張向前，孫文棟，任祎，范經(jīng)世，蘇萬(wàn)強(qiáng)，佟建洲

(河北省保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外二科，河北 保定 071000)

1 病例匯報(bào)

女性，44 歲，因突發(fā)頭痛伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利約4 小時(shí)入院。既往系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史17 年，長(zhǎng)期激素治療。入院查體：昏睡，雙瞳孔正大等圓，直徑3.0mm，四肢肌力查體不合作，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。頭顱、胸部CT 示左側(cè)放射冠- 基底節(jié)區(qū)域腦出血；雙肺感染，雙肺間質(zhì)性改變伴局部纖維化、局限性氣腫，局部肺大泡；雙側(cè)胸膜肥厚伴局部鈣化；雙側(cè)胸腔積液( 見圖2-3)。急診在局麻下行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)。術(shù)后第1 天引流約10mL，CRP：16mg/L，心腦血管抗體譜：Ro-52 陽(yáng)性+++，SS-A 陽(yáng)性+++、Rb-p-p 陽(yáng)性+、Nukl 陽(yáng)性++、MPO 21.15 RU/mL、AMA-M2 陽(yáng) 性+++、p-ANCA 陽(yáng) 性+++、Histone 陽(yáng)性++；并予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療；術(shù)后第2 天引流130mL，予以加用口服甲潑尼龍。術(shù)后第3 天，引流出60mL，復(fù)查頭顱CT 未見異常出血( 見圖3)。術(shù)后第4日，引流出230mL 淡血性液體。意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后第6 日引流出200mL，查鉀 2.67mmol/L，氯 137mmol/L，鈉170mmol/L。因電解質(zhì)紊亂，予以停用激素治療，上午予以留置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，全身紅疹出現(xiàn)，數(shù)分鐘后消失。下午呼吸困難，予以查血?dú)夥治觯憾趸挤謮?8mmHg，葡萄糖34.7mmol/L，乳酸6mmol/L，心衰測(cè)定BNP：328pg/mL。血糖過(guò)高無(wú)法檢測(cè)，予以轉(zhuǎn)入ICU，插管呼吸機(jī)輔助呼吸，大量補(bǔ)液，并予以大量激素及氯喹針對(duì)患者狼瘡病情進(jìn)行治療?；颊叻尾扛腥緡?yán)重，排痰困難，予以行氣管切開及美羅培南抗感染治療。感染控制穩(wěn)定后，予以加用環(huán)磷酰胺進(jìn)行對(duì)因治療。

圖1 入院頭顱CT

圖2 入院胸部CT

圖3 術(shù)后復(fù)查頭顱CT

2 討論

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎(AAV)是一組以中小血管壞死性炎癥和外周血ANCA 存在為特征的自身免疫綜合征。AAV 通常分為三種主要的綜合征，包括肉芽腫性多血管炎GPA、顯微鏡下多發(fā)性脈管炎(MPA)和嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA。臨床表現(xiàn)因受累器官及疾病嚴(yán)重程度的不同而存在差異。腎受累是AAV 的常見表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為血尿、血清肌酐迅速升高、高壓、蛋白尿和快速進(jìn)展性腎小球腎炎(RPGN)。AAV 腎損傷可導(dǎo)致終末期腎病需要血液透析，血漿置換等。肺部受累也很常見，患者存在咳嗽、咯血、肺出血和胸腔積液等[1]。AAV 患者胃腸道也有可能受累，表現(xiàn)為腹痛、惡心或嘔吐[2]。EGPA 更常見的是累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)，只有6-10%的EGPA 患者出現(xiàn)腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、實(shí)質(zhì)出血和SAH[3]。與中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)相比，GPA 患者中近50%的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥常累及PNS，表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性神經(jīng)病、多發(fā)性神經(jīng)炎或?qū)ΨQ性多發(fā)性神經(jīng)病。最新國(guó)外對(duì)于血管炎的診斷進(jìn)行了修改，不管P-ANCA 或是C-ANCA 陽(yáng)性就可診斷AAV 的存在。我們的患者通過(guò)心腦血管抗體譜的檢測(cè)表明，P-ANCA 為強(qiáng)陽(yáng)性，可診斷為AAV 患者。且患者SLE 血清學(xué)呈陽(yáng)性，臨床癥狀為胸腔積液、血小板減少和新發(fā)環(huán)形皮疹，總體上符合SLICC 的SLE 標(biāo)準(zhǔn)。但值得注意的是，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者也可產(chǎn)生血清型ANCA?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體在大約30%的SLE 患者中報(bào)道。Fauzi 等人報(bào)道131 例SLE 患者ANCA 陽(yáng)性率為24%[4]。Pan 報(bào)道出33%的新發(fā)SLE 患者存在ANCA 陽(yáng)性；在腎炎患者中，狼瘡性腎炎患者的ANCA 陽(yáng)性率(53%)明顯高于非狼瘡性腎炎患者(15%)[5]。大約75%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者有皮膚表現(xiàn)。我們的病人就被發(fā)現(xiàn)在軀干和四肢存在環(huán)狀的丘疹鱗狀皮疹，類似于亞急性皮膚紅斑狼瘡(SCLE)。盡管我們的病人同時(shí)經(jīng)歷了血尿和蛋白尿，唯一缺陷的為未行腎活檢明確病因。組織學(xué)檢查對(duì)正確診斷是非常重要的。但經(jīng)過(guò)(針對(duì)狼瘡的治療)及激素沖擊治療后，患者各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)逐步恢復(fù)，意識(shí)從昏迷轉(zhuǎn)為清醒，治療有效?？稍\斷為活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡。SLE 患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累并不少見，高達(dá)15%的SLE 患者在發(fā)病過(guò)程中的某個(gè)時(shí)候可能出現(xiàn)腦卒中。與蛛網(wǎng)膜下腔出血相比，在不同的卒中亞型中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者患缺血性腦卒中和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)更大[6]。Holmqvist 應(yīng)用meta 分析研究認(rèn)為SLE 患者發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3 倍[7]。SLE 和AAV 可根據(jù)自身抗體譜、組織病理學(xué)特征和人口學(xué)特征進(jìn)行鑒別。然而，一些患者表現(xiàn)出混合的臨床模式，符合SLE 和AAV 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些患者被定義為SLE-AAV 重疊綜合征[8]。SLE-AAV 重疊綜合征是一種新的診斷方法，文獻(xiàn)中僅有少數(shù)病例，且沒(méi)有嚴(yán)格定義的標(biāo)準(zhǔn)。Jarrot 曾經(jīng)活檢證實(shí)為狼瘡性腎炎的SLE-AAV 重疊綜合征8 例。所有患者均為女性，平均年齡40 歲。所有患者ANA陽(yáng)性，抗PR3 抗體陰性，ANCA 抗髓過(guò)氧化物酶(MPO)抗體陽(yáng)性，表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)病和多關(guān)節(jié)炎、血液學(xué)(溶血性貧血、血栓性貧血、淋巴球減少)、皮膚(脫發(fā)、蝶形紅斑、瘀斑性紫癜、盤狀狼瘡、皮膚結(jié)節(jié)等)、肺(浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)和肺泡內(nèi)出血)和耳鼻喉炎(血性鼻炎)[8]。Hervier 報(bào)道了4 例SLE 和AAV的臨床和生物學(xué)癥狀，包括嚴(yán)重的腎臟受累、蛋白尿、血尿、細(xì)胞減少和抗-DNA 抗體、MPO-ANCA 血清學(xué)陽(yáng)性。四個(gè)病人中有兩個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)受累為缺血性腦卒中，沒(méi)有觀察到出血性卒中表現(xiàn)[9]。

患者以腦出血來(lái)院，出血大于30mL，急診予以行鉆孔引流術(shù)，術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)，其pANCA 為強(qiáng)陽(yáng)性，MPO 為21.15 RU/mL，ANA 強(qiáng)陽(yáng)性(核顆粒型)，抗核糖P蛋白抗體陽(yáng)性，腎功正常，血鉀偏低，血氯升高，肺部CT 提示左肺嚴(yán)重纖維化及肺大泡，存在胸腔積液。術(shù)后一周，患者電解質(zhì)逐漸趨于紊亂，予以補(bǔ)充電解質(zhì)，未能完全改善，逐漸出現(xiàn)異常，但血腫腔引流通暢，顱內(nèi)血液幾乎予以清除。但患者意識(shí)逐漸加重，CRP 升高，C3、C4 減少，腹腔出現(xiàn)積液，肺部積液增多，左腎積水，予以行靜脈置管時(shí)出現(xiàn)全身紅疹，數(shù)分鐘后消退，后患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)不穩(wěn)轉(zhuǎn)ICU 治療。筆者認(rèn)為，患者既往存在狼瘡病史，SLE 患者自身出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)較高，最近Amir Shaban 發(fā)表文章表示大多數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者都有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)?？沽字贵w常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和增加神經(jīng)并發(fā)癥的幾率[10]，并且重疊存在AAV，存在對(duì)中小血管的破壞，造成腦血管條件較差，造成腦出血來(lái)院。急診雖然選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，手術(shù)誘因引起患者SLE 及AAV 的病情加重，自身免疫系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，逐步影響患者呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)等，若術(shù)后予以系統(tǒng)的針對(duì)AAV 及SLE治療，患者可避免病情的變化。SLE 的治療應(yīng)用氯喹與激素治療，最新文獻(xiàn)報(bào)告，其中利妥昔單抗對(duì)難治性SLE 表現(xiàn)有效，包括成人和兒童的腎炎和神經(jīng)精神疾病[11]。針對(duì)AAV 患者，需要激素沖擊治療，合并應(yīng)用環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗，研究發(fā)現(xiàn)環(huán)磷酰胺與利妥昔單抗對(duì)患者的預(yù)后效果無(wú)顯著差異，但環(huán)磷酰胺與肺炎發(fā)生具有相關(guān)性，懷疑與其增加感染幾率相關(guān)[12]?；颊邍?yán)重?fù)p害，則需行血漿置換治療。根據(jù)文獻(xiàn)記載，筆者認(rèn)為SLE-AAV 重疊綜合征患者早期應(yīng)用激素合并利妥昔單抗治療，有助于患者恢復(fù)。本例患者早期應(yīng)用激素治療，后加用口服氯喹及環(huán)磷酰胺治療。患者肺部炎癥加重，予以高級(jí)別抗生素予以控制，并予以氣管切開，保證患者呼吸功能。并輸注血漿及免疫球蛋白治療。患者于轉(zhuǎn)入ICU 后兩周，意識(shí)恢復(fù)清醒。據(jù)文獻(xiàn)中研究建議，可早期應(yīng)用利妥昔單抗治療，雖無(wú)法明顯改善預(yù)后，但針對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)降低，復(fù)發(fā)時(shí)間能會(huì)有所延長(zhǎng)。針對(duì)患者預(yù)后情況，筆者將會(huì)繼續(xù)跟蹤回訪。

本例SLE-AAV 重疊綜合征臨床較為罕見，但當(dāng)臨床出現(xiàn)，臨床醫(yī)生需提高謹(jǐn)慎，及時(shí)予以相應(yīng)治療，消除患者癥狀，改善患者預(yù)后。并希望本例報(bào)告為日后相關(guān)SLE-AAV 重疊綜合征研究提供病例依據(jù)。