蔣玲，李江萍，曾真，梁會(huì)，田舒

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州貴陽 550001)

兒童在臨床上是一個(gè)特殊的用藥群體，兒童中成藥以其不良反應(yīng)少、服用方便、口感適宜，越來越受到臨床的關(guān)注。我國《國家基本藥物目錄》(2018版)[1]藥品數(shù)量由原來的520種增加到了685種，其中中成藥共有268個(gè)品種，兒童的專用藥共有13種，經(jīng)查閱《目錄》中適用于兒童感冒的中成藥有正柴胡飲顆粒、牛黃清感膠囊、小兒柴桂退熱顆粒(口服液)、小兒金翹顆粒、小兒寶泰康顆粒及小兒熱速清口服液(顆粒)6個(gè)品種，小兒柴桂退熱顆粒(口服液)、小兒金翹顆粒、小兒寶泰康顆粒及小兒熱速清口服液(顆粒)為兒童專用品種，約占全部兒童專用品種藥物的31%，且該類藥物在兒科臨床上的使用量非常大，其使用情況對(duì)于了解兒童中成藥使用是否合理具有重要意義。

基于兒童的倫理特殊性，其專屬藥物的臨床前研究較為薄弱，故而建立以兒童用藥為主的綜合評(píng)價(jià)體系顯得尤為重要[2]。本研究利用真實(shí)世界產(chǎn)生的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以便對(duì)上市后藥品實(shí)行主動(dòng)監(jiān)測，獲得最直觀全面的真實(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果，保障兒童用藥安全[3]。

1 研究對(duì)象

《國家基本藥物目錄》(2018版)中適宜于治療兒童感冒的中成藥6種，分別為正柴胡飲顆粒、牛黃清感膠囊、小兒寶泰康顆粒、小兒熱速清口服液(顆粒)、小兒柴桂退熱顆粒(口服液)及小兒金翹顆粒，其中后兩種是較2012版基藥目錄的新增品種，且為兒童專用品種。其說明書相關(guān)信息見表1。

表1 6種治療兒童感冒的中成藥信息[4]

2 研究方法

本研究采用邁實(shí)層次分析法AHP統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)上述6個(gè)品種中成藥從藥物有效性、安全性、用藥依從性及經(jīng)濟(jì)性價(jià)4個(gè)方面計(jì)算綜合權(quán)重值，篩選治療兒童感冒藥物的優(yōu)選方案，從而提供合理的兒童感冒中成藥用藥依據(jù)。

2.1 層次分析法模型構(gòu)建[5]

擬選取以下4個(gè)方面為準(zhǔn)則分析層：(1)療效(包含辯證治療合理性);(2)安全性(包含處方的安全性、服用劑量準(zhǔn)確性、有無不良反應(yīng)相關(guān)資料);(3)患兒依從性(包含劑型合理性、服藥忌口信息等);(4)經(jīng)濟(jì)性(藥品價(jià)格、是否納入醫(yī)保等)。方案層為正柴胡飲顆粒、牛黃清感膠囊、小兒寶泰康顆粒、小兒熱速清口服液(顆粒)、小兒柴桂退熱顆粒(口服液)及小兒金翹顆粒6個(gè)被選品種中選取權(quán)重最大的作為優(yōu)選的對(duì)象。具體分析結(jié)果圖見圖1。

圖1 優(yōu)選藥品的結(jié)構(gòu)圖

2.2 構(gòu)造準(zhǔn)則層的判斷比較矩陣A

根據(jù)療效、安全性、依從性、經(jīng)濟(jì)性相互之間的重要程度，構(gòu)造判斷比較矩陣A。計(jì)算得知：CR=0.011 6，通過了一致性檢驗(yàn)。計(jì)算矩陣的最大特征λmax=4.031 0，找出相對(duì)應(yīng)的特征向量，通過歸一化，得到準(zhǔn)則層療效、安全性、依從性、經(jīng)濟(jì)性4個(gè)因素的權(quán)重分別為0.466 8、0.277 6、0.160 3、0.095 3。見表2。

表2 優(yōu)選藥品準(zhǔn)則層的判斷比較矩陣A

2.3 構(gòu)造方案層的判斷比較矩陣B

構(gòu)造方案層的判斷比較矩陣，即要構(gòu)造6個(gè)待選擇方案：正柴胡飲顆粒、牛黃清感膠囊、小兒寶泰康顆粒、小兒熱速清口服液(顆粒)、小兒柴桂退熱口服液(顆粒)及小兒金翹顆粒在療效、安全性、依從性、經(jīng)濟(jì)性4個(gè)因素上構(gòu)造相互之間的判斷比較矩B1、B2、B3、B4。

2.3.1 療效方面的判斷比較矩陣B1 分析6種藥物的處方組成與功能主治合理性(合理=1，不合理=0)、收集其在臨床實(shí)際應(yīng)用中的療效(風(fēng)寒感冒=1，風(fēng)熱感冒=1)、最新的藥理研究新進(jìn)展資訊(有新進(jìn)展=1，無進(jìn)展=0)，對(duì)上述6種藥物進(jìn)行對(duì)比打分，構(gòu)造6種藥物在療效方面的判斷比較矩陣B1，見表3。6種待選藥物在療效方面的權(quán)重分別為0.201 3、0.134 2、0.201 3、0.175 9、0.143 6、0.143 6。

表3 療效方面的判斷比較矩陣B1

2.3.2 安全性方面的判斷比較矩陣B2 分析6種藥物的安全性，處方成分(含有有毒成分=0，不含毒性成分=1)、用法用量準(zhǔn)確(有兒童用法用量=2，描述不詳細(xì)=1、無描述=0)、最新的不良反應(yīng)報(bào)道(有新報(bào)道=1，無報(bào)道=0)，對(duì)上述6種藥物進(jìn)行對(duì)比打分，構(gòu)造6種藥物在療效方面的判斷比較矩陣B2，見表4。6種待選藥物在安全性方面的權(quán)重分別為0.111 1、0.055 6、0.222 2、0.166 7、0.222 2、0.222 2，由此可見牛黃清感膠囊是安全性最差的品種。

表4 安全性方面的判斷比較矩陣B2

2.3.3 依從性方面的判斷比較矩陣B3 分析6種藥物的患兒用藥依從性，藥品劑型適宜于兒童(膠囊劑、丸、片劑=1，顆粒劑=2，合劑、口服液=3)、用藥注意事項(xiàng)是否詳細(xì)明確(明確=2，含混不清=1，無注意事項(xiàng)=0)，對(duì)上述6種藥物進(jìn)行對(duì)比打分，構(gòu)造6種藥物在依從性方面的判斷比較矩陣B3，見表5。6種待選藥物在依從性方面的權(quán)重分別為0.120 0、0.080 0、0.120 0、0.280 0、0.280 0、0.120 0。

表5 依從性方面的判斷比較矩陣B3

2.3.4 經(jīng)濟(jì)性方面的判斷比較矩陣B4 根據(jù)市場參考價(jià)，對(duì)比6種藥物的價(jià)格，從低到高依次賦予1～6分；參考貴州省醫(yī)保目錄對(duì)其醫(yī)保報(bào)銷類別分別賦值(甲類=3，乙類=2，自費(fèi)=1)，對(duì)上述6種藥物進(jìn)行對(duì)比打分，構(gòu)造6種藥物在經(jīng)濟(jì)性方面的判斷比較矩陣B4，見表6。6種待選藥物在經(jīng)濟(jì)性方面的權(quán)重分別為0.181 8、0.090 9、0.181 8、0.242 4、0.212 1、0.090 9。

表6 經(jīng)濟(jì)性方面的判斷比較矩陣B4

3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

各方案層的判斷比較矩陣的CR均<0.1，即都通過了一致性檢驗(yàn)，藥物優(yōu)選層次分析法的結(jié)果見表7。正柴胡飲顆粒、牛黃清感膠囊、小兒寶泰康顆粒、小兒熱速清口服液(顆粒)、小兒柴桂退熱口服液(顆粒)及小兒金翹顆粒6種藥物的總權(quán)重值依次為0.161 3、0.099 6、0.192 2、0.196 3、0.193 8、0.156 6。

表7 藥物優(yōu)選層次分析法結(jié)果

4 討論

本文通過AHP軟件，從療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性、依從性四個(gè)方面，選取總權(quán)重最大的作為優(yōu)化感冒治療用藥。兒科臨床工作者必須準(zhǔn)確的辨證，合理用藥，另外藥品說明書中關(guān)于兒童用藥項(xiàng)的信息不完整以及標(biāo)注內(nèi)容不規(guī)范等較多問題需要進(jìn)一步修正[6-7]。風(fēng)寒感冒的中醫(yī)辨證為惡寒重、發(fā)熱輕、無汗、鼻塞、噴嚏、咽癢、咳嗽、頭痛、肢節(jié)酸重、口不渴等，其治則為辛溫解表、宣肺散寒。單從功效上看，正柴胡飲顆粒與小兒柴桂退熱口服液(顆粒)均是辛溫解表的藥物，但區(qū)別在于前者用于發(fā)熱惡寒、無汗、頭痛、鼻塞、噴嚏、咽癢咳嗽、四肢酸痛等證候，而后者的功效著重于發(fā)汗解表、清里退熱，用于發(fā)熱、頭身痛、流涕、口渴、咽紅等證候，故而針對(duì)風(fēng)寒型感冒正柴胡飲顆粒才是辨證治療的藥物，鑒于該類品種可比性藥物較少，期待增補(bǔ)同類別藥物品種擴(kuò)大兒童用藥的合理選擇。余下4個(gè)品種都是針對(duì)風(fēng)熱型感冒，按其權(quán)重值排序依次為小兒熱速清口服液(顆粒)、小兒寶泰康顆粒、小兒柴桂退熱口服液(顆粒)、小兒金翹顆粒、牛黃清感膠囊，總權(quán)重值越大，越可以作為優(yōu)選對(duì)象。小兒熱速清口服液(顆粒)在功能主治上覆蓋了普通感冒及流行性感冒，且具有兒童容易接受的顆粒劑型及口服液劑型，分裝規(guī)格多，價(jià)格低廉并納入了居民醫(yī)保，患兒的用藥劑量標(biāo)識(shí)清晰，用藥注意事項(xiàng)交代詳細(xì)，雖然該藥成分中含有水牛角、大黃兩味毒性中藥材，但近年來臨床上對(duì)該藥使用后的不良反應(yīng)監(jiān)測信息較多，故而其總權(quán)重值最高，綜合評(píng)價(jià)其為最優(yōu)兒童感冒用藥。牛黃清感膠囊的功能主治限于傳統(tǒng)醫(yī)藥理論，含有大劑量毒性成分人工牛黃，查閱文獻(xiàn)并無深入的現(xiàn)代藥理研究及毒理研究數(shù)據(jù)，并且僅有成人服用劑量，兒童用量模糊不清，膠囊劑型亦不利于患兒服用，故而其總權(quán)重值很低，因此秉著安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，不推薦給患兒使用此藥物。

兒科感冒中成藥中，小兒熱速清口服液(顆粒)為風(fēng)熱感冒的最適宜治療藥物，其次為小兒寶泰康、小兒金翹顆粒。正柴胡飲顆粒為風(fēng)寒感冒的最優(yōu)化治療藥物，建議增補(bǔ)治療風(fēng)寒感冒的藥物以備患兒選擇。牛黃清感膠囊不建議用于兒童感冒患者，若需使用，必須權(quán)衡利弊。

5 結(jié)語

中成藥在我國兒童的臨床用藥上占據(jù)了很重要的地位，兒科專用中成藥市場是有需求和潛力的，需要更多地專業(yè)生產(chǎn)兒童用中成藥的企業(yè)加入，企業(yè)也需要在確保兒童安全用藥的前提下，不斷創(chuàng)新，研發(fā)出更多適用于不同患病兒童的新品種和新劑型的中成藥，以供患者和臨床醫(yī)師有更好的用藥選擇。藥師也應(yīng)配合臨床一線收集分析兒童用藥的相關(guān)資料，運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為臨床醫(yī)師及藥事管理部門提供參考意見，保障兒童用藥的合理性。