張曙晴,張駱軍，李洪彬，蔣林燕（南通市第二人民醫(yī)院.檢驗科；.內分泌科，江蘇南通 226002）

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征，其并發(fā)癥可累及心、腎、視網膜等重要器官，其中約20%～40%的糖尿病患者最終發(fā)展為糖尿病腎?。―N）[1]，而脂類代謝紊亂則是該病變發(fā)生的重要原因之一。血液中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高已被證實是動脈粥樣硬化疾病的危險因素，小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）作為LDL-C 中的重要一員，其致動脈粥樣硬化作用更強[2]，有研究表明sdLDL-C的水平與血管的狹窄程度密切相關[3]。抗凝血酶Ⅲ是機體發(fā)揮抗凝作用的主力軍[4]，血小板參數平均血小板體積（MPV）和血小板分布寬度（PDW）分別反映血小板（PLT）的活化狀態(tài)及大小離散程度[5]，其升高血液高凝易形成血栓，故機體內凝血與抗凝系統(tǒng)維持著動態(tài)平衡，但其失衡與血管損傷相輔相成。DN的病變特征為微血管損傷引發(fā)腎小球硬化，所以本研究從腎損傷的發(fā)生機制出發(fā)，通過對sdLDL-C，抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）及血小板參數的檢測，來探討其在DN 發(fā)生發(fā)展中的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2018年8月～2020年1月南通市第二人民醫(yī)院內分泌科住院治療的2型糖尿?。═2DM）患者305例，均符合1999年WHO 糖尿病診斷標準。根據24 h 尿清蛋白排泄率（UAE）分為無蛋白尿組163例（UAE ＜30mg/24h），平均年齡61.12±14.33歲，其中男性85例，女性78例；微量清蛋白尿組113例（30mg/24h≤UAE＜300mg/24h），平均年 齡60.26±13.09歲，其中男性60例，女性53例；大量清蛋白尿組29例（UAE ≥300mg/24h），平均年齡66.10±11.05歲，其中男性16例，女性13例。另選取同期健康體檢者為對照組80例，平均年齡58.33±12.16歲，其中男性43例，女性37例。所有受試者均排除1型糖尿病、妊娠、嚴重肝腎功能不全、創(chuàng)傷、腫瘤、嚴重感染、免疫性疾病、血栓性疾病、出血以及近期服用抗凝、抗血小板藥物等。

1.2 儀器和試劑 使用Sysmex XE2100型全自動血細胞分析儀檢測PLT，MPV 和PDW，試劑為Sysmex 原裝配套試劑；Sysmex CA7000型全自動血凝分析儀檢測AT-Ⅲ，試劑為西門子原裝試劑；日立7600 全自動生化分析儀檢測尿微量清蛋白（UmALB）、空腹血糖（GLU）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）。UmALB 試劑為寧波瑞源；GLU 試劑為寧波美康；TG，HDL-C，LDL-C 試劑為北京萊幫；TC 試劑為上海聚創(chuàng)；sdLDL-C 試劑為重慶中元。

1.3 方法 所有受試者均于晨起空腹采集靜脈血。使用含EDTA-K23.6mg的真空采血管采集靜脈血2ml,用于PLT，MPV 和PDW的檢測，標本于1h 內完成檢測；使用含0.109mol/L 枸櫞酸鈉溶液0.3ml的真空采血管采集靜脈血2.7ml，3 000r/min離心10min,用于AT-Ⅲ的檢測，標本于2h 內完成檢測；使用真空促凝管采集靜脈血3ml，3 000r/min離心5min，用于GLU，TG，TC，HDL-C，LDL-C和sdLDL-C檢測；收集患者24h 尿液用于檢測UmALB，生化標本均于4h 內完成檢測。所有檢測包括測定條件、質控品、校準品等均嚴格按照標準化要求進行操作。

1.4 統(tǒng)計學分析 運用SPSS16.0 軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，偏態(tài)分布經對數轉換呈正態(tài)分布后再統(tǒng)計分析。各組均數的比對采用t檢驗；兩變量相關性分析采用Pearson相關性分析；使用多因素二元Logistic回歸分析DN 發(fā)生的危險因素；使用ROC曲線評價各項指標單獨及聯(lián)合檢測的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 T2DM 病例組與對照組各檢測指標比較 見表1。T2DM 病例組GLU，TG，TC，LDL-C，sdLDL-C，MPV和PDW均顯著高于對照組（t=2.565～32.282,均P＜0.05），AT-Ⅲ活性顯著低于對照組（t=10.347,P＜0.01）,差異均有統(tǒng)計學意義，而HDL-C，PLT組間差異無統(tǒng)計學意義（t=0.394，0.968,均P＞0.05）。

表1 兩組檢驗結果比較（±s）

表1 兩組檢驗結果比較（±s）

項 目 對照組（n=80）病例組（n=305） t值 P值GLU(mmol/L) 4.83±0.64 11.65±8.49 32.282 0.000 TG(mmol/L) 1.22±0.39 2.23±1.78 18.961 0.006 TC(mmol/L) 4.59±0.93 5.03±1.13 2.565 0.014 HDL-C(mmol/L) 1.30±0.33 1.30±0.29 0.394 0.696 LDL-C(mmol/L) 2.38±0.77 3.46±0.93 15.268 0.000 sdLDL-C(mmol/L) 0.91±0.29 1.29±0.34 27.312 0.000 AT-Ⅲ(%) 105.11±14.32 97.46±12.76 10.347 0.000 PLT(×1012/L) 201.49±53.92 205.08±60.94 0.968 0.425 MPV(fl) 10.34±1.35 12.62±1.47 16.233 0.001 PDW(%) 12.36±2.47 13.64±2.47 6.566 0.032

2.2 T2DM患者各檢測指標組間比較 見表2。T2DM患者無蛋白尿組、微量清蛋白尿組及大量清蛋白尿組的GLU，HDL-C，PLT組間差異無統(tǒng)計學意義（F=0.837，1.056，1.349，均P＞0.05）；sdLDL-C濃度組間依次上升，AT-Ⅲ活性組間依次下降（F=28.984，21.483，均P＜0.01）；微量清蛋白尿組TG 高于無蛋白尿組（t=2.327，P＜0.05）；大量清蛋白尿組TC和LDL-C顯著高于無蛋白尿組、微量清蛋白尿組（t=2.127～7.877，均P＜0.05）；微量清蛋白尿組MPV，PDW 高于無蛋白尿組（t=7.009，6.352，均P＜0.01）；大量清蛋白尿組MPV 低于微量清蛋白尿組（t=2.300，P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義。

表2 T2DM患者各組間檢驗結果比較（±s）

表2 T2DM患者各組間檢驗結果比較（±s）

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2.3 sdLDL-C，AT-Ⅲ，MPV，PDW 與DN的相關性分析 將T2DM患者sdLDL-C，AT-Ⅲ，MPV，PDW 與UAE 作Pearson 相關性分析，結果顯示：sdLDL-C 與UAE 呈正相關（r=0.624，P＜0.01），AT-Ⅲ與UAE 呈負相關（r=-0.468，P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學意義。MPV，PDW 與UAE 均無相關性（P＞0.05）。

2.4 DN發(fā)生的危險因素研究 見表3。以T2DM患者年齡、性別、TG，TC，HDL-C，LDL-C，sdLDL-C，AT-Ⅲ，PLT，MPV 及PDW 作為自變量，以T2DM患者的UAE 作為因變量，作多因素二元logistic回歸分析，結果顯示高sdLDL-C，低AT-Ⅲ，高MPV 和高PDW是2型糖尿病腎病發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。

表3 2型糖尿病腎病與各指標多因素二元回歸分析

2.5 sdLDL-C，AT-Ⅲ，MPV 和PDW 單項檢測及四項聯(lián)合檢測敏感度、特異度比較 見表4。結果顯示dLDL-C，AT-Ⅲ，MPV 和PDW 四項聯(lián)合檢測診斷DN的AUC為0.785，敏感度為81.3%，特異度為86.5%，高于各指標單獨檢測結果。

表4 各檢測指標診斷DN的ROC曲線分析

3 討論

糖尿病致殘致死的主要原因是慢性血管并發(fā)癥，其發(fā)生的重要機制是血管動脈粥樣硬化[6]。有研究表明新診斷的T2DM患者血脂異常比例已高達71.3%[7]，考慮T2DM患者胰島素水平降低和（或）抵抗，導致對胰島素敏感的脂蛋白酶活性受到抑制，TG 升高，推動LDL 顆粒形成，TC 升高[8]。故T2DM患者脂譜表現(xiàn)為TG，TC，LDL 升高，隨著病情加重，TC，LDL 升高更明顯，與本研究結果一致。同時，本研究顯示T2DM患者sdLDL優(yōu)勢表達，且隨著DN 病情的加重而逐漸升高，故sdLDL-C 可作為評價T2DM 脂類代謝紊亂的重要指標[9-10]。sdLDL是一類顆粒小密度大的LDL，所帶負電荷少，易進入血管內皮細胞，同時與LDL受體親和力低，導致其體內停留時間長，氧化修飾后被巨噬細胞攝取形成泡沫細胞，推動膽固醇在血管壁的沉積[11-12]，故sdLDL 具有更強的致血管粥樣硬化作用[13]。有研究表明糖尿病患者體內55.8%的LDL 顆粒為sdLDL,而健康人群僅3.3%，故糖尿病患者血管病變的風險大大增加[7]。本研究顯示高sdLDL-C是DN 發(fā)生發(fā)展的危險因素，ROC曲線分析sdLDL-C濃度達1.35mmol/L時，可作為DN的診斷標準。故sdLDL-C 可作為DN 臨床早期診斷及預后判斷的良好指標。

AT-Ⅲ是由肝臟和血管內皮細胞合成的抗凝因子，血液中AT-Ⅲ活性下降，血液凝固性增強，易形成血栓[14]，且血栓形成過程中活化的凝血因子對腎小球內皮細胞和系膜細胞均有炎癥刺激[15]，導致腎小球缺血硬化，DN 發(fā)生發(fā)展。本研究顯示T2DM患者AT-Ⅲ活性下降且與UAE 呈顯著負相關，分析原因可能是糖尿病患者一方面AT-Ⅲ糖基化修飾，活性降低[16]，另一方面高糖高脂損傷血管內皮細胞，導致AT-Ⅲ合成減少。同時血管內皮細胞受損激活凝血，消耗AT-Ⅲ，致其活性進一步下降[17]。雖然AT-Ⅲ低活性是DN 發(fā)生的危險因素，但ROC曲線分析顯示單獨以AT-Ⅲ活性來診斷DN，敏感度僅66.9%，特異度51.5%，均欠佳，所以AT-Ⅲ活性的動態(tài)檢測對于判斷DN的病情嚴重程度及轉歸具有重要的指導意義。

血小板參與止血和血栓的形成，在動脈粥樣硬化、炎癥反應等過程中發(fā)揮重要作用。T2DM患者高水平LDL 刺激PLT 活化[18]，同時高血糖糖化血小板膜，使PLT 活性及黏附性增強，易形成微小血栓。微血栓反復形成，消耗PLT，進一步刺激巨核細胞產生大量的新生PLT，此類PLT 含大量活性物質，體積大，致動脈粥樣硬化及血栓可能性更高[19-20]。此時MPV 增加，血液中血小板體積大小不一，PDW 相應增加，故MPV 可用于監(jiān)測T2DM患者血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[21]。另有研究表明，PLT 活化增加在血糖異常早期就已經存在[22-23]。本文研究顯示對照組、無蛋白尿組、微量蛋白尿組的MPV，PDW 呈上升趨勢，而大量蛋白尿組MPV 呈下降表現(xiàn)。分析可能該組患者腎功能嚴重損傷，腎臟對毒素的清除能力下降，毒素的堆積抑制巨核細胞DNA 合成，使新生PLT 減少。回歸分析提示高MPV 和高PDW是DN 發(fā)生的危險因素，ROC曲線分析顯示MPV 在12.15fl，PDW 在12.85%時對DN 有診斷價值，但特異度僅為54.6%和58.3%，所以單獨以血小板參數作為DN的診斷指標不可取。但其與sdLDL-C 及AT-Ⅲ聯(lián)合檢測，敏感度和特異度均較優(yōu)。故四者聯(lián)合檢測可為DN的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供新的依據，同時連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血小板參數可作為DN 預后轉歸的參考指標。

綜上所述，T2DM患者無論是低AT-Ⅲ，高MPV，高PDW 致高凝易栓狀態(tài)，還是sdLDL 高表達致動脈粥樣硬化趨勢，均加重血管內皮損傷，致使微血管通透性增加，尿蛋白濾過排出增多，DN加重。故sdLDL-C，AT-Ⅲ，MPV 及PDW 聯(lián)合檢測可有效監(jiān)測DN的發(fā)生、發(fā)展及轉歸，為DN的早期診斷、病情監(jiān)測以及預后判斷提供新的依據。