何元群，譙敏

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016)

0 引言

缺血性腸病(ischemic bowel disease, IBD)是一組由各種病因引起腸道供血供氧不足導(dǎo)致的腸系膜或結(jié)腸缺血性疾病，包括急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)、慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia, CMI)、缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis, IC)[1]。其發(fā)病率因急性或慢性表現(xiàn)和病因( 動(dòng)脈、非閉塞性、靜脈) 而不同，有文獻(xiàn)報(bào)道腸系膜缺血患者約占急性腹痛住院患者的1%，70 歲以上的患者中，占急腹癥患者病因的10%[2,3]。急性腸系膜缺血發(fā)病率隨年齡呈指數(shù)增長(zhǎng)，而臨床癥狀體征及相關(guān)輔助檢查缺乏特異性，故對(duì)缺血性腸病的早期診斷及治療帶來(lái)一定的困難。本文旨在總結(jié)缺血性腸病的相關(guān)臨床特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)就重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016 年1 月至2019 年8 月收治的95 例缺血性腸病患者的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016 年1 月至2019 年8 月收治的95 例缺血性腸病患者的相關(guān)資料，參照《老年人缺血性腸病診治中國(guó)專家建議(2011)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，資料齊全。

1.2 收集指標(biāo)

包括患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、腸鏡及病理結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)(最小值 ～ 最大值) 描述。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

95 例缺血性腸病患者中，男性40 例，女性55 例，男女比例約為1：1.4；年齡29-96 歲，平均年齡(71.6±11.4)歲，其中老年組(＞65 歲)71 例，非老年組(≤65 歲)24 例；吸煙27例(28.4%)，飲酒21 例(22.1%)；合并高血壓54 例(56.8%)，糖尿病18 例(18.9%)，冠心病28 例(29.5%)，房顫7 例(7.4%)，便秘15例(15.8%)，腹部手術(shù)史25例(26.3%)，惡性腫瘤史2例(2.2%)，原發(fā)性血小板增多癥1 例(1.1%)，慢性阻塞性肺部疾病13例(13.7%)，腦血管疾病4 例(4.2%)(表1)。老年組與非老年組在病史上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 患者的一般資料

表2 老年組及非老年組臨床資料比較

2.2 臨床癥狀及體征

95 例缺血性腸病患者中有83 例(87.4%)有腹痛癥狀，大多表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛及隱痛，少數(shù)為劇痛，部位多為臍周、中上腹及左下腹；腹瀉12 例(12.6%)，腹脹28 例(29.5%)，惡心嘔吐38 例(40%)，血便或黑便32 例(33.7%)。伴腹部壓痛61例(64.2%)，反跳痛7 例(7.3%)，肌緊張6 例(6.3%)，腸鳴音減弱10 例(10.5%)。老年組與非老年組兩組在癥狀、腹部壓痛、腹部反跳痛及腸鳴音上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組在腹部肌緊張上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P(0.004)＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 老年組及非老年組臨床癥狀及體征的比較

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

94 例缺血性腸病患者中，血常規(guī)提示有30 例(31.9%)白細(xì)胞升高，47 例(50%)中性粒細(xì)胞升高，59 例(62.8%)血紅蛋白降低；93 例患者中尿素升高38 例(40.9%)，肌酐升高27 例(29%)，堿性磷酸酶升高6 例(6.45%)；87 例患者中D 二聚體升高61例(70.1%)；88 例患者中大便隱血陽(yáng)性45 例(51.1%)；45 例患者中C-反應(yīng)蛋白升高32 例(71.1%)。

2.4 影像學(xué)檢查

共有12 例患者行腹部平片檢查，12 例均表現(xiàn)為腸道積氣，2 例有氣液平；2 例患者行腹部立臥位平片，2 例表現(xiàn)為氣液平及腸腔擴(kuò)張，1 例表現(xiàn)為部分性梗阻；

共70 例行腹部CT 掃描，主要表現(xiàn)為腸壁增厚腫脹26例(27.4%)，腸腔擴(kuò)張積液及腸壁積氣7 例(7.4%)，腸系膜水腫滲出2 例(2.1%)，腸系膜血管密度增粗及系膜根部腫脹9例(9.5%)，周圍血管影增多3 例(3.2%)，系膜血管管腔狹窄或變細(xì)5 例(5.3%)，腹腔積液5 例(5.3%)；增強(qiáng)后表現(xiàn)為分層樣強(qiáng)化14 例(14.7%)，明顯強(qiáng)化5 例(5.3%)，強(qiáng)化減弱1 例(1.1%)。

CT 血管造影者73 例，主要表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈鈣化硬化52例(71.2%)，腹主動(dòng)脈或腹腔干動(dòng)脈狹窄13 例(17.8%)，腹主動(dòng)脈血栓2 例(2.8%)，腹主動(dòng)脈瘤1 例(1.4%)，腸系膜上動(dòng)脈硬化鈣化或軟斑形成29 例(39.7%)，狹窄或閉塞18 例(24.7%)，遠(yuǎn)端顯示不清1 例，腸系膜下動(dòng)脈硬化鈣化5 例(6.8%)，狹窄或閉塞4 例(5.5%)，腸系膜靜脈血栓3 例(4.1%)。

B 超的陽(yáng)性檢出率31.3%，CT 掃描的陽(yáng)性檢出率75%，CT血管造影的陽(yáng)性檢出率76.7%，三種影像學(xué)檢查在陽(yáng)性檢出率上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P(0.002)＜0.05，見(jiàn)表4。

表4 三種影像學(xué)檢查的陽(yáng)性檢出率比較

2.5 纖維結(jié)腸鏡

共41 例患者進(jìn)行行腸鏡檢查，病變部位主要位于乙狀結(jié)腸17 例(41.5%)，降 結(jié) 腸8 例(19.5%)，橫 結(jié) 腸7 例(17.1%)。鏡下表現(xiàn)為充血水腫16 例(39%)，糜爛12 例(29.3%)，潰瘍和(或)白苔形成8 例(19.5%)，腸腔狹窄3 例(7.3%)，血管紋理不清4 例(9.8%)，出血滲血或瘀斑瘀點(diǎn)8 例(19.5%)，息肉形成6 例(14.6%)，腸壁粘膜增厚呈紫紅色1 例(2.4%)。共6 例行病理檢測(cè)，表現(xiàn)為慢性炎癥6 例(100%)，隱窩炎和(或)膿腫1 例，血管增生1 例，淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞聚集2 例，含鐵血黃素沉積1 例，纖維蛋白類物質(zhì)沉積1 例，壞死組織2 例。

3 討論

缺血性腸病的發(fā)病率隨著老齡化及檢出方法的提高，呈逐步上升趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)目前缺乏基于人群的研究。在一項(xiàng)基于高尸檢率(87%)的研究中，報(bào)道了瑞典馬爾默人口中1970 年至1982 年間通過(guò)尸檢或手術(shù)確診的急性腸系膜缺血的總發(fā)病率為12.9/10 萬(wàn)人/年。經(jīng)過(guò)臨床尸檢的211 例患者中，總共只有69 例(33%)在此前被考慮到有腸道缺血，可見(jiàn)缺血性腸病的漏診率極高[4]。缺血性腸病若治療不及時(shí)常常導(dǎo)致腸壁缺血壞死、腹膜炎等嚴(yán)重危及患者生命的情況發(fā)生。臨床醫(yī)生需要提高對(duì)缺血性腸病的認(rèn)識(shí)及高度的懷疑，盡早明確診斷及早期治療。有研究顯示早期診斷及早期血管重建可以將總體死亡率降低50%[5]。所以需要從各個(gè)方面加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少漏診及誤診。

95 例缺血性腸病患者中，大多合并高血壓，糖尿病，冠心病，腹部手術(shù)史，提示與可能與缺血性腸病的發(fā)生相關(guān)，鄭曉永等人[6]近期發(fā)表的文獻(xiàn)表明其為缺血性腸病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究顯示高齡為缺血性腸病的危險(xiǎn)因素[6,7]，我們的研究中，65 歲以上患者占74.7%，與張艷飛等人收集的病例相比，疾病譜老年化顯著。可能與生活方式及人口老齡化等社會(huì)因素相關(guān)。本研究老年組與非老年組病史上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與張艷飛等人[8]的研究不一致(該研究表示兩組在吸煙、原發(fā)性血小板增多癥中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示其為中青年的易患因素)，考慮本研究納入的病例數(shù)較少所致。

缺血性腸病早期主要表現(xiàn)為腸激惹，如突發(fā)的腹痛、腹瀉等癥狀[9]。本組患者絕大多數(shù)以腹痛為首發(fā)癥狀就診，臨床表現(xiàn)與大多數(shù)腹部疾病一樣，不具有特異性；若缺血持續(xù)存在，可從粘膜層逐漸累積漿膜層，導(dǎo)致腸道透壁性壞死，出現(xiàn)腸麻痹及腹膜炎體征。本研究中大多數(shù)患者具有腹部壓痛癥狀，反跳痛及肌緊張者較少，且老年組及非老年組在肌緊張上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P(0.004)＜0.05，見(jiàn)表3?？紤]與老年患者對(duì)腹痛反應(yīng)不敏感且腹壁肌肉松弛，導(dǎo)致臨床癥狀及腹部體征不典型[10]。所以不能僅依據(jù)患者的癥狀及體征來(lái)判斷是否有腸道壞死，還需結(jié)合其他檢查，必要時(shí)剖腹探查。

實(shí)驗(yàn)室檢查提示缺血性腸病患者可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C 反應(yīng)蛋白、尿素、肌酐、堿性磷酸酶及D-二聚體的升高，血紅蛋白降低，大便隱血陽(yáng)性等表現(xiàn)。但這些指標(biāo)均缺乏特異性，沒(méi)有足夠的鑒別能力。D-二聚體是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，是深靜脈血栓形成、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層和其他血管疾病的高效診斷工具[11]。D-二聚體對(duì)急性腸系膜缺血的診斷具有95%的敏感性，特異性較低，故使其成為一個(gè)很好的排除指標(biāo)，歐洲血管外科學(xué)會(huì)(ESVS)臨床實(shí)踐指南建議對(duì)于急性腹痛患者，測(cè)量D-二聚體以排除急性血栓栓塞性腸系膜缺血[3]。目前，沒(méi)有相關(guān)的血液或尿液指標(biāo)可以為缺血性腸病提供一個(gè)明確的診斷[12]。近年來(lái)，很多研究表明腸脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)對(duì)缺血性腸病具有較高的診斷準(zhǔn)確性[13]，但都是小樣本的研究，缺乏高級(jí)的證據(jù)，還需多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究支持。

缺血性腸病的臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)缺乏特異性，故其診斷主要依賴于影像學(xué)及腸鏡檢查，腹部X 線平片及腹部超聲具有經(jīng)濟(jì)且易行的特點(diǎn)，但其陽(yáng)性率及特異性低，診斷價(jià)值欠佳。腹部CT 具有較好的敏感性及特異性，據(jù)國(guó)外的一篇Meta 分析，報(bào)道了MSCT 診斷急性腸系膜缺血性疾病的敏感性為94%，特異性為97%[2]，具有較高的診斷價(jià)值。本研究中缺血性腸病的CT表現(xiàn)主要為系膜血管管腔狹窄或變細(xì)的直接征象，腸壁增厚腫脹、腸腔擴(kuò)張及腸壁積氣、腸系膜水腫滲出、系膜根部腫脹、周圍血管影增多、腹腔積液、分層樣強(qiáng)化、明顯強(qiáng)化或強(qiáng)化減弱等間接征象。高浩然等人[14]的回顧性分析研究結(jié)果表明死亡組在腸壁與門(mén)靜脈積氣、腹腔積液以及游離氣體的檢出率方面高于生存組，P＜0.05。提示CT 可有望成為缺血性腸病患者結(jié)局的預(yù)示指標(biāo)。缺血性腸病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)，但因DSA 具有有創(chuàng)性，目前主要被用來(lái)進(jìn)行治療干預(yù)，而不僅僅是簡(jiǎn)單的診斷。臨床中，CT 血管成像(CTA)已逐漸代替DSA 成為缺血性腸病診斷的標(biāo)準(zhǔn)。CTA 可以進(jìn)行病因診斷，表現(xiàn)為腸系膜血管硬化、鈣化、狹窄或閉塞、充盈缺損等較為直接的征象，對(duì)于閉塞性腸系膜缺血診斷的敏感性高達(dá)到96%，特異性可達(dá)94%。而對(duì)于非閉塞性腸系膜缺血診斷價(jià)值較低[15]。本研究比較了腹部超聲、腹部CT 及CT 血管成像三種影像學(xué)檢查對(duì)缺血性腸病的陽(yáng)性檢出率情況，結(jié)果示三種影像學(xué)檢查在陽(yáng)性檢出率上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P(0.002)＜0.05，見(jiàn)表4。提示CTA 對(duì)缺血性腸病的診斷價(jià)值更大。

缺血性腸病中以缺血性結(jié)腸炎最為常見(jiàn)，病變部位大多位于小動(dòng)脈，故血管造影檢測(cè)價(jià)值有限，CT 增強(qiáng)掃描和CT 可觀察腸系膜動(dòng)脈主干及其二級(jí)分支的解剖情況，但對(duì)觀察三級(jí)以下分支不可靠[1]。腸鏡檢查可明視病變部位、形態(tài)、評(píng)估缺血的嚴(yán)重程度以及行組織病理學(xué)檢查。故常常為缺血性結(jié)腸炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?？蓪⑷毖越Y(jié)腸炎簡(jiǎn)單分為壞疽性結(jié)腸炎(占15-20%)和非壞疽性結(jié)腸炎(占80%-85%)[16]。非壞疽性結(jié)腸炎可根據(jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)進(jìn)一步細(xì)分為一過(guò)型和狹窄型(慢性型)，本研究中，行腸鏡檢查者共41 例，一過(guò)型25 例，主要表現(xiàn)為充血水腫、糜爛、潰瘍及白苔、血管紋理不清、出血滲血或瘀斑瘀點(diǎn)等；狹窄型3 例，表現(xiàn)為在一過(guò)型的基礎(chǔ)上，腸腔皺襞增厚導(dǎo)致管腔狹窄；壞疽型無(wú)。本研究中腸鏡檢查的陽(yáng)性率較低(68.2%)，與缺血未累及結(jié)腸或一過(guò)性缺血有關(guān)，故需早期行腸鏡檢查，以免漏診誤診。本研究顯示缺血性腸病的病變部位主要位于左半結(jié)腸，累及乙狀結(jié)腸17 例(41.5%)，降結(jié)腸8 例(19.5%)，與其他研究[17]一致。一般認(rèn)為脾曲和直腸乙狀結(jié)腸交界處的分水嶺區(qū)為其好發(fā)部位，因?yàn)樵搮^(qū)域的血流稀薄，當(dāng)血液供應(yīng)減少時(shí)，更早出現(xiàn)缺血征象。缺血性腸病的組織病理學(xué)根據(jù)缺血的持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度等的不同而具有不同的表現(xiàn)，粘膜和粘膜下壞死、出血伴水腫、纖維蛋白血栓、含鐵血黃素沉積等征象常常提示本病，但僅憑組織病理學(xué)很難明確診斷，需要和臨床、影像學(xué)等相互結(jié)合。本組患者中行組織病理學(xué)檢查者較少，故不具有代表性。

4 結(jié)論

我們的研究表明缺血性腸病診斷困難，早期臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查不具有特異性，而影像學(xué)及腸鏡檢查陽(yáng)性率較高，具有很好的診斷價(jià)值，故需要臨床醫(yī)生對(duì)該病有足夠的認(rèn)識(shí)，根據(jù)患者的病史及癥狀體征等缺血性腸病有高度的懷疑，從而更早的進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，明確診斷，早期治療。