、黃芩不宜與維生素C合用，可能會影響療效，當(dāng)患兒肌酸激酶升高，應(yīng)用抗氧化劑維生素C時，應(yīng)予以重點關(guān)注。半夏不宜與M受體阻斷劑合用，可能會增加不良反應(yīng)，故在使用止咳平喘藥異丙托溴銨、噻托嗅銨時應(yīng)加以關(guān)注[43]。此外，在臨床實踐中，中藥師應(yīng)溯本求源，正確鑒別不良反應(yīng)的起因。例如，應(yīng)用抗生素的患兒在服用中藥湯劑過程中發(fā)生腹瀉，肺炎患兒在服用含麻黃湯劑時出現(xiàn)心肌酶升高[44]，服用含有蟬蛻、僵蠶[26-27]等致敏率高的中藥時(已服用 3 d)及改變所應(yīng)用的抗生素品種引起皮疹等不良反應(yīng)，臨床中藥師應(yīng)根據(jù)起始用藥時間、不良反應(yīng)發(fā)生時間、臨床癥狀加重時間點等排查引起不良反應(yīng)的藥源，及時進行停藥等干預(yù)，從而確保用藥安全。

4.4 中西藥聯(lián)用對中醫(yī)診斷的影響

中醫(yī)會診往往是在患兒使用西藥后進行的，抗病原微生物藥物及鎮(zhèn)咳祛痰平喘藥的使用，可改變臨床癥狀，如抗生素的使用可能導(dǎo)致中性粒細(xì)胞比例下降，對痰色的改變存在影響[44]，祛痰藥氨溴索及乙酰半胱氨酸的使用可能改變痰的黏稠度、咳咯難易度及痰量，使肺炎屬熱證者痰變?yōu)橄“祝瑥亩绊懼嗅t(yī)四診。臨床中藥師應(yīng)將患兒用藥情況及可能存在的影響對醫(yī)師進行提示，以排除辨證的影響因素。

4.5 建立中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維

臨床中藥師在學(xué)習(xí)西醫(yī)相關(guān)指南的過程中融入、強化中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論，特別是有關(guān)中藥藥性理論的研究。一方面，中醫(yī)“天人合一、整體觀念”的理論使我們更好地運用自然科學(xué)、醫(yī)學(xué)科學(xué)、行為科學(xué)和人文社會科學(xué)等方面的知識。另一方面，臨床中藥師繼承了“以人為中心”的用藥思想，在整個用藥過程中提供個體化、個性化用藥服務(wù)及人文關(guān)懷，并積極探討臨床中藥學(xué)的實際應(yīng)用問題。此外，臨床中藥師結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)觀點，利用中藥化學(xué)、中藥藥理學(xué)、中藥藥劑學(xué)等相關(guān)知識對中西藥聯(lián)用的安全性、有效性進行評價及監(jiān)護，并運用“治未病”“藥食同源”的思想給予患者康復(fù)、預(yù)防的個性化健康教育方案。

綜上所述，臨床中藥師參與藥學(xué)監(jiān)護實踐提高了臨床用藥的安全性、精準(zhǔn)性、有效性，在提高藥學(xué)臨床服務(wù)質(zhì)量方面發(fā)揮了積極作用，并為小兒肺炎的治療提供了新的臨床思路。